海綿竇海綿狀血管瘤MRI影像學(xué)檢查的臨床特征

1.河南省洛陽市中心醫(yī)院放射科(河南 洛陽 471009)2.河南省洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 洛陽 471009)3.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院放射科 (河南 鄭州 450053)

索方方1 陸芳芳1 職蕊蕊1 許雷雷2 陳 剛3

海綿竇(cavrenous sinus，CS)是一對重要的硬腦膜竇，位于蝶竇與垂體兩側(cè)，內(nèi)部被許多內(nèi)結(jié)締組織小梁分成眾多互相交通的小腔隙，血流緩慢，易因感染、微血管損傷、腦血管畸形等形成栓塞[1]。海綿竇海綿狀血管瘤(cavernous sinus cavernous hemangioma，CSHAs)是其中一種實質(zhì)性的病變，為眾多薄壁血管組成的異常血管團(tuán)，占顱內(nèi)海綿狀血管瘤的0.4～2%[2]。CSHAs發(fā)病率雖低，但因海綿竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)部有諸多血管神經(jīng)通過，臨床癥狀無典型特征，診療和鑒別一直較為困難，極易出現(xiàn)誤診或術(shù)中大出血的情況，從而危及患者生命，嚴(yán)重影響臨床療效[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和細(xì)化，關(guān)于CSHAs是一種缺乏動脈成分的血管畸形的研究觀點越發(fā)普遍，而CSHAs的診療水平明顯提高，也在不斷促進(jìn)其臨床療效?；诖?，為進(jìn)一步明確CSHAs的影像學(xué)特征，本課題對近年來CSHAs患者臨床資料進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年6月～2017年5月本院診療的7例海綿竇海綿狀血管瘤患者的臨床資料，其中男3例，女4例；年齡32～60歲，平均(43.1±6.3)歲；病程3個月～7年，平均(2.8±0.5)年。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲，自愿簽署知情同意書。②經(jīng)CT、X先平片、既往MRI等檢查，確診存在海綿狀異常血管團(tuán)。③因癲癇且面部陣發(fā)性麻木；間斷性頭痛半年以上，突然加重；左右眼不同程度視力減退，伴眼瞼下垂；發(fā)性頭痛；顱內(nèi)出血史等就診者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①裝有人工心臟起搏器或顱內(nèi)、眼球內(nèi)等身體其他部位有金屬異物者。②存在動脈手術(shù)史、心臟手術(shù)史或X線平片、CT片、既往MRI片等資料者。③重癥昏迷、心率失常、呼吸困難、二便失禁、妊娠期等人群。

1.2 影像學(xué)檢查方法使用GE Signo 1.5 T、HDXT 3. 0 T掃描儀進(jìn)行MRI平行掃描，8通道頭線圈。橫軸面T1WI采取液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(TR 1700～2000ms，TI 750 ms，TE 15～20ms)、橫軸面自旋回波T2WI(TR 3000～3400ms，TE 90～100ms)、橫軸面DWI為單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像(SE-PI)序列(b=0，1000s/mm2)，向全方向擴(kuò)散。

1.3 評價方法分析患者海綿竇區(qū)的病灶大小、形態(tài)；MR T1WI、T2WI、DWI的信號特征；誤診與確診情況。

2 結(jié) 果

2.1 病灶大小、形態(tài)7例均屬海綿竇單發(fā)病灶，4例為左側(cè)，3例為右側(cè)；最大徑線2.5～6.1cm，平均3.9cm；7例中有6例呈橫向生長，病灶均為左右走向，范圍多橫跨單側(cè)腦蝶鞍內(nèi)外，呈現(xiàn)啞鈴狀或葫蘆的高信號影。

2.2 MR T1WI、T2WI、DWI的信號特征在MRI影像學(xué)圖像中，7例病變的T1WI序列信號均顯著小于腦白質(zhì)，稍低于腦灰質(zhì)(圖1)；4例患者的T1WI散在分布高信號影(圖2)，其T2WI序列整體的高信號顯著高于腦實質(zhì)信號(圖3)；增強(qiáng)掃描后，7例病灶均顯著均勻強(qiáng)化，其中2例病灶疑有鈣化點(圖4-6)；1例患者的T1WI、T2WI、DWI上均呈高低混雜信號，增強(qiáng)掃描后邊緣部分片狀強(qiáng)化(圖7-8)。

2.3 誤診與確診情況7例患者進(jìn)行術(shù)前檢查時，有2例MRI增強(qiáng)掃描后T1等信號或稍低信號及鈣化，誤診為腦膜瘤，均采取外科手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查實為CSHAs，誤診時間分別為3周、5周；余下5例術(shù)前經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查，均確診為CSHAs(圖9)。

圖1-3 陳某，男，47歲，右側(cè)海綿竇海綿狀血管瘤，呈葫蘆狀，橫向生長，邊緣規(guī)則。圖4-6李某，女，46歲，海綿竇海綿狀血管瘤。圖4 MRI TlWI上病灶呈稍低信號；圖5 MRI軸位T2WI上病灶呈明顯高信號；圖6 MRI增強(qiáng)掃描后，瘤內(nèi)疑有鈣化點。圖7-8 李某，女51歲，右側(cè)海綿竇海綿狀血管瘤，呈啞鈴狀，橫向生長。圖9 病理檢查時海綿竇海綿狀血管瘤(HE，×400倍)。

3 討 論

CSHAs好發(fā)于30～40歲人群，無顯著性別差異，病情進(jìn)展緩慢，隨著病程延長，可出現(xiàn)癲癇、顱內(nèi)出血、局灶性神經(jīng)功能障礙、頭痛等癥狀，但由于臨床上發(fā)生于海綿竇的垂體腺瘤、腦膜瘤等占位性病變與CSHAs影像學(xué)圖像相似，易出現(xiàn)誤診情況，臨床診斷和患者的康復(fù)治療并不理想[5]。腦膜瘤的影像學(xué)圖像呈孤立的等密度或高密度占位病變、邊緣清晰，瘤內(nèi)可見鈣化，增強(qiáng)掃描后可見腦膜尾征[6]。故而，CSHAs檢查出現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化時，最易誤診為腦膜瘤。MRI是近年來廣泛用于臨床的數(shù)字成像技術(shù)，具有較高的特異性和敏感性，適用于全身各系統(tǒng)不同疾病的檢查，尤其是對腦腫瘤、腦炎性病變、腦白質(zhì)病變等的診斷，比CT更為敏感，且定位精準(zhǔn)，在不使用血管造影劑情況下，就可清晰地顯示血管結(jié)構(gòu)[7]。但MRI的空間分辨率減低，帶有心臟起搏器或金屬物質(zhì)的部位均不能進(jìn)行檢查，且不能充分顯示鈣化灶與骨骼病灶，對部分疾病的成像結(jié)果還需結(jié)合CT進(jìn)行分析。這考慮是本研究中，出現(xiàn)2例CSHAs誤診為腦膜瘤的原因。

3.1 CSHAs的MRI特征CSHAs由竇狀腔隙、結(jié)締組織間隔、增生的膠質(zhì)組織構(gòu)成，出現(xiàn)亞臨床出血時，行MRI檢查，可見所有序列均呈高信號表現(xiàn)，病灶內(nèi)長T1、短T2信號帶所分割形成的爆米花或網(wǎng)狀混雜信號團(tuán)，以T2低信號帶為代表的周圍環(huán)[8]。根據(jù)國內(nèi)外研究報道，在MRI圖像上，CSHAs病灶常為單側(cè)橫跨蝶鞍生長的“啞鈴”或“葫蘆”狀腫塊；病灶主體一般位于病變的海綿竇旁，對蝶鞍區(qū)骨質(zhì)多為擠壓、吸收性病理改變；病灶邊緣一般較為光滑清晰，與相鄰腦實質(zhì)間常有腦脊液間隙存在[9]。7例研究對象中，6例病灶呈“啞鈴”或“葫蘆”狀的高信號影，病灶最大徑線2.5～6.1cm，平均3.9cm，且均為左右走向，可見CSHAs病灶形態(tài)具有一定的典型性。同時，海綿竇相鄰組織受到病灶擠壓、吸收時，患者的MRI圖像可見病灶圍繞頸內(nèi)動脈海綿竇段生長、少部分患者會呈現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化。但關(guān)于受病灶包繞的頸內(nèi)動脈管腔是否會發(fā)生狹窄、鄰近腦實質(zhì)受壓時是否會呈水腫或低密度信號，目前尚無明確報道。

3.2 CSHAs的診斷及鑒別進(jìn)行CSHAs術(shù)前診斷，需結(jié)合病史、現(xiàn)階段體質(zhì)、CT片或既往MRI片等影像學(xué)簡檢查結(jié)果綜合考慮，除CSHAs之外，海綿竇常見病變有腦膜瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)鞘瘤；罕見占位病變見于平滑肌瘤、膠質(zhì)瘤、炎性病變等，目前對這些基本的鑒別主要依靠影像學(xué)檢查[10]。海綿竇腦膜瘤在MRI在MRI上多成橢圓、圓形，與CSHAs的葫蘆或啞鈴狀不同；在MRIT2WI上呈等信號或稍高信號，而CSHAs的MRIT2WI均呈現(xiàn)顯著高信號。同時，由于病灶對鞍區(qū)骨質(zhì)的破壞程度不同，CSHAs的MRI圖像鈣化點較海綿竇腦膜瘤的MRI圖像鈣化點更少[11]。但在臨床診療中，還需聯(lián)系其他病理特征對病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷，盡可能的降低誤診率。

與CSHAs不同的是，垂體腺瘤是一種侵襲性腫瘤，瘤體源于鞍區(qū)，而海綿竇與鞍區(qū)鄰近，瘤體向鞍上部位生長時極易侵犯海綿竇，從而引起周圍組織病變[12]。在CT的檢查中，垂體腺瘤的T1WI、T2WI即可呈等信號，也可呈稍低或稍高信號，掃描增強(qiáng)后可呈均勻增強(qiáng)，與CSHAs的圖像變化極為相似，臨床上常難以區(qū)分。但在MRI像上，垂體腺瘤可見內(nèi)部囊變、出血、壞死，CSHAs則極少有壞死情況；其次，CSHAs壓迫垂體時，影像學(xué)檢查可見垂體增生肥大，CSHAs病灶NAA峰、Cho峰和Cr峰消失等[13]。因此，通過仔細(xì)檢查，是可以明確診斷進(jìn)病變類型的。

根據(jù)現(xiàn)階段的研究結(jié)果，大部分神經(jīng)鞘瘤起源于三叉神經(jīng)起源于半月節(jié)，生長區(qū)域主要為海綿竇外側(cè)壁中部，極少向鞍區(qū)生長，MRI或CT圖像均可見卵圓孔、圓孔顯著增大及骨質(zhì)破壞；同時，MRI掃描增強(qiáng)后，神經(jīng)鞘瘤病灶不會呈均勻強(qiáng)化的情況，囊性病變后矢狀位可呈現(xiàn)“啞鈴狀”跨中后顱窩[14]。因此，神經(jīng)鞘瘤與CSHAs的臨床診斷和鑒別，相對海綿竇腦膜瘤、垂體腺瘤更為簡單。此外，發(fā)生在海綿竇周圍的浸潤癌多為鄰近組織轉(zhuǎn)移而來，進(jìn)行鑒別診斷時，還需注意耳、鼻、喉等部位是否存在原發(fā)病灶，或者是腦實質(zhì)膠質(zhì)組織的增生。

3.3 C S H A s的臨床表現(xiàn)CSHAs瘤體較小時，多無明顯癥狀，當(dāng)病灶生長到一定程度并且壓迫海綿竇區(qū)，對鄰近組織產(chǎn)生影響時，患者臨床癥狀一般表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)少量復(fù)發(fā)出血、面部麻木、眼球運動障礙，嚴(yán)重者可因眼輪匝肌功能受損而出現(xiàn)眼瞼下垂；當(dāng)病灶向蝶鞍內(nèi)生長，刺激到垂體，可導(dǎo)致女性患者月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等內(nèi)分泌激素紊亂癥狀，引起男性患者癲癇發(fā)生率增高等[15]。但此類臨床體征癥狀并不典型，許多海綿竇區(qū)占位病變或其他腦血管、腦神經(jīng)病變也有類似表現(xiàn)。因此，目前CSHAs術(shù)前診斷仍需綜合影像學(xué)檢查結(jié)果，盡可能的減少誤診率。

[1]晉濤,王鑫,王恩敏,等.MRI評估海綿竇海綿狀血管瘤射波刀療效[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2013,19(4)：372-375.

[2]周瑋,祝躍明,蘇忠周,等.海綿竇海綿狀血管瘤的磁共振成像診斷及顯微外科手術(shù)治療[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2013,35(6)：677-682.

[3]盧紹輝,陳惠,吳迪,等.海綿竇海綿狀血管瘤C T、M R I表現(xiàn)分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(10)：1691-1694.

[4]鐘兵,黃理金.海綿竇海綿狀血管瘤的影像學(xué)特點[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2013,40(z1)：436-439.

[5]莫小春,周瑋,董吉順.海綿竇海綿狀血管瘤的影像診斷及病理特征分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(7)：140-144.

[6]吳靜,汪文勝,成麗娜,等.海綿竇海綿狀血管瘤影像學(xué)特點及誤診分析[J].臨床誤診誤治,2017,30(2)：14-17.

[7]李楊,王偉,陳兢,等.海綿竇海綿狀血管瘤的MRI特征與伽瑪?shù)吨委焄J].腫瘤預(yù)防與治療,2013,26(3)：147-150.

[8]孫璐,潘隆盛,王偉君,等.射波刀治療海綿竇巨大海綿狀血管瘤臨床研究[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15(10)：804-808.

[9]曾瑜,劉志雄.海綿竇海綿狀血管瘤的診治進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2016,43(2)：182-184.

[10]董斌,穆燕芳,朱幼玲,等.海綿竇海綿狀血管瘤誤診為球后視神經(jīng)炎1例報告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26(2)：97-97.

[11]譚龍,楊金福,廖達(dá)光.硬膜外入路切除巨大海綿竇海綿狀血管瘤的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(7)：542-545.

[12]別黎,佟倩,于洪泉,等.海綿竇海綿狀血管瘤的顯微手術(shù)治療策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(29)：2318-2320.

[13]沈雪嬌,宋建勛,劉瀟,等.蝶竇內(nèi)骨海綿狀血管瘤一例[J].臨床放射學(xué)雜志,2014,33(6)：880-881.

[14]唐旭霞,張怡,劉湘.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔、鼻竇海綿狀血管瘤9例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2015,15(5)：354-355.

[15]陳彤,郭亮.顱內(nèi)海綿狀血管瘤的影像特點及治療分析[J].影像診斷與介入放射學(xué),2016,25(3)：230-235.