腎性骨營養(yǎng)不良骶髂關(guān)節(jié)病變CT表現(xiàn)

廣東省中山市中醫(yī)院CT室(廣東 中山 528401)

郭永飛 韋彩琴 楊宇凌 余水全 李水連

腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy,ROD)是由于慢性腎病患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)而導(dǎo)致的骨病，是長期血液透析常見的嚴重并發(fā)癥[1]，而髂骨是腎性骨營養(yǎng)不良的常見部位[2]。筆者搜集本院25例ROD伴發(fā)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞病例，探討CT影像特征，旨在提高對該病CT表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2012年1月至2017年6月收治的具有骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的ROD患者，并排除因腫瘤、強直性脊柱炎、感染等累及骶髂關(guān)節(jié)病變的患者，進行CT掃描，范圍包括骶髂關(guān)節(jié)，共25例，其中男性14例，女性11例；年齡26～69歲，中位年齡49歲。尿毒癥病程2年～20年不等。

1.2 影像學檢查所有病例均采用GE LightSpeed 16排及TOSIBA Aquilion 64排CT掃描儀，掃描層厚及層間距為3～5mm，掃描矩陣256×256～515×515，多平面冠狀位及矢狀位重建層厚、層間距均為3mm。

1.3 圖像分析由2名高年資影像科診斷醫(yī)師對圖像進行共同分析，達成一致意見。主要觀察CT征象：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的部位、間隙、密度、邊界、周圍骨質(zhì)及軟組織情況。

2 結(jié) 果

25例ROD患者骶髂關(guān)節(jié)病變均累及雙側(cè)，并以髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面為主。骶髂關(guān)節(jié)病變主要是軟骨下骨吸收，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面髂骨側(cè)骨質(zhì)侵蝕、毛糙，共35個骶髂關(guān)節(jié)間隙正常(圖1)，其中4例見雙邊征，為緊貼關(guān)節(jié)軟骨并平行關(guān)節(jié)面的線狀鈣化；15個骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，其中13例可見雙邊征(圖2)。ROD其它影像征象包括：(1)骨質(zhì)疏松23例，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，骨密度減低。(2)骨質(zhì)軟化21例，表現(xiàn)為骨小梁模糊，呈“磨玻璃樣”改變。(3)骨質(zhì)硬化9例，表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，密度增高，其中以顱骨及椎體骨質(zhì)硬化表現(xiàn)為主(圖3)。(4)棕色瘤10例，表現(xiàn)為骨骼內(nèi)部邊界清晰的溶骨性病變，可呈膨脹性改變，多位于骨盆(圖2)，主要見于骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬病變ROD患者(8/8)。(5)軟組織鈣化15例，主要表現(xiàn)為血管異常鈣化，其中2例表現(xiàn)皮下軟組織鈣化，并以骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬病變ROD患者多見(圖4-5)(7/8)。(6)病理性骨折5例。(圖6-7)。見表1

表1 骶髂關(guān)節(jié)病變伴發(fā)的ROD CT表現(xiàn)

3 討 論

腎性骨營養(yǎng)不良(r e n a l osteodystrophy,ROD)，又稱腎性骨病，是由于慢性腎功能不全患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝紊亂，破骨細胞活動增強，而導(dǎo)致的一系列骨病，臨床表現(xiàn)為骨痛、骨發(fā)育不良、骨變形，病理性骨折、異位鈣化等，在維持性透析患者ROD的發(fā)生率達100%[3]。ROD患者破骨細胞活動增強，富含血管纖維組織增生，常表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨吸收和纖維囊性骨炎，骨吸收包括骨膜下、軟骨下及皮質(zhì)內(nèi)骨吸收，是ROD特征性表現(xiàn)。軟骨下骨吸收常發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)，影像易誤診為骶髂關(guān)節(jié)炎，影響疾病的診斷及治療。

ROD多累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)(100%)，且主要為髂骨側(cè)骨質(zhì)破壞，與其它累及骶髂關(guān)節(jié)炎性病變CT表現(xiàn)相似，但關(guān)節(jié)間隙不會變窄，因為ROD骶髂關(guān)節(jié)病變是軟骨下骨吸收，未累及關(guān)節(jié)軟骨，而其它炎性病變則是侵蝕髂骨側(cè)軟骨，軟骨破壞，后期導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，纖維性或骨性強直。ROD早期骶髂關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為髂骨側(cè)骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)毛糙，但關(guān)節(jié)間隙正常，與早期強直性脊柱炎較難鑒別，本組多例病例誤診為強直性脊柱炎。但是ROD一般具有明確的腎功能受損病史，發(fā)病年齡以中老年為主，且多伴有骨質(zhì)疏松(88%)和骨質(zhì)軟化(76%)，而強直性脊柱炎發(fā)病以青少年多見，常伴有腰椎疼痛病史，早期多無明顯骨質(zhì)疏松改變，更不會出現(xiàn)骨質(zhì)軟化，所以結(jié)合骶髂關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)改變，可明顯提高對早期骶髂關(guān)節(jié)診斷的準確率。隨著ROD患者骶髂關(guān)節(jié)病變骨質(zhì)破壞范圍較前進一步擴大，可見雙邊征及特征性骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，雙邊征表現(xiàn)為緊貼關(guān)節(jié)軟骨并平行關(guān)節(jié)面的線狀鈣化，鈣化并不延續(xù)整個關(guān)節(jié)面，而是呈節(jié)段性，關(guān)節(jié)面下?？梢姲唿c狀或片狀“磨玻璃樣”高密度骨化或鈣化，考慮為未吸收的正常的骨質(zhì)，骨質(zhì)破壞邊緣相對比較光滑，有別于其它骶髂關(guān)節(jié)炎性病變。ROD患者中這種骶髂關(guān)節(jié)增寬的病變，在影像表現(xiàn)上更類似于棕色瘤，溶骨性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞邊緣伴有骨質(zhì)增生硬化，內(nèi)部見鈣化或骨化[4]，考慮與棕色瘤為同一病理進程，為富含血管的纖維組織出血、囊變及多核巨細胞聚集導(dǎo)致[5]。而且本組骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬病變多伴發(fā)有其它部位的棕色瘤(100%)，并以骨盆處多見，也支持這一點。在強直性脊柱炎患者中骶髂關(guān)節(jié)也可見雙邊征，但內(nèi)部見橫行“穿透性鈣化”，并表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄[6-7]，可與ROD骶髂關(guān)節(jié)病變進行有效鑒別診斷。

ROD患者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，無論骶髂關(guān)節(jié)間隙有無改變，多伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化和軟組織鈣化，提示骶髂關(guān)節(jié)病變可能是ROD患者晚期易出現(xiàn)的骨質(zhì)病變。在本組在ROD患者中，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬的患者比關(guān)節(jié)間隙正常的患者更容易并發(fā)棕色瘤(100%)，提示我們ROD累及骶髂關(guān)節(jié)時，特別是發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬時，應(yīng)注意進行其它部位骨骼的檢查，避免無癥狀棕色瘤的漏診，而全身多發(fā)棕色瘤影像常常誤診為惡性腫瘤，本組多個棕色瘤病變誤診為骨腫瘤，包括轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤及骨巨細胞瘤，且棕色瘤也易伴發(fā)病理性骨折[8-9]，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。本組中，雙邊征也多見于骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬患者中，本組部分病例早期骶髂關(guān)節(jié)病變并無雙邊征，但是隨著病情進展，骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞范圍擴大后，關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)雙邊征，所以關(guān)節(jié)面下的條形高密度影，考慮為軟骨下鈣化，不是存留的正常骨質(zhì)。ROD患者骨質(zhì)硬化，主要發(fā)生于脊柱和顱骨，脊柱椎體表現(xiàn)為上下緣條形骨質(zhì)增生致密，顱骨表現(xiàn)為內(nèi)外板障分界不清、硬化，呈“磨玻璃樣”改變，與文獻報道一致[10]。腎功能不全的患者常繼發(fā)甲旁亢，引起血磷酸鹽濃度增高，隨著病情進展，鈣鹽沉積于軟組織內(nèi)，特別以血管內(nèi)常見[11]，在本組骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬病變患者中發(fā)生率達88%，而軟組織鈣鹽沉積多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)[12]。ROD患者因為骨質(zhì)疏松骨質(zhì)強度降低，特別是并發(fā)棕色瘤時，更易發(fā)生病理性骨折，所以對于ROD患者，進行及早的治療對預(yù)后具有重要意義[13]。

ROD骶髂關(guān)節(jié)病變還需與其它累及骶髂關(guān)節(jié)病變進行鑒別診斷：(1)感染性骶髂關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于單側(cè)，患者多有發(fā)熱病史，病史時間短，病變多會跨過關(guān)節(jié)累及周圍軟組織，晚期表現(xiàn)骨的纖維或骨性強直，骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失。(2)骶髂關(guān)節(jié)退行性變：以骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為主，有時可見骨橋形成，多無明顯骶髂關(guān)節(jié)侵蝕性改變，關(guān)節(jié)間隙無改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見真空征。(3)類風濕性關(guān)節(jié)炎：以女性發(fā)病多見，類風濕因子陽性，主要累及外周小關(guān)節(jié)，當累及骶髂關(guān)節(jié)時，多表現(xiàn)輕度骨質(zhì)侵蝕。

綜上所述，ROD易累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)骨質(zhì)，多伴發(fā)多種ROD影像表現(xiàn)，CT易誤診為強直性脊柱炎，雙邊征及骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬具有特征性，結(jié)合ROD其它影像表現(xiàn)及相關(guān)病史可明顯提高對其診斷率。

圖1-3 同一患者。圖1 女性，32歲，尿毒癥患者，5年透析病史，早期骶髂關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)髂骨側(cè)骨質(zhì)侵蝕，邊界光滑，關(guān)節(jié)間隙無改變。圖2 2年后骶髂關(guān)節(jié)病變較前進一步進展，骨質(zhì)疏松骨質(zhì)密度減低，骨質(zhì)軟化骨小梁模糊，并見雙邊征（圖2箭頭）及骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬（圖2寬箭頭），病變內(nèi)部可見斑點狀高密度鈣化或骨化影，左側(cè)骶骨翼見棕色瘤（圖2三角）。圖3 腰椎骨質(zhì)硬化，密度增高。圖4-5同一患者。圖4 男性，58歲，尿毒癥8年，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受侵蝕，見雙邊征及骶髂關(guān)節(jié)增寬。 圖5 盆腔內(nèi)多發(fā)血管鈣化（圖5箭頭），左側(cè)恥骨可見病理性骨折。圖6-7 同一患者，圖6 男性，58歲，尿毒癥患者，8年透析病史，骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)見雙邊征及骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)破壞邊緣比較光滑（圖6箭頭）。圖7 左側(cè)股骨頸見棕色瘤（圖7箭頭），并伴發(fā)病理性骨折。

[1]鞠小妍,劉麗秋,徐巖.血液透析患者腎性骨病單中心橫斷面研究[J].中國血液凈化,2010,9(4)：193-197.

[2]錢占華,白榮杰,閆東,等.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進性骨病影像學表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(1)：30-33.

[3]朱萍,吳佳珺,汪關(guān)煜,等.腎性骨營養(yǎng)不良的組織學檢查及非侵入性檢測的臨床意義[J].中華腎臟病雜志,2008,24(5)：309-313.

[4]方義杰,洪國斌,盧慧芳,等.長期血液透析繼發(fā)棕色瘤的影像學表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志,2017,15(1)：141-143,149.

[5]方義杰,洪國斌,盧慧芳,等.棕色瘤的臨床病理特征及影像學表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(45)：3691-3694.

[6]陳潔,許建榮,華小蘭,等.強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的C T表現(xiàn)特點[J].臨床放射學雜志,2005,24(7)：621-623.

[7]Colucci PG,Schweiter AD,Saab J,et al.Imaging fingdings of spinal browns：a rare but important cause of pathologic fracture and spinal cord compression[J].Clin Imaging,2016,40(5)：865-869.

[8]王善良,張超.CT與MRI在強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變臨床診斷中的對比分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(7)：112-114.

[9]Misiorowski W,Czajka-Oraniec I,Kochman M,et al.Osteitis fibrosa cystica-a forgotten radiological feature of primary hyperparathyroidism[J].Endocrine,2017,58(2)：1-6.

[10]楊敏星,王武.甲狀旁腺功能亢進的骨影像學表現(xiàn)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(5)：351-353.

[11]Yokote S,Yokoo T,Matssumoto K,e t a l.M e t a n e p h r o s transplantation inhibits the progression of vascular calcification in rats with a d e n i n e-i n d u c e d r e n a l f a i l u r e[J].N e p h r o n E x p Nephrol,2012,120(1)：32-40.

[12]陳杰,祝安惠,高峰,等.難治性尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進骨病的影像診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2014,25(1)：65-67.

[1 3]B a r a c a l d o R M,B a o D,Iampornpipopchai P,et al.Facial disfigurement due to ostertis fibrosa cystica or brown tumor from secondary hyperparathyroidism in patients on dialysis：A systematic review and an illustrative case report[J].Hemodial Int,2015,19(4)：583-592.