肩袖縫線過線器在縫合半月板水平撕裂損傷中的應(yīng)用

劉子桃，劉啟宇，江 濤，蘇海濤

半月板水平撕裂是一種特殊的半月板損傷，因損傷后半月板承載剪切力的能力下降，愈合率較低，容易出現(xiàn)不適癥狀，目前對(duì)其治療方法仍有爭(zhēng)議，筆者使用肩袖過線器進(jìn)行全內(nèi)垂直縫合，臨床效果良好。

臨床資料

1一般資料

2012年6月—2015年6月在廣東省中醫(yī)院接受治療的206例半月板損傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI檢查提示半月板水平撕裂；(2)患者有疼痛癥狀；(3)查體關(guān)節(jié)間隙壓痛或麥?zhǔn)险麝?yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并關(guān)節(jié)面軟骨Ⅲ度以上損傷；(2)合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折；(3)多發(fā)傷患者或不能配合手術(shù)患者。按以上納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的半月板水平撕裂傷患者17例納入研究，所有病例均合并前交叉韌帶損傷，其中男性12例，女性5例；年齡18～45歲，平均26.7歲；其中外側(cè)體部損傷8例，外側(cè)后角3例，內(nèi)側(cè)體部損傷4例，內(nèi)側(cè)后角2例。術(shù)前VAS評(píng)分為(4.6±1.2)分，Lysholm評(píng)分為(63.9±8.7)分。

2治療方法

2.1關(guān)節(jié)鏡探查 平臥位腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)和前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔的滑膜、軟骨、前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板情況。所有患者均處理半月板后再行自體前交叉韌帶重建。

2.2半月板縫合 肩袖縫線過線器使用ELITE PASS(美國(guó)Smith&Nephew Inc.公司)，結(jié)構(gòu)及原理具體見圖1。首先修整磨損的半月板邊緣，刨刀將水平撕裂部位新鮮化。使用2

號(hào)愛惜邦不可吸收縫線，安裝上過線器后將過線器伸入關(guān)節(jié)腔，咬合半月板水平撕裂部位，然后推動(dòng)縫針，把縫線由半月板下表面垂直半月板穿出上表面。此時(shí)可以使用探釘將縫線鉤住后再退出過線器，或自外向內(nèi)插入1枚針頭將線鉤住后再退出過線器。將縫線拉至合適部位即進(jìn)行打結(jié)固定。手術(shù)過程見圖2。所有病例均先縫合半月板，再重建前交叉韌帶，均使用自體肌腱，股骨端使用Endobutton(美國(guó)Smith&Nephew Inc.公司)固定，脛骨端利用可吸收擠壓螺釘固定。

圖1 施樂輝公司生產(chǎn)的過線器

圖2 縫合過程示意圖。a.半月板水平撕裂MRI表現(xiàn)； b.關(guān)節(jié)鏡下觀察到的半月板水平撕裂傷；c.過線器夾住半月板水平撕裂部位；d.過線器導(dǎo)針將縫線垂直穿過半月板；e.退出導(dǎo)針后可見縫線位于半月板表面；f.經(jīng)皮穿刺入針頭將縫線勾住后再退出過線器以免縫線被帶出;g.退出過線器，即可進(jìn)行打結(jié);h.縫合后的情況

3術(shù)后處理

術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具伸膝保護(hù)，術(shù)后第2天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，1周內(nèi)屈膝至90°，此后維護(hù)此角度直到術(shù)后4周。期間行股四頭肌練習(xí)及踝泵練習(xí)，并行直腿抬高及側(cè)方抬腿預(yù)防肌肉萎縮。之后根據(jù)康復(fù)程序行膝關(guān)節(jié)功能鍛練。

4療效評(píng)價(jià)方法

由同一名醫(yī)生完成所有手術(shù)，術(shù)后由同一醫(yī)生分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪。術(shù)前術(shù)后采用VAS評(píng)分、臨床查體及Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效及關(guān)節(jié)功能。Lysholm評(píng)分包括是否有跛行、可否負(fù)重、有無絞鎖、是否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、有無關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)是否腫脹及上樓和下蹲情況；95～100分為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為中，<65分為差。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1例內(nèi)側(cè)體部以及1例內(nèi)側(cè)后角水平撕裂傷患者由于關(guān)節(jié)間隙太小，行內(nèi)側(cè)松解后成功縫合，但縫合時(shí)過線器對(duì)股骨軟骨造成輕微損傷(大小約10mm×2mm×3mm)，1例內(nèi)側(cè)后角損傷患者即使行內(nèi)側(cè)松解后仍因間隙太小無法縫合后改為其他縫合方法，其余患者均成功縫合，縫合成功率94.1%。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪。所有病例均得到隨訪，末次隨訪時(shí)13例主觀癥狀及臨床查體正常，3例有活動(dòng)后輕度脹痛但查體無異常，1例活動(dòng)后中度疼痛伴關(guān)節(jié)間隙壓痛?；颊遃AS評(píng)分由術(shù)前(4.6±1.2)分下降至術(shù)后(1.2±0.4)分，Lysholn評(píng)分術(shù)前為(63.9±8.7)分，末次隨訪提高到(93.4±5.0)分(t=15.12，P<0.01)，療效滿意。見表1。

表1 術(shù)前、末次隨訪Lysholm評(píng)分(n=17，例)

討 論

半月板水平撕裂又叫半月板層裂，其撕裂范圍常從紅區(qū)延伸至白區(qū)。目前文獻(xiàn)認(rèn)為其發(fā)病有3種類型，第1種為繼發(fā)于中老年人的退變性關(guān)節(jié)炎，愈合能力差[1]；第2種為創(chuàng)傷性，好發(fā)于年輕人，創(chuàng)傷使平行于半月板的環(huán)狀膠原纖維束劈裂，有愈合能力[2]；第3種發(fā)生于先天性盤狀半月板患者中，因半月板較厚，損傷時(shí)往往是水平撕裂，表現(xiàn)為先天性盤狀半月板合并水平撕裂[3]。

目前對(duì)半月板水平撕裂的治療方法仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為半月板水平撕裂后承載剪切力的能力下降，愈合率較低，主張行半月板次全切除或全部切除以減輕癥狀。但是，鑒于半月板切除后容易出現(xiàn)軟骨退變等并發(fā)癥，故目前越來越主張保留半月板，努力進(jìn)行半月板修復(fù)[4]。而Kim和Park[5]則切除半月板水平撕裂后的不穩(wěn)定片層，再將剩余穩(wěn)定半月板片層修整成形，是目前半月板水平撕裂切除術(shù)治療的常用手術(shù)方法。近期有綜述報(bào)道半月板水平撕裂修補(bǔ)術(shù)后臨床效果良好[6]。陳仲等[7]報(bào)道使用Fast-fix進(jìn)行半月板水平撕裂縫合，并進(jìn)行了二次鏡檢，得到了良好的效果。

理想的半月板縫合方法應(yīng)該是全內(nèi)垂直縫合。但是，全內(nèi)縫合方法需要使用專門的縫合器械，費(fèi)用昂貴，且由于角度限制，往往不能進(jìn)行真正的垂直縫合。筆者使用肩袖縫合手術(shù)中使用的縫線過線器進(jìn)行半月板水平撕裂的全內(nèi)垂直縫合，有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)相對(duì)于自內(nèi)向外或自外向內(nèi)縫合方式，只需要一步即可完成穿線過程，與使用專門半月板全內(nèi)縫合一樣，但無需使用相關(guān)耗材，操作方便，價(jià)格低廉；(2)創(chuàng)傷小，可以全內(nèi)縫合，無需作輔助切口；(3)縫合牢固，因?yàn)榭梢詫?shí)現(xiàn)真正的垂直縫合，愈合率高，本組病例臨床結(jié)果均優(yōu)良。

由于縫線過線器的體積較大，需要較寬的關(guān)節(jié)間隙方可進(jìn)行操作，在進(jìn)行外側(cè)半月板縫合時(shí)，可以使用“4”字體位，必要時(shí)把患側(cè)跟部墊高，并調(diào)節(jié)屈膝角度，可以增加半月板的暴露，利于操作。對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板，由于間隙較小，可以行內(nèi)側(cè)副韌帶側(cè)束部分切斷松解來進(jìn)行暴露，臨床證明其不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。如果間隙不夠?qū)?，建議改用其他縫合方式以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。當(dāng)過線針穿過半月板后，穿出的線較短，此時(shí)如果退出過線器，則有同時(shí)把縫線帶出的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)可以從同一入路使用線鉤將縫線拉出后再退出過線器。如果遇到髁間棘過高阻擋的情況，可以經(jīng)皮于縫合的位置插入1根注射針頭，將縫線鉤住后再退出過線器(圖2中f即為此種方法)。打結(jié)時(shí)應(yīng)該盡量打在半月板下表面，以免活動(dòng)時(shí)摩擦造成縫線斷裂，此時(shí)可使用推結(jié)器，并使用滑結(jié)技術(shù)將線結(jié)滑至半月板下表面后再拉線固定。為增加半月板愈合概率，應(yīng)將白區(qū)的撕裂部分進(jìn)行成形，同時(shí)使用刨刀將水平撕裂傷的上下表面打磨，進(jìn)行新鮮化，促進(jìn)半月板愈合。另外，還可以行骨髓刺激、血凝塊植入等。

綜上所述，雖然過線器結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致體積較大，影響了其使用的范圍，但對(duì)于大部分的體部損傷均可成功縫合，且具有操作方便、價(jià)格便宜、損傷小、愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，能進(jìn)行真正的垂直縫合，不失為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)半月板水平撕裂的一種有效方法。

[1] Englund M.Meniscal tear-a feature of osteoarthritis[J].Acta Orthop Scand Suppl，2004，75(312)：1-45.

[2] Kim JR,Kim BG,Kim JW,et al.Traumatic and non-traumatic isolated horizontal meniscal tears of the knee in patients less than 40 years of age[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(5):589-593.

[3] Kim YG，Ihn JC，Park SK，et al.An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(1):20-26.

[4] Sung JH,Ha JK,Lee DW，et al.Meniscal extrusion and spontaneous osteonecrosis with root tear of medial meniscus: comparison with horizontal tear[J].Arthroscopy，2013，29(4)：726-732.

[5] Kim SJ，Park IS.Arthroscopic resection for the unstable inferior leaf of anterior horn in the horizontal tear of a lateral meniscus[J].Arthroscopy，2004，20(S2)：146-148.

[6] Kurzweil PR，Lynch NM，Coleman S，et al.Repair of horizontal meniscus tears：a systematic review[J].Arthroscopy，2014，30(11)：1513-1519.

[7] 陳仲，李衛(wèi)東，宋斌，等.FasT-Fix技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板Ⅲ度水平撕裂[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(3)：241-244.