老年二尖瓣反流住院患者的臨床特征與診療現(xiàn)狀分析

諸葛瑞琪，侯曉沛，齊喜玲，郭新華，吳永健

瓣膜性心臟病是老年心臟病的主要類(lèi)型之一。發(fā)達(dá)國(guó)家流行病學(xué)調(diào)查顯示，二尖瓣反流（MR）的發(fā)病率居老年人各類(lèi)瓣膜病首位[1]，其中中度及中度以上MR的發(fā)生率高達(dá)10%[2]。MR嚴(yán)重威脅老年人的健康和生存，病情進(jìn)展可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常甚至死亡。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）發(fā)布的心臟瓣膜病患者處理指南推薦，有癥狀的原發(fā)性重度MR患者適宜接受外科干預(yù)治療[3]。老年MR患者病史長(zhǎng)、合并多系統(tǒng)疾病，其臨床特征、診療策略與非老年MR患者的不同。國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約50%的重度MR患者因高齡或罹患多系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大而放棄外科手術(shù)[4,5]。

目前中國(guó)關(guān)于MR診療現(xiàn)狀的臨床研究較少[6,7]，且多為小樣本研究。我國(guó)二尖瓣疾病患者的人口學(xué)特征、臨床特征、治療情況、預(yù)后等情況尚缺乏準(zhǔn)確而全面的數(shù)據(jù)和資料，更缺乏對(duì)老年MR患者與非老年MR患者的臨床特征和診療現(xiàn)狀的比較。本研究回顧性分析了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院?jiǎn)沃行牡拇髽颖緮?shù)據(jù)，以了解在當(dāng)前指南指導(dǎo)下我國(guó)老年MR住院患者與非老年MR住院患者的臨床特征與診療現(xiàn)狀，為中國(guó)MR患者的診療決策提供更有利的依據(jù)。

1　資料與方法

研究對(duì)象：本研究為大型單中心回顧性研究，連續(xù)入選2014-05-01至2015-04-30期間入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為中度及中度以上MR的1 741例患者，根據(jù)年齡，將680例（39.06%）≥60歲的患者分入老年MR組，1 061例（60.94%）＜60歲的患者分入非老年MR組。

方法：采集兩組患者入院時(shí)的基線(xiàn)資料，包括性別、年齡、住院病區(qū)、就診原因及既往病史（有無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史），記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（單支、雙支、三支病變）。記錄所有住院患者入院后首次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（手術(shù)患者取首次術(shù)前超聲心動(dòng)圖）結(jié)果，收集MR程度（中度、中-重度、重度）、有無(wú)聯(lián)合瓣膜病變（合并除二尖瓣外的其他瓣膜狹窄或關(guān)閉不全）、有無(wú)二尖瓣鈣化，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）并分級(jí)（＞60%、≤60%）、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑。綜合超聲心動(dòng)圖結(jié)果及病史，分析MR病因類(lèi)型。計(jì)算患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分即EuroSCOREⅡ術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（低危：1～2 分；中危：3～5分；高危：＞ 5分），記錄患者住院期間的主要治療方式（有無(wú)手術(shù)治療、手術(shù)方式、所用人工瓣膜類(lèi)型）及院內(nèi)預(yù)后情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢測(cè)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　老年MR組和非老年MR組患者的基線(xiàn)一般特征（表1）

老年MR組患者的平均年齡高于非老年MR組患者 [（66.98±5.94）歲 vs（46.04±10.05）歲 ]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。老年MR組＞80歲的患者24例（3.53%），男性患者397例（58.99%），女性患者283例（41.01%）。多數(shù)（58.82%）老年MR組患者就診于外科病區(qū)，其中394例（57.94%）患者首診主訴為瓣膜病相關(guān)癥狀。

老年MR組合并高血壓（45.44% vs 25.17%）、糖尿病（19.56% vs 8.48%）、高脂血癥（35.29%vs 19.51%）等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素以及冠心?。?7.79% vs 17.43%）、不穩(wěn)定性心絞痛（14.56% vs 6.41%）的患者比例均高于非老年MR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，兩組患者冠狀動(dòng)脈受累情況存在明顯差異（P＜0.001）。老年MR組患者EuroSCOREⅡ平均得分為（5.54±2.42）分，顯著高于非老年MR組平均得分[（3.15±1.66）分]，且兩組患者EuroSCOREⅡ分級(jí)情況存在顯著差異（P均＜0.001）。

表1　老年MR組和非老年MR組患者的基線(xiàn)一般特征[例(%)]

2.2　老年MR組與非老年MR組患者的超聲心動(dòng)圖及病因特征比較（表2）

老年MR組中合并LVEF下降（LVEF≤60%）的患者比例高達(dá)57.79%，顯著高于非老年MR組（47.22%，P＜0.001）。老年MR組患者左心室舒張末期內(nèi)徑比非老年MR組更大[（57.72±12.37）mm vs（57.33±10.19）mm，P＜0.001]。 老 年 MR 組 患者合并聯(lián)合瓣膜病變的患者比例較非老年MR組低（35.59%vs 40.81%，P=0.029）。其他指標(biāo)如左心房?jī)?nèi)徑、左心室后壁厚度、LVEF平均值、二尖瓣鈣化比例，兩組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

老年MR組最常見(jiàn)的病因類(lèi)型為退行性MR（41.18%），其次是風(fēng)濕性（20.29%）、缺血性MR（18.24%）。兩組的MR病因分布具有顯著差異（P＜0.001）。兩組MR程度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.091）。

表2　老年MR組與非老年MR組患者的超聲心動(dòng)圖及病因特征[例(%)]

2.3　老年MR組與非老年MR組患者的治療特征和預(yù)后比較（表3）

在治療方式的選擇方面，老年MR組接受外科手術(shù)治療的比例顯著低于非老年MR組（54.71% vs 63.90%，P＜0.001），老年MR組中45.29%的患者僅接受藥物保守治療，非老年MR組中這一比例為36.1%。兩組在手術(shù)術(shù)式（二尖瓣瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)）的選擇比例上無(wú)顯著差異，但老年MR組二尖瓣瓣膜置換術(shù)選擇生物瓣的比例更高（53.88% vs 18.67%，P＜0.001）。

老年MR組中共6例（0.88%）患者在住院期間死亡，非老年MR組中住院期間死亡4例（0.38%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.173）。

表3　老年MR組與非老年MR組患者的治療特征和預(yù)后比較[例(%)]

3　討論

目前我國(guó)尚缺乏權(quán)威性的老年瓣膜病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，2014年針對(duì)我國(guó)河北地區(qū)3 948例60歲以上受試者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，老年人中MR發(fā)病率約為1.17%[8]。本研究數(shù)據(jù)盡管未能顯示老年MR的發(fā)病率，但MR患者中老年患者占比高達(dá)39.06%，≥80歲的高齡患者比例為1.38%。

病因分布方面，國(guó)外文獻(xiàn)顯示，老年瓣膜性心臟病以退行性鈣化病變?yōu)橹鞯闹鲃?dòng)脈瓣狹窄和MR最為常見(jiàn)，占總數(shù)的90%以上[9]。我國(guó)屬發(fā)展中國(guó)家，風(fēng)濕性心臟病曾一直是我國(guó)心臟瓣膜病的主要病因。我國(guó)成人心外科數(shù)據(jù)庫(kù)近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)心臟瓣膜病病因譜已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，1997年至2013年，風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例已從60%下降至40%以下，退行性心臟瓣膜病的比例則持續(xù)升高，從10%以下上升至近30%[10]。本研究數(shù)據(jù)也印證了這種病因轉(zhuǎn)變：老年MR組退行性病變的比例高達(dá)41.18%，是老年MR的首位病因；另外，不論在老年MR組還是非老年MR組，導(dǎo)致MR的首要病因都是退行性病變而非風(fēng)濕性病變，這一結(jié)果可能與醫(yī)療進(jìn)步帶來(lái)的風(fēng)濕性疾病診療和預(yù)防能力提高有關(guān)。此外，風(fēng)濕性心臟瓣膜病累及二尖瓣的主要表現(xiàn)為二尖瓣狹窄，MR相對(duì)少見(jiàn)。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和醫(yī)療的不斷進(jìn)步，將來(lái)退行性心臟瓣膜病很可能取代風(fēng)濕性心臟瓣膜病，成為我國(guó)瓣膜病的首要病因。

除了退行性MR和風(fēng)濕性MR之外，缺血性MR也是重要的病因類(lèi)型之一。缺血性MR不是由于二尖瓣結(jié)構(gòu)病變所致，而是繼發(fā)于左心室擴(kuò)大、心肌梗死所致的乳頭肌缺血、梗死心肌的重構(gòu)等病變[11]。老年繼發(fā)性MR的類(lèi)型以缺血性MR為主，其在老年MR組的比例達(dá)18.24%，而在非老年MR組這一比例僅為8.67%。這可能與近年來(lái)冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等的發(fā)病率不斷升高有關(guān)。本研究提示，相比于非老年MR組，老年MR組合并上述動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者比例顯著增高，合并冠心病的患者比例亦顯著高于非老年MR組，且不穩(wěn)定性心絞痛較非老年MR組更為多見(jiàn)。有觀(guān)察性研究數(shù)據(jù)顯示，在心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、慢性充血性心力衰竭患者中，合并繼發(fā)性MR者的死亡率高于無(wú)MR的患者[12]；因此，對(duì)于缺血性MR患者，應(yīng)考慮積極改善MR。

本研究中，患者首診主訴并非都是心臟瓣膜病相關(guān)癥狀，1741例MR患者中以瓣膜病相關(guān)癥狀為首診主訴者僅占61.23%，老年患者中這一比例更低至57.94%。MR患者通常在病情進(jìn)展早期無(wú)顯著癥狀，直至出現(xiàn)心力衰竭癥狀方才就診。相當(dāng)一部分患者以冠心病、心肌病等其他心臟病癥狀就診，行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病。發(fā)達(dá)國(guó)家調(diào)查結(jié)果顯示，在無(wú)瓣膜性心臟病病史的老年人群中，首次篩查出中度及中度以上瓣膜性心臟病的比例達(dá)6.4%[13]。由此可見(jiàn)，很多老年瓣膜性心臟病患者不能及時(shí)得到診斷。因此應(yīng)對(duì)心臟科各類(lèi)病因就診的患者行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，這對(duì)于提高M(jìn)R的檢出率至關(guān)重要。

迄今為止，外科手術(shù)進(jìn)行二尖瓣瓣膜置換或修補(bǔ)是治療嚴(yán)重MR的最佳選擇。2014年AHA/ACC指南推薦，有癥狀的重度原發(fā)性MR患者應(yīng)接受外科干預(yù)治療[3]，這對(duì)于老年患者也是適用的。因此即使在當(dāng)前指南的指導(dǎo)下，臨床上MR患者的手術(shù)干預(yù)治療比例仍然較低[4]。國(guó)內(nèi)尚缺少關(guān)于MR治療現(xiàn)狀的權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本研究中單中心數(shù)據(jù)回顧性分析顯示，入組的1741例中度及中度以上MR患者中手術(shù)干預(yù)率僅為60.31%，近40%的患者未能接受手術(shù)干預(yù)。在老年MR組，手術(shù)干預(yù)比例更是低至54.71%，這意味著45.29%的老年MR患者僅接受藥物保守治療，這一比例與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的50%相近[5]。老年MR組患者接受外科手術(shù)治療的比例顯著低于非老年MR組，這可能與老年MR組的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。此外，我國(guó)老年MR患者通常術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更高、合并癥更多、心功能更差，這對(duì)于外科干預(yù)治療更為不利，在很大程度上導(dǎo)致老年MR患者外科干預(yù)率不理想。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣手術(shù)作為一種微創(chuàng)的介入手術(shù)方法，因其具有創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、療效好等優(yōu)點(diǎn),成為老年二尖瓣反流治療的另一選擇，具有良好的發(fā)展前景[14]。MitraClip?(Abbot Vascular, IL, USA)實(shí)現(xiàn)了經(jīng)皮途徑完成的Alfieri緣對(duì)緣二尖瓣修補(bǔ)。EVEREST研究系列研究奠定了Mitraclip在非外科手術(shù)適應(yīng)證的高?；颊咧械闹匾匚籟15，16]。根據(jù)目前的臨床研究證據(jù)，2014 年AHA /ACC瓣膜性心臟病管理指南推薦，對(duì)于癥狀嚴(yán)重（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）的慢性重度原發(fā)性MR患者，如預(yù)期壽命較長(zhǎng)且因嚴(yán)重合并疾病而不能耐受外科手術(shù)，可行Mitraclip手術(shù)（推薦級(jí)別Ⅱb，證據(jù)水平B 級(jí)）[3]。

本研究為回顧性研究，未對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng),因此未能了解其預(yù)后及影響預(yù)后的因素。今后有必要進(jìn)行前瞻性、多中心的臨床研究，對(duì)MR患者尤其老年MR患者不同治療方式下的預(yù)后進(jìn)行密切隨訪(fǎng),從而為MR患者的診治策略提供更全面的理論依據(jù)。

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