保溫措施聯(lián)合右美托咪定對(duì)圍術(shù)期患者寒戰(zhàn)的影響

謝娟華，劉枧輝，趙姣姣，周艷紅，林麗

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳518110

寒戰(zhàn)主要指骨骼肌肉出現(xiàn)的收縮增加行為，是機(jī)體體溫過低所發(fā)生的一類保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，癥狀可表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、戰(zhàn)栗、躁動(dòng)不安等[1]。寒戰(zhàn)是圍術(shù)期十分常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～50%。其發(fā)生涉及到麻醉、手術(shù)時(shí)間、室溫、補(bǔ)液問題等諸多因素，圍術(shù)期寒顫的出現(xiàn)增加機(jī)體耗氧量，從而易增加心動(dòng)過緩、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等發(fā)生率，勢必影響到患者術(shù)后的快速恢復(fù)[2]。提早采用保溫措施可在一定程度上減少圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率，而右美托咪定近年來在臨床麻醉中大量應(yīng)用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護(hù)等作用時(shí)，還發(fā)現(xiàn)其有預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)的作用[3-5]。本研究旨在探討保溫措施聯(lián)合右美托咪定對(duì)圍術(shù)期寒戰(zhàn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院接受腹部外科手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2；③術(shù)前體溫正常，為36.3℃～37.2℃；④年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心律失常者；②甲狀腺功能減退者；③近期服用過抗精神病類藥物、β受體阻滯劑等者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)50 50男29(58.00)27(54.00)女21(42.00)23(46.00)0.162 0.687年齡(歲)42.39±7.61 41.84±9.05 0.329 0.743 BMI(kg/m2)22.94±3.05 22.83±3.11 0.179 0.859Ⅰ級(jí)18(36.00)21(42.00)Ⅱ級(jí)32(64.00)29(58.00)0.378 0.539性別 ASA分級(jí)

1.2 方法 兩組患者入室后均常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、體溫，建立靜脈通道，均采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)方式：咪達(dá)唑侖0.04～0.07 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.07～0.15 mg/kg；麻醉維持方式：七氟烷吸入0.5～1.0 MAC，以及瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min)持續(xù)性輸注。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定靜脈泵注，首先使用負(fù)荷劑量1μg/kg，再使用0.5μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)性泵注，直到手術(shù)完畢。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合保溫措施治療：(1)使用恒溫器對(duì)需要輸液的液體進(jìn)行預(yù)加溫，保證輸液前液體溫度到38℃左右；(2)術(shù)中采用保溫床墊，溫度維持在40℃左右，幫助患者體表溫度提高，非手術(shù)部位可采用棉被進(jìn)行包裹；(3)手術(shù)室內(nèi)溫度維持在22℃～24℃；(4)手術(shù)完畢后繼續(xù)使用保溫墊和棉被為患者進(jìn)行保溫處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間；(2)耳溫：記錄兩組患者麻醉前、麻醉后30 min、麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的耳溫情況；(3)寒戰(zhàn)發(fā)生率：于術(shù)畢2 h內(nèi)，采用Wrench分級(jí)[6]評(píng)價(jià)兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況，其中0級(jí)表示無寒戰(zhàn)，1級(jí)表示出現(xiàn)外周血管收縮或者汗毛豎立的情況、但無肌顫現(xiàn)象，2級(jí)表示僅有一處肌群發(fā)生肌肉收縮情況，3級(jí)表示有1處肌群以上的肌肉出現(xiàn)收縮情況，4級(jí)表示出現(xiàn)全身性寒顫表現(xiàn)，寒顫總發(fā)生率=(1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù)+3級(jí)例數(shù)+4級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%；(4)不良反應(yīng)：記錄兩組患者圍術(shù)期心動(dòng)過緩、低血壓、躁動(dòng)、蘇醒延遲的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期的一般情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者的拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者麻醉前后的耳溫情況比較 兩組患者麻醉前、麻醉后30 min的耳溫比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的耳溫明顯低于麻醉前，但觀察組患者麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的耳溫明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期的一般情況比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期的一般情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間(min)291.05±36.17 294.61±30.85 0.530 0.598術(shù)中失血量(mL)233.61±27.90 239.83±25.61 1.161 0.248術(shù)中輸液量(mL)1523.71±358.92 1536.09±276.81 0.193 0.847拔管時(shí)間(min)12.93±2.41 18.55±2.72 10.935 0.001下床活動(dòng)時(shí)間(h)29.73±3.41 33.06±3.28 4.977 0.001

表3 兩組患者麻醉前后的耳溫情況比較(±s，℃)

表3 兩組患者麻醉前后的耳溫情況比較(±s，℃)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50麻醉前36.76±0.33 36.73±0.38 0.421 0.674麻醉后30 min 36.74±0.39 36.70±0.36 0.533 0.595麻醉后1 h 36.18±0.34 35.67±0.39 6.970 0.001手術(shù)結(jié)束時(shí)36.09±0.28 35.48±0.33 9.967 0.001

2.3 兩組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 觀察組哮的寒戰(zhàn)發(fā)生率為8.00%，明顯低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762，P=0.029＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的總不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較(例)

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨著臨床上對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的不斷重視與規(guī)范，各級(jí)醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室也不斷拓展強(qiáng)大，麻醉醫(yī)師也越來越重視蘇醒期寒戰(zhàn)的問題。在外科手術(shù)中，若手術(shù)時(shí)間超過3 h以上患者則容易發(fā)生低體溫，增加寒戰(zhàn)發(fā)生率[7]。臨床研究認(rèn)為，圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生多因素影響，集中表現(xiàn)兩個(gè)方面，第一，由于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中特殊因素(牽拉等)、環(huán)境溫度低、外來冷液體的沖洗灌注致機(jī)體熱量丟失、保暖措施欠佳等；第二，由于麻醉藥物抑制體溫中樞的調(diào)節(jié)功能和正常脊髓反射下行傳導(dǎo)，增加患者蘇醒期低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生率[8-9]。若不能積極控制蘇醒期寒戰(zhàn)的問題，則極易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、蘇醒延遲、患者感覺不適等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，影響預(yù)后。

右美托咪定在臨床上不僅具有較好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮等效果，還有滿意的抗寒戰(zhàn)效果。主要機(jī)制是由于其作用于電離子通道k+，對(duì)大腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生抑制作用，從而降低寒戰(zhàn)閾值[10]。但也有研究顯示，右美托咪定雖可降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率，但對(duì)于圍術(shù)期的低體溫現(xiàn)象無明顯作用，未能從根本上解決寒戰(zhàn)問題[11]。除藥物干預(yù)治療，積極的給予圍術(shù)期保溫措施也具有重要作用，有報(bào)道指出，在超過30 min的手術(shù)中即有必要開展預(yù)防性的體溫保護(hù)措施，尤其是對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、高風(fēng)險(xiǎn)的患者，更應(yīng)該給予規(guī)范化、多方面的聯(lián)合性保溫方案[12-13]。另也有實(shí)驗(yàn)指出，采用綜合性的保溫方案不僅可改善患者低體溫狀態(tài)、減少寒戰(zhàn)發(fā)生率，且有助于縮短氣管拔出時(shí)間及患者清醒時(shí)間，降低麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后[14]。

本研究將保溫措施、右美托咪定用于接受腹部外科手術(shù)患者的圍術(shù)期，結(jié)果顯示，兩組患者在麻醉后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)耳溫較麻醉前均出現(xiàn)了降低，但聯(lián)合保溫措施的患者結(jié)果仍高于使用右美托咪定的患者，且術(shù)畢2 h內(nèi)寒戰(zhàn)的發(fā)生率僅有8.00%，心動(dòng)過緩、低血壓、躁動(dòng)、蘇醒延遲的總發(fā)生率也僅有6.00%，均明顯更低，顯示出聯(lián)合保溫措施更有助于預(yù)防低體溫、減少寒戰(zhàn)及其余并發(fā)癥的發(fā)生率。主要園藝師由于，本研究中所使用的保溫措施中，通過對(duì)液體預(yù)加溫，令液體溫度和人體溫度相近，可在輸注過程中為患者提供最大程度的熱量，避免冷刺激液體輸注過多所致的體溫丟失現(xiàn)象。王霞等[15]研究還指出，通過對(duì)輸注液體進(jìn)行預(yù)加熱可減少冷刺激液體輸注所致的血管收縮，降低寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率。再加上術(shù)中使用保溫床墊、保溫棉、維持室內(nèi)溫度及術(shù)后保溫等方法，從各個(gè)方面為患者提供保溫措施，避免體表熱量丟失，進(jìn)一步減少了低體溫、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象的發(fā)生。此外，本研究通過還顯示，在拔管時(shí)間和下床時(shí)間上，聯(lián)合保溫措施的患者均明顯更短，也顯示出在積極預(yù)防低體溫、減少寒戰(zhàn)發(fā)生率后，也有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，療效明顯。

綜上所訴，保溫措施聯(lián)合右美托咪定效果顯著，可明顯避免接受腹部外科手術(shù)患者術(shù)中低體溫、減少圍術(shù)期寒戰(zhàn)及不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。