MSCT胃低張充氣成像對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前分期診斷的臨床應(yīng)用＊

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)放射科(云南 昆明 650118)

封 俊 高德培 廖承德 譚 靜 丁瑩瑩

胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,其發(fā)病率已經(jīng)占到消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[1]，正確分期和選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨缚梢悦黠@提高患者的生存率[2]，目前傳統(tǒng)的檢查方法如消化道造影、內(nèi)鏡檢查仍不足以在術(shù)前對(duì)胃癌侵犯深度及范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況做出正確的評(píng)估。MSCT胃低張充氣成像技術(shù)在傳統(tǒng)CT掃描及多期增強(qiáng)的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了胃低張氣體充盈的成像方法，結(jié)合多項(xiàng)后處理技術(shù)，旨在更直觀的顯示胃部病變及其侵犯層次及范圍，周圍淋巴結(jié)情況，提供更準(zhǔn)確的術(shù)前分期信息，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

1 材料與方法

1.1 臨床資料本組收集2013年7月～2014年12月本院經(jīng)胃鏡、病理證實(shí)為胃癌并接受MSCT胃低張充氣成像檢查的69例患者，收集其中21例臨床評(píng)估后完成手術(shù)的患者完整CT及病理資料。包括6例低分化腺癌，4例中分化腺癌，5例中低分化腺癌，5例低分化腺癌-部分印戒細(xì)胞癌，1例黏液腺癌-部分印戒細(xì)胞癌。女性9例，男性12例，年齡31歲至72歲，平均54.9歲。15例因上腹部疼痛就診發(fā)現(xiàn)病變，5例因上腹部飽脹不適就診發(fā)現(xiàn)病變，1例因反酸胃脹不適就診發(fā)現(xiàn)病變。病史1月至5年不等。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備：檢查前三天內(nèi)未做過鋇餐及胃鏡檢查，檢查前兩天少渣飲食，前一天半流質(zhì)飲食。檢查前12小時(shí)禁食禁水，掃描前5-10分鐘肌肉注射鹽酸山莨菪堿(654-2)20mg(注：顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用，反流性食道炎、重癥潰瘍性結(jié)腸炎慎用)，臨檢查前口服產(chǎn)氣粉3-6g，可服少許清水幫助吞咽，囑患者不要打嗝，以免造成胃充氣不佳。如CT定位片顯示胃腔充氣不佳，在患者耐受情況下可適當(dāng)補(bǔ)服產(chǎn)氣粉，使胃腔充氣良好。

1.2.2 掃描方法及掃描參數(shù)：患者采取仰臥位掃描，掃描范圍由肝臟頂部到盆底肛門水平連續(xù)容積掃描，管電壓120KV，管電流160mA，層厚8mm，準(zhǔn)直器寬1.5mm，進(jìn)床速度24mm/s，卷集核采用B30 f medium smooth+，先平掃，后增強(qiáng)多期掃描，增強(qiáng)時(shí)肘靜脈注射300mgI/ml碘海醇1.5ml/kg，注射速率3.5ml/s，延遲時(shí)間35-40s、60-70s，必要時(shí)延時(shí)掃描。

1.2.3 圖像后處理：對(duì)原始容積數(shù)據(jù)進(jìn)行減薄重建，卷集核采用B20s very smooth，層厚2mm，層間距1mm，進(jìn)行以病灶為中心的冠狀位及矢狀位重組。將所得圖像的薄層重建數(shù)據(jù)導(dǎo)入CT自帶的圖像處理軟件包，在工作站進(jìn)行容積重建(VRT)。

1.2.4 影像評(píng)估方法：請(qǐng)兩位副高以上職稱的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)病灶侵犯范圍及術(shù)前MSCT影像分期；術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)：1、T1a(粘膜層)：腫瘤表現(xiàn)為粘膜內(nèi)層的高強(qiáng)化和/或增厚(對(duì)照鄰近正常粘膜層)，可見粘膜下層完整的低密度帶；T1b(粘膜下層)：粘膜下層低密度條帶的中斷(不足厚度50%)；T2(固有肌層)：粘膜下層低密度條帶的中斷(超過厚度的50%)。未觸及外側(cè)稍高強(qiáng)化層；T3(穿透肌層達(dá)漿膜下)：可區(qū)分高強(qiáng)化的癌腫和胃壁外層，胃壁外層漿膜面光滑，偶可伴胃周脂肪內(nèi)少量線樣索條；T4a(漿膜層)：漿膜面不規(guī)則結(jié)節(jié)樣外突，和/或周圍脂肪內(nèi)高密度帶狀浸潤(rùn)；T4b(鄰近結(jié)構(gòu))胃癌病變合鄰近器官結(jié)構(gòu)的脂肪間隙消失，或直接侵犯鄰近臟器。2、N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1-2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3a：7-15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3b：16或16枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

所得診斷結(jié)果與手術(shù)后所得病理結(jié)果相對(duì)照，病理分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)AJCC(2010年第七版)胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的部位、形態(tài)與大小見表1。

表1 腫瘤的部位、形態(tài)與大小

2.2 胃低張充氣成像CT術(shù)前T分期與病理分期對(duì)照見表2。

上表結(jié)果顯示胃低張充氣成像CT T分期T3、T4期診斷符合率較高，本法能清楚顯示病變浸潤(rùn)層次及周圍脂肪間隙有無受累情況；T1期病變的顯示率高于傳統(tǒng)水充盈法，結(jié)合多期增強(qiáng)掃描可判斷其浸潤(rùn)深度。

表2 胃低張充氣成像CT術(shù)前T分期與病理分期對(duì)照

2.3 胃低張充氣成像CT術(shù)前N分期與病理分期對(duì)照見表3。

表3 胃低張充氣成像CT術(shù)前N分期與病理分期對(duì)照

3 討 論

隨著CT成像設(shè)備硬件和軟件的不斷發(fā)展，尤其是MSCT二維、三維重建技術(shù)應(yīng)用，使顯示胃部病變的能力明顯提高?？h級(jí)及以上醫(yī)院配置的MSCT均可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行身體較大范圍檢查，而且掃描時(shí)間短、克服了呼吸運(yùn)動(dòng)引起的偽影，因此極大的提高了CT在評(píng)價(jià)胃內(nèi)多種良、惡性病變的診斷效能。低張充氣MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描正是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的一種卓有成效的檢查技術(shù)的改進(jìn), 檢查前通過注射平滑肌松弛藥物、口服醫(yī)用產(chǎn)氣粉，使患者的胃體及胃竇舒張同時(shí)胃腔達(dá)到良好充盈；隨后進(jìn)行上腹部MSCT增強(qiáng)掃描，通過綜合應(yīng)用圖像重組、虛擬內(nèi)窺鏡等計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)，達(dá)到清晰顯示正常胃壁多層結(jié)構(gòu)和病變侵襲情況的檢查目的。更為重要的是，這種檢查技術(shù)還可以顯示胃外壁的漿膜面受侵細(xì)節(jié)及周圍脂肪情況，進(jìn)一步檢出胃周區(qū)域性腫大淋巴結(jié)。因此，胃低張充氣成像技術(shù)可以比傳統(tǒng)的CT檢查，更直觀的顯示腫瘤大體部位及與周圍臟器的鄰近關(guān)系，從而進(jìn)一步判斷鄰近臟器有無受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

近年來，這一重要的檢查技術(shù)正逐步受到腫瘤臨床醫(yī)師的重視，在發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)相繼開展了應(yīng)用研究。目前認(rèn)為，MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰顯示胃壁多層結(jié)構(gòu),一般顯示率為30%～70%[3]。由于低張充氣可以克服胃蠕動(dòng)造成的不良影響，結(jié)合三期增強(qiáng)掃描使胃壁多層結(jié)構(gòu)顯示率更高[4]，而胃壁多層結(jié)構(gòu)的顯示是CT 能夠診斷早期胃癌的前提之一。另一方面，早期胃癌與進(jìn)展期胃癌的強(qiáng)化方式也不同，低張充氣后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描凸顯了胃部病變的這些強(qiáng)化特征及明確顯示了病灶浸潤(rùn)的范圍，因此能夠區(qū)別良惡性病變，同時(shí)運(yùn)用多平面重組影像又可進(jìn)一步避免誤診的發(fā)生[5]。對(duì)于已診斷為胃癌的患者，這種檢查技術(shù)可更直觀的顯示腫瘤大體部位及與周圍臟器的鄰近關(guān)系，從而進(jìn)一步判斷鄰近臟器有無受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)合病灶強(qiáng)化的不同方式為胃癌分期判定提供有利準(zhǔn)確的依據(jù)。

對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前診斷分期與患者采取的治療方式密切相關(guān)。早期胃癌指病變僅局限于黏膜及黏膜下層，可行內(nèi)鏡下治療或局限性切除[6]，手術(shù)效果非常好，其在MSCT上一般表現(xiàn)為胃壁的局部厚度超過5mm，胃壁的外層完全正常。文獻(xiàn)報(bào)道MSCT檢查對(duì)早期胃癌原發(fā)病灶分期的準(zhǔn)確率為15.0%～50.0%，僅憑軸面圖像對(duì)早期胃癌的檢出和病變的大體分型準(zhǔn)確性較差，仿真內(nèi)鏡成像技術(shù)可通過表面重組能顯示T1期腫瘤造成的黏膜改變，從而彌補(bǔ)MSCT在早期胃癌檢出方面的不足，有利于早期腫瘤的檢出及術(shù)前T分期的判定。對(duì)于胃癌中晚期患者，胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及轉(zhuǎn)移程度是選擇合適的手術(shù)方案、評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究采用了美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)對(duì)淋巴結(jié)的分期標(biāo)準(zhǔn)，軸位結(jié)合MPR在一定程度上減小了部分容積效應(yīng)的影響，增強(qiáng)后動(dòng)脈期圖像中，胃周血管強(qiáng)化有利于區(qū)分小血管與淋巴結(jié)[7]，因此可以更加準(zhǔn)確的測(cè)量淋巴結(jié)大小，改善了胃癌合并淋巴結(jié)腫大后臨床分期的準(zhǔn)確率[8]。而門脈期肝臟強(qiáng)化顯著，有利于判定是否存在肝轉(zhuǎn)移灶。

綜上所述，胃低張充氣后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MSCT成像技術(shù)可發(fā)現(xiàn)早期病變及提高臨床分期的準(zhǔn)確性，對(duì)胃癌的診斷及分期具有明顯的優(yōu)勢(shì)。而且，低張充氣成像方法便捷、簡(jiǎn)單易學(xué)，容易被患者接受，免除了胃癌患者大量喝水充盈胃腔的痛苦，廣泛適用于胃癌患者術(shù)前檢查。

圖1-3 病例1：男 71歲 胃角大彎側(cè)中-低分化腺癌：病理：癌組織累及粘膜下層 T1b。圖4-7 病例2：男 63歲 胃角小彎側(cè)腺癌，部分印戒細(xì)胞癌：病理：癌組織累及漿膜下T3。圖8-10 病例3：男 62歲 胃竇低分化腺癌：病理：侵犯肝臟左外葉T4b。

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