MRI檢查胎盤植入高?；颊叩慕Y(jié)果分析及影像學(xué)表現(xiàn)

河南省永城市人民醫(yī)院影像科(河南 永城 476600)

趙 毅 萬 軍

由于宮腔手術(shù)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史及經(jīng)產(chǎn)婦等危險因素的增加，我國胎盤植入的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢，其病理機制為各種因素所引起的子宮與胎盤之間的底蛻膜層缺失或減少[1]，胎盤與子宮肌層存在直接貼附的關(guān)系，嚴重者甚至穿透子宮肌層，不及時診斷與干預(yù)治療可造成子宮穿孔、產(chǎn)后大出血等嚴重并發(fā)癥，因此產(chǎn)前及時的準確診斷極為重要，同時其能夠為手術(shù)方案的確定以及合適的分娩方式的選擇提供理論依據(jù)[2]。臨床上對于胎盤植入的分型主要依據(jù)胎盤絨毛植入子宮壁的深淺程度判斷，分為植入型胎盤植入、粘連型胎盤植入以及穿透型胎盤植入3種類型，有報道[3]稱植入型比例最高。目前在診斷胎盤植入方面尚缺少特征性的實驗室檢測項目以及顯著的臨床表現(xiàn)，難以在產(chǎn)前給予準確的診斷，需要借助超聲、MRI等影像學(xué)檢查給予輔助診斷[4]。超聲檢查運用歷史較長，臨床醫(yī)師經(jīng)驗豐富，是診斷產(chǎn)科疾病中一種有效的檢查方法，但隨著MRI成像技術(shù)不斷提高，臨床經(jīng)驗不斷提升，MRI已成為繼超聲檢查之外的另一種高效檢查方法。現(xiàn)對磁共振(MRI)檢查胎盤植入高?；颊哌M行結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)分析，為胎盤植入的MRI診斷提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組觀察對象為2015年12月～2016年12月于我院診斷的70例胎盤植入高危患者，所有患者入組后均行常規(guī)MRI檢查，詳細記錄MRI圖像分析結(jié)果。所有孕產(chǎn)婦中最低年齡2 4歲，最高4 4歲，平均(34.45±3.45)歲；孕周最低2 6周，最長4 0周，平均(34.65±3.43)周；其中出產(chǎn)產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦64例；剖宮產(chǎn)史52例，人工流產(chǎn)史24例；前置胎盤52例，子宮不規(guī)則出血48例；本探究已獲得我院倫理委員會批準，患者對探究方案知情并簽署知情同意書；均為單胎妊娠；納入標準：具有陰道不規(guī)則出血、前置胎盤、子宮手術(shù)史等胎盤植入高危因素；排除標準：先天性子宮發(fā)育畸形；先天性子宮疾?。粺o法配合完成檢查者。

1.2 方法采用Siemens Verio 3.0T MRI磁共振儀，囑咐患者采取平臥位，保持安靜，以患者恥骨聯(lián)合上方為掃描起點，掃描范圍直至宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位T2WI掃描，軸位為T1WI，以及軸位、矢狀位脂肪抑制T 2 W I。每層層間距5.2mm，厚度均4mm，T2WI：TR 3000～4500ms、TE 80～120ms T1WI：TR450～600ms、TE 9～20ms。由我科室經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師盲法閱片，觀察重點為胎盤與肌層的關(guān)系、胎盤內(nèi)信號是否均勻、子宮下段有無腫脹、子宮肌層是否局限性變性、宮頸有無腫脹、胎盤內(nèi)有無明顯迂曲擴張血管影等。記錄病變的MRI圖像特點，包括胎盤的形態(tài)、位置、植入部位、信號特點以及子宮肌壁及周圍相鄰器官的受累情況，以手術(shù)或病理診斷結(jié)果為金標準，評價MRI診斷的準確性

1.3 診斷標準以手術(shù)或病理診斷結(jié)果為金標準，粘連型胎盤植入：娩出胎兒后無法娩出胎盤或娩出過程不順利，徒手剝離能夠感到明顯的阻力，胎盤剝離后胎盤面粗糙伴有少量滲血，也可保持完整，術(shù)中可見胎盤組織粘連子宮，子宮表面血管擴張；植入型胎盤植入：剝離胎盤過程能感受明顯阻力，無法成功徒手剝離，剝離后可見胎盤表面不完整，手術(shù)過程出血量較大；穿透型胎盤植入：剝離過程中出血量巨大、胎盤與直腸、膀胱分界不清晰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS.20統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用四格表法計算MRI在胎盤植入的敏感性、特異度、Youden指數(shù)，Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤植入MRI影像學(xué)表現(xiàn)胎盤植入MRI影像學(xué)表現(xiàn)主要有子宮肌層與胎盤分界不清；局部子宮壁變??；T2WI圖像顯示胎盤內(nèi)有黑條帶信號；子宮下部膨隆不齊；子宮與胎盤交界面存在多發(fā)紆曲血管影；子宮壁與胎盤交界處出血或血腫；膀胱壁中斷；部分特征性病例見圖1-9。

2.2 MRI與手術(shù)或病理診斷結(jié)果MRI診斷無胎盤植入40例、粘連型胎盤植入6例、植入型胎盤植入19例、穿透型胎盤植入5例；手術(shù)或病理診斷無胎盤植入37例、粘連型胎盤植入13例、植入型胎盤植入17例、穿透型胎盤植入3例，見表1。

表1 MRI與手術(shù)或病理診斷結(jié)果（n）

表2 MRI診斷的特異度、敏感度及Youden指數(shù)

2.3 MRI診斷的特異度、敏感度及Youden指數(shù)總體胎盤植入診斷敏感度為66.67%,特異度為83.78%，Youden指數(shù)為0.50，粘連型胎盤植入診斷敏感度為46.15%,特異度為98.25%，Youden指數(shù)為0.44，植入型胎盤植入診斷敏感度為82.35%,特異度為90.57%，Youden指數(shù)為0.73，穿透型胎盤植入診斷敏感度為66.67%,特異度為95.52%，Youden指數(shù)為0.61，見表2。

3 討 論

胎盤植入為一種胎盤異常附著現(xiàn)象，是指由胎盤的蛻膜基底層發(fā)育不良所引起，是常見的產(chǎn)科病癥。近年來宮腔手術(shù)水平不斷提高，剖宮產(chǎn)等手術(shù)數(shù)量顯著上升，隨之而來造成胎盤植入風險逐漸加大[5]。臨床上誘發(fā)胎盤植入的危險因素眾多，包括前置胎盤、多次人流史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、瘢痕妊娠史、多次妊娠史、孕產(chǎn)婦年齡過高[6]。產(chǎn)前給予準確的診斷能夠為婦產(chǎn)科醫(yī)生對患者的病情評估起到輔助作用，有助于選擇適當?shù)母深A(yù)治療方案，提前采取預(yù)防措施，將孕產(chǎn)婦可能造成的傷害風險降到最低[7]。在我院，大多數(shù)情況下對于胎盤植入高?；颊呤紫冉o予彩色多普勒超聲檢查，若超聲檢查后仍高度懷疑患者為胎盤植入者建議患者進行MRI檢查[8]。MRI檢查具有無創(chuàng)性的優(yōu)勢，與超聲檢查相比，具有更高的組織分辨率，對血液成分具有較高的敏感性[9]，且受胎兒體位、產(chǎn)婦脂肪及腸氣影響較輕，適用于胎盤植入的診斷[10]。

本研究中MRI診斷胎盤植入具有一系列的特征征象，在胎盤植入患者MRI征象能夠觀察到：子宮與胎盤交接面可觀察到呈現(xiàn)粗糙改變；子宮肌層上附著胎盤位置較薄，部分患者甚至沒有肌層，這時子宮與胎盤之間呈低信號或者無信號，胎盤的信號極不均勻；胎盤表現(xiàn)為厚度不均勻[11]；子宮的漿膜層的信號表現(xiàn)為缺失或中斷;子宮壁及子宮周圍可觀察到許多血管影;若子宮肌層被胎盤穿透，子宮下段、膀胱肌層之間也表現(xiàn)為不均勻信號或無信號；還可觀察到子宮肌壁或膀胱等周圍器官的變形[12]。本探究結(jié)果顯示總體胎盤植入診斷敏感度為66.67%,特異度為83.78%。就胎盤植入的分型診斷來看，植入型胎盤植入的MRI診斷敏感性最高。Youden指數(shù)也稱正確指數(shù)，是評價篩查試驗真實性的有效指標。表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)患者與非患者的總能力。Youden指數(shù)越大表示篩查實驗的效果越好，真實性越高[14]。植入型胎盤植入Youden指數(shù)最高與等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，MRI檢查胎盤植入高危患者具有多種特征性影像學(xué)表現(xiàn)，對于植入型胎盤植入具有較高的診斷敏感度，MRI可用于高?；颊咛ケP植入的初步診斷。

圖1-3 植入型胎盤植入，剖宮產(chǎn)史，孕周39周，子宮前、下及部分后壁植入子宮肌層，人工剝離困難，出血量3000ml。①T2WI矢狀位：黑色箭頭示胎盤附著子宮下段多發(fā)迂曲走形血管影，子宮肌層局限性變薄，分界欠清；②T2WI軸位：黑長箭頭胎盤內(nèi)低T2 信號影，表現(xiàn)為異常血管；③T2WI矢狀位：短箭頭指示為剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)，長箭頭區(qū)域胎盤與肌層分界不清。 圖4-6 粘連型胎盤植入，剖宮產(chǎn)史，孕周38周，術(shù)中子宮后壁下段活動性出血。①T2WI矢狀位：長箭為剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)，子宮肌層發(fā)生局限性變薄，分界不清晰；②T1WI矢狀位：宮頸管內(nèi)線樣短T1信號影，少量出血；③T2WI軸位：高信號顯示胎盤深入子宮肌層。圖7-9 穿透型胎盤植入，剖宮產(chǎn)史，孕周36周，術(shù)中宮頸口胎盤附著處廣泛滲血。T2WI矢狀位：黑箭頭處膀胱壁不光整，子宮肌層發(fā)生局限性變薄、中斷。

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