探究自尊不穩(wěn)定性對產(chǎn)后抑郁預(yù)測性

王瑞青 胡繼爽 李凌

產(chǎn)后抑郁癥(postparturm depression，PPD)通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)[1]，以抑郁表現(xiàn)為主，其發(fā)生與很多因素有關(guān)，但心理因素如自尊不穩(wěn)定性可能在PPD發(fā)病中發(fā)揮更加突出的作用[2]。自尊不穩(wěn)定性為自尊隨著時間的變化而對日常壓力和情緒變化的反應(yīng)[3]。不穩(wěn)定的自尊是個體自我價值感脆弱的折射反應(yīng)[3]。正在抑郁的個體和過去曾經(jīng)患過抑郁的個體其自尊不穩(wěn)定性明顯高于從未抑郁的健康人群[4]。Okada[5]的一項Meta分析表明衡量自尊不穩(wěn)定的數(shù)據(jù)需參與者進行一周一次或兩次的改良版羅森伯格自尊量表測量，且至少持續(xù)5～7周，并將每個人自尊得分的標(biāo)準(zhǔn)差作為自尊不穩(wěn)定的指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)偏差越大，代表該參與者自尊越不穩(wěn)定。多年來許多研究采用了這種方法。這些研究提供了初步的技術(shù)理論支持，并告知后人自尊水平的變化有助于抑郁癥的發(fā)病診斷。本實驗將采用個體不同時期測得的自尊得分所算得的標(biāo)準(zhǔn)差作為自尊不穩(wěn)定的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將實驗結(jié)果報告如下。

對象與方法

1.研究對象：按照門診號末尾為偶數(shù)來隨機抽選2015年12月—2016年12月在唐山幾所醫(yī)院婦產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的72例孕婦為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)文化水平≥小學(xué)；(3)既往無抑郁、精神分裂癥等病史，且家族史為陰性者；⑷正處于產(chǎn)前最后兩個月，即孕32周的孕婦；⑸自愿參加這項研究。

由于無法確定孕婦的抑郁癥狀是在孕產(chǎn)期期間產(chǎn)生的，所以對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦向其說明本實驗原理、方法等，再征得對方及其家人同意后，使用既往抑郁癥診斷量表(IDDL)(中文版) 進行測量，通過得分判斷孕婦過去是否有過抑郁情況。得分≥30分的孕婦表明他們過去有過抑郁癥病史。因此，排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦的既往抑郁癥診斷量表IDDL≥30分。

2.資料收集方法：本實驗主要采用前瞻性研究方法。對最終符合條件的孕婦在產(chǎn)前每周測量一次羅森伯格自尊量表和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表直至分娩，并在分娩后12周內(nèi)進行每周一次的產(chǎn)后抑郁量表測評。羅森伯格自尊量表的每次測量得分的平均值代表孕婦的自尊水平，標(biāo)準(zhǔn)差代表孕婦的自尊不穩(wěn)定性值。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表分別計劃在產(chǎn)前和產(chǎn)后各連續(xù)測量數(shù)次，分別取平均值代表孕婦的產(chǎn)前抑郁水平和產(chǎn)后抑郁水平。向參加本實驗的孕婦說明由于本研究為保證數(shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性，要求孕婦在產(chǎn)前及產(chǎn)后均分別至少需要連續(xù)測量五次。若連續(xù)測量次數(shù)<5次，則其測量數(shù)據(jù)將被刪除不進入最后的評估分析。

3.研究工具：本試驗主要采用既往抑郁癥診斷量表(Inventory to Diagnose Depression Lifetime version，IDDL)(中文版)來判斷被測評者是否有抑郁病史[6]，主要用來評估以前的抑郁癥狀水平和持續(xù)時間。陽羽文[7]等人測評了大學(xué)生和在院精神病患者，最終的結(jié)果顯示IDDL中文版的信度和效度均符合測量標(biāo)準(zhǔn)。IDDL共擁有22項測評項目，用以評估以前的抑郁水平和癥狀持續(xù)時間，每個項目的癥狀嚴(yán)重程度從0～4分，其中0分：無該癥狀出現(xiàn)；1 分：亞臨床癥狀；2～4 分：出現(xiàn)臨床癥狀?？偡址秶鷱?～88分，IDDL<30分為既往無抑郁病史[7]。對于孕婦自尊水平的測評主要使用羅森伯格自尊量表(Self-esteem Scale，SES)(中文版)，該量表共有10項選題，每個題有4個不同等級，總分0～20 分，最終得分越高代表孕婦自尊感越強[8]，自尊水平得分的標(biāo)準(zhǔn)差越大，代表自尊越不穩(wěn)定[5]。在測量孕婦孕期及產(chǎn)后抑郁癥狀方面使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[9]。該量表總共有10個選題，總共30分，當(dāng)EPDS得分≥ 13分時即可將孕婦診斷為產(chǎn)前或產(chǎn)后抑郁癥[10]。所有調(diào)查問卷均由孕婦親自做答，且均要求為孕婦第一反應(yīng)所得答案。當(dāng)孕婦不識字或文化水平低導(dǎo)致患者無法理解選項意義時，則由經(jīng)過培訓(xùn)的測評者向其口述問題或向其進行客觀解釋，所有問卷不記名。使用雙盲法對最終測量數(shù)據(jù)進行整理。

結(jié)果

經(jīng)最后篩查共77例孕婦符合納入條件，并同意接受測試。有5名孕婦因測量數(shù)據(jù)<5次而被排除在外，最終有72例孕婦完成調(diào)查研究。孕婦的年齡為18～37周歲，平均(26.2±3.9)周歲。經(jīng)產(chǎn)婦23人，占31.9%，初產(chǎn)婦有49人，占68.1%；99%都是已婚或同居。初中文化3人(4.0%)，高中文化12人(16.7%)，大學(xué)生及其以上文化57人(79.2%)，研究對象中大多數(shù)受過高等教育；超過一半(56.1%)的產(chǎn)婦，平均家庭月收入約4000～5000元/月。

分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)持續(xù)數(shù)周的抑郁量表的測量，參與本實驗研究的孕婦的產(chǎn)前抑郁得分為0～19分，平均(4.5±4.5)分，自尊得分為22～34分，平均(28.0±3.2)分，自尊不穩(wěn)定性得分為0～3.6分，平均(2.3±1.0)分，在產(chǎn)后12周的隨訪中產(chǎn)后抑郁得分為0～17分，平均(10.4±3.6)分。表1可見產(chǎn)前抑郁水平、自尊不穩(wěn)定性和自尊水平均與產(chǎn)后抑郁水平有顯著相關(guān)性。

表1 產(chǎn)前抑郁水平、自尊不穩(wěn)定性和自尊水平均與產(chǎn)后抑郁水平的相關(guān)性分析(n=72)

注：相關(guān)性分析，*P<0.05,**P<0.001

回歸分析結(jié)果顯示：自尊水平與產(chǎn)后抑郁水平無顯著相關(guān)性(Beta=-0.066，P=0.092)；自尊不穩(wěn)定性與產(chǎn)后抑郁水平有顯著相關(guān)性(Beta=-0.616，P<0.0001)。自尊水平和自尊不穩(wěn)定性之間未發(fā)現(xiàn)交互作用(P=0.18)。

討論

分娩通常被認(rèn)為是一個積極的事件，但是這個事件過渡到母親可能就是與情緒困擾有關(guān)的事情了。約10%～19%的育齡婦女在分娩后的前3個月會經(jīng)歷PPD，臨床上，PPD通常發(fā)生在分娩后4～8周，可以持續(xù)長達(dá)12個月，并一直對母親和孩子產(chǎn)生不利影響[11]，所以對PPD的關(guān)注是非常必要的。以往的研究大多是單獨調(diào)查自尊水平，很少有研究調(diào)查自尊不穩(wěn)定性對PPD的影響。本實驗采用前瞻性研究，以每周一次的頻率測量孕婦在孕晚期(產(chǎn)前32周)之后幾個月的自尊水平，且至少持續(xù)5～7周，并將每個人自尊得分的標(biāo)準(zhǔn)差作為自尊不穩(wěn)定性水平。可以降低因為某次個體事件或者環(huán)境等因素所帶來的干擾風(fēng)險，而自尊不穩(wěn)定性對日常壓力和情緒變化的反應(yīng)比自尊水平敏感[3]，比僅研究自尊水平能夠更好的預(yù)測分娩后12周的抑郁癥狀。

越來越多的共識表明，雖然某些激素，如雌激素、孕激素等是產(chǎn)婦在分娩后第一周情緒低落的重要因素，而心理因素，如自尊，照顧孩子的壓力、產(chǎn)前焦慮和生活壓力等在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病中起著更為重要的作用[12]。在心理社會因素的研究背景下，抑郁癥的素質(zhì)—應(yīng)激模型被廣泛認(rèn)可，素質(zhì)—應(yīng)激模型認(rèn)為心理行為通過遺傳脆弱性與突發(fā)環(huán)境事件兩者相互作用來影響產(chǎn)婦的心理。自尊是一種異質(zhì)結(jié)構(gòu)，如脆弱性，防御性或適應(yīng)不良和固定或自我適應(yīng)性。根據(jù)這一理論解釋，脆弱的自尊很容易受到日常事件的影響，造成無意識的自我懷疑[13]，從這個角度我們可以得到自尊的每天波動可能是抑郁癥的脆弱性的一個更重要的指標(biāo)。產(chǎn)婦由于生理上內(nèi)分泌激素的失調(diào)和社會、家庭環(huán)境的變化，如不良生活事件的發(fā)生，社會及家庭支持的缺乏、家庭內(nèi)部成員關(guān)系不融洽、經(jīng)濟缺乏，還有睡眠減少、體重增加、性欲降低、工作變動等原因都會對產(chǎn)婦的自我價值感造成不利影響，使產(chǎn)婦自我評價過低、自信心降低、產(chǎn)生無價值感，而這些都會導(dǎo)致自尊水平的波動或可從自尊波動的變化體現(xiàn)出來，其中我們可以推斷出自尊脆弱性越大，對周圍環(huán)境及自身變化越敏感，自尊波動越明顯，同時焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生的可能性越大。

在該實驗中首先我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前抑郁癥狀可以是PPD的預(yù)測指標(biāo)之一，提示孕婦家庭和醫(yī)院應(yīng)多關(guān)心孕婦懷孕期間心理健康問題，多給予孕婦關(guān)心與關(guān)懷，防止PPD的發(fā)生。在排除以往殘留抑郁癥狀影響后(即本實驗選擇的是從未抑郁的產(chǎn)婦)，自尊不穩(wěn)定性比自尊水平和產(chǎn)前抑郁水平可以更好地預(yù)測PPD，所以我們應(yīng)該更加關(guān)注于孕婦的自我表達(dá)、自我實現(xiàn)，避免孕婦個人價值感的降低與缺失。自尊不穩(wěn)定性是自尊水平隨著時間波動而產(chǎn)生的，從自尊不穩(wěn)定性對PPD的影響我們可以推斷出PPD其實是在伴隨著自尊而隨著時間波動，不是單純受自尊程度影響，也不是因為某一件事情或者一個短暫的時間刺激而導(dǎo)致的疾病，是一種隨著時間逐漸積累出來的一種疾病。

本實驗研究設(shè)計具有很多缺陷。首先，在實驗測量中我們發(fā)現(xiàn)很多孕婦會在某些階段出現(xiàn)自尊分值變化幅度很大的情況，但是由于實驗條件的影響，我們無法做到記錄孕婦每天的自尊狀態(tài)，也就無法測評日常生活事件對自尊不穩(wěn)定性的影響，同樣這也使本實驗的可信度有所降低。第二，在這項研究調(diào)查中受樣本量限制，一些可能的潛在影響因素，例如社會、家庭支持和環(huán)境以及具體的日常事件的影響等并未進行考慮。

綜上，通過這項調(diào)查研究希望社會與家庭更加關(guān)注PPD。關(guān)注孕婦產(chǎn)前的自尊變化，及時調(diào)節(jié)孕婦的低自尊狀態(tài)，以預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)、治療PPD。這樣不僅對產(chǎn)婦是一個很大的幫助，還有利于嬰幼兒的成長發(fā)育、家庭幸福指數(shù)的上升，構(gòu)建和諧社會。

1 李珍悅.產(chǎn)后抑郁相關(guān)因素的分析及中西醫(yī)護理干預(yù)效果研究.中國醫(yī)藥指南,2017,15:268-269.

2 張穎,杜玉開.婦女產(chǎn)后抑郁心理的社會危險性因素研究.中國婦幼保健,2016,31：4392-4394.

3 吳明證,梁寧建,孫曉玲,等.自尊水平與自尊穩(wěn)定性的關(guān)系:完美主義的中介作用.應(yīng)用心理學(xué),2008,14:324-329.

4 高峰強,薛雯雯,韓磊,等.羞怯對攻擊的影響：自尊穩(wěn)定性和偏執(zhí)的多重中介作用.中國臨床心理學(xué)雜志,2016,24:721-723,729.

5 Okada,R.A meta-analytic review of the relation between self-esteem level and self-esteem instability.Personal Individ Differ,2010,48:243-246.

6 Erik F,Marie-Anne V,Liesbet G,et al.A prospective study testing a diathesis-stress account.J Behav Ther Exp Psychiatry,2015,50:15-22.

7 陽羽文,蟻金瑤,馬任,姚樹橋.既往抑郁癥診斷量表中文版的信度及效度.中國臨床心理學(xué)雜志,2016,24:267-270.

8 張玉,董毅,朱道民.精神分裂癥患者述情障礙與自尊水平相關(guān)性.中國健康心理學(xué)雜志,2015:488-491.

9 Luoma I,Korhonen M,Salmenlin RK,et al.Long-term trajectories of maternal depressive symptoms and their antenatal predictors.J Affect Disord,2015,170:30-38.

10 馬秀華,宋風(fēng)麗,康淑玲,等.愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表在產(chǎn)后抑郁癥篩查中的應(yīng)用.中國醫(yī)刊,2017,03:52-57.

11 郭丹,杜彩素.產(chǎn)后抑郁的影響因素及其心理療法.現(xiàn)代臨床護理,2015,01:64-68.

12 劉慎梅,胡艷芳.產(chǎn)后抑郁現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查分析.中國臨床護理,2015,04:281-283.

13 趙建芳,張守臣,孟慶新,等.大學(xué)生完美主義與尷尬的關(guān)系：自尊的中介作用.中國臨床心理學(xué)雜志,2016,04:710-713,647.