肝細(xì)胞癌普美顯磁共振增強(qiáng)成像與病理分級的相關(guān)性研究初探＊

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 東莞 523321)

郭天暢 伍彩云 溫運雄 葉文衛(wèi) 彭 森

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)是消化道最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率之高，對人類的健康造成嚴(yán)重的威脅。目前，其發(fā)病率在全球逐年上升。HCC的早期診斷對制定有效的治療方案由為重要。影像學(xué)檢查以其直觀和無創(chuàng)性的優(yōu)勢對其起著舉足輕重的作用。磁共振新型的T1增強(qiáng)對比劑-普美顯(Gd-EOB-DTPA)，除了具有非特異性細(xì)胞外間隙對比劑同樣的性能外，同時還兼有肝膽特異性對比劑的特性。對肝細(xì)胞癌，尤其是早期的或者是小肝癌的發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷優(yōu)勢顯著。本研究的目的是探討肝細(xì)胞癌普美顯(Gd-EOB-DTPA)MRI增強(qiáng)成像與病理分級的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 病人資料2013年9月至2016年12月間在我院接受磁共振普美顯檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實的20例肝細(xì)胞癌患者的25個肝細(xì)胞癌灶，年齡34～76歲，平均53歲。所有入選病例術(shù)前均未接受化療、放療及手術(shù)等治療。

1.2 檢查方法MRI檢查采用Siemens 1.5T成像儀，體部表面線圈。MRI平掃序列：橫斷位FSE T2WI(TR/TE 5166 ms/94ms，層厚6mm)和3D VIBE序列(TR/TE 4.89ms/2.38ms，層厚3mm)。增強(qiáng)掃描：對比劑用普美顯，經(jīng)肘靜脈高壓注射器團(tuán)注，劑量為0.025mmpl/kg，注射流率為2ml/s。注射完對比劑后立即以相同流率注射生理鹽水20ml沖管。動態(tài)增強(qiáng)：全肝行軸位3D VIBE序列掃描，憋氣，12s/次×6次，注射對比劑后20min采集肝膽期圖像，全肝行3D VIBE軸位及冠狀位掃描。

1.3 影像分析所有病例由兩位副高職稱影像診斷醫(yī)師經(jīng)協(xié)商一致診斷及分析各肝細(xì)胞癌灶的影像特征，測量病灶的大小，根據(jù)病灶在普美顯肝膽期成像信號強(qiáng)度分為三組：低信號組、混雜信號組和等信號組。

1.4 病理分級由1名病理科高年資醫(yī)師對25例肝細(xì)胞癌灶術(shù)后標(biāo)本行Edmondson病理分級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析對普美顯磁共振增強(qiáng)肝膽期病灶信號強(qiáng)度與病理分級進(jìn)行相關(guān)性分析，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，行χ2檢驗和Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HCC的大小與病理分級的關(guān)系25例HCC中I級2例，II級14例，III級9例，無IV級病例。25例HCC按大小進(jìn)行分組，＜1cm 3例，其中II級2例，III級1例；1～3cm18例，其中I級2例，II級10例，III級6例。＞3cm 4例，其中II級2例，III級2例。病理分級在3組不同大小的HCC間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1

表1 根據(jù)HCC大小及分級分組比較

2.2 HCC的普美顯增強(qiáng)成像表現(xiàn)及與病理分級的關(guān)系25例HCC中，18例普美顯磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化形式，其中普美顯肝膽期掃描呈低信號16例(見圖1-5)，低信號內(nèi)混雜斑片狀高信號2例；3例平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描均未見明確顯示，其中普美顯肝膽期掃描2例為低信號內(nèi)混雜斑片狀高信號，1例為等信號；4例平掃呈T2WI稍高信號、T1WI等信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期呈等信號，門脈期及延時期呈稍低信號，其中普美顯肝膽期掃描低信號3例，1例低信號內(nèi)混雜斑片狀高信號。按普美顯肝膽期信號特征與病理分級進(jìn)行分組，見表2。結(jié)果顯示普美顯肝膽期信號特征在不同病理分級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。

表2 根據(jù)HCC普美顯肝膽期信號特征及病理分級比較

3 討 論

3.1 普美顯的基本原理及機(jī)制普美顯是釓(Gd+)與EOB-DTPA螯合物的二鈉鹽，是新型的磁共振T1增強(qiáng)對比劑，普美顯是商品名，其通用名是釓塞酸二鈉。普美顯不僅具有一般非特異性細(xì)胞外間隙對比劑的性能，還兼有肝細(xì)胞特異性對比劑的特性，與一般釓類對比劑具有同樣的增強(qiáng)效果，并且于靜脈注射10～20分鐘后大約有50%可被正常的肝細(xì)胞所攝取，因此在行T1增強(qiáng)肝膽期掃描時，正常肝實質(zhì)信號強(qiáng)度呈漸進(jìn)性增高，而對于僅有很少功能性肝細(xì)胞存在或者是完全沒有的病灶，則極少甚至無法攝取普美顯，可有輕度強(qiáng)化或者是沒有強(qiáng)化效果而表現(xiàn)為低信號。

3.2 普美顯磁共振增強(qiáng)成像對肝細(xì)胞癌的診斷價值肝細(xì)胞癌的常規(guī)影像診斷是基于其動脈及門脈血供的改變。典型的肝細(xì)胞癌多排螺旋CT三期增強(qiáng)和MRI的Gd-DTPA三期增強(qiáng)均表現(xiàn)為動脈期的強(qiáng)化和靜脈期的廓清。在診斷準(zhǔn)確性方面MRI的Gd-DTPA增強(qiáng)等于或略高于多排螺旋CT增強(qiáng)掃描，MRI更明顯的優(yōu)勢在于無電離輻射[1-2]。普美顯增強(qiáng)檢查的動脈期、靜脈期及平衡期三期增強(qiáng)對HCC的顯示及診斷能力與Gd-DTPA的三期增強(qiáng)無差異[3]，其最大的優(yōu)勢在于肝膽期的成像，能大大提高對非典型影像表現(xiàn)的肝細(xì)胞癌的檢測及診斷能力。由于正常肝細(xì)胞對普美顯的特異性攝取，在病變與正常肝實質(zhì)之間形成鮮明的對比，從而清晰地勾畫出病灶的邊界，大大提高了對病灶診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。然而，一部分肝細(xì)胞肝癌表現(xiàn)為部分普美顯攝取，在肝膽期成像表現(xiàn)為混雜信號，在低信號內(nèi)見斑片狀高信號，甚至少部分肝細(xì)胞癌表現(xiàn)為完全的普美顯攝取，在肝膽期表現(xiàn)為等信號。

圖1-5 男性，50歲，肝硬化病史，肝S5/8段肝細(xì)胞肝癌，病理分級為III級，圖1 T1WI，肝S5/8段一結(jié)節(jié)，呈稍低信號，邊界欠清；圖2 T2WI+FS，病灶呈稍高信號；圖3 動態(tài)增強(qiáng)后動脈期病灶呈明顯強(qiáng)化；圖4 增強(qiáng)掃描門脈期呈相對稍低信號；圖5 肝膽期，病灶呈明顯

盡管普美顯MRI增強(qiáng)肝膽期成像對HCC的診斷具有較高的準(zhǔn)確率及應(yīng)用價值，但其特異性不高。對于那些非肝細(xì)胞來源的腫瘤或非腫瘤性病變，在肝膽期亦表現(xiàn)為無強(qiáng)化，與肝細(xì)胞癌難以鑒別，所以普美顯MRI增強(qiáng)成像對肝細(xì)胞癌的定性診斷須肝膽期成像結(jié)合常規(guī)磁共振平掃及動態(tài)增強(qiáng)才能做出準(zhǔn)確診斷。

3.3 肝細(xì)胞癌普美顯肝膽期信號特征與病理分級的關(guān)系我們的研究結(jié)果顯示，肝膽期HCC的強(qiáng)化程度與其分化程度存在一定程度的相關(guān)性，我們認(rèn)為，分化程度較高的肝細(xì)胞肝癌，病灶內(nèi)仍保留有部分功能性肝細(xì)胞，可攝取一定量的肝細(xì)胞特異性對比劑，在增強(qiáng)掃描肝膽期表現(xiàn)為混雜信號或等信號，而分化程度較低的肝細(xì)胞癌內(nèi)有極少量或沒有功能肝細(xì)胞，肝膽期則不強(qiáng)化而呈低信號改變。我們的結(jié)果與部分文獻(xiàn)報告的結(jié)果一致。Frericks BB等[4]也認(rèn)為肝膽期HCC的強(qiáng)化程度與其分化程度間存在一定程度的相關(guān)性。Marin D[5]等也有報道普美顯MR增強(qiáng)肝膽期呈等或者稍高信號的早期肝癌或小肝癌，其病理結(jié)果顯示腫瘤的分化程度高于肝膽期表現(xiàn)為低信號的早期肝癌或小肝癌。有日本學(xué)者[6]經(jīng)過研究分析59名患者的82個肝癌病灶，認(rèn)為普美顯MR增強(qiáng)肝膽期病灶的信號強(qiáng)度與肝細(xì)胞癌的病理分級顯著相關(guān)，而與病灶的血供多少無相關(guān)性。然而有學(xué)者[7-8]持不同意見，他們認(rèn)為一些在肝膽期呈相對等或者稍高信號的分化較好的肝細(xì)胞癌，病灶的細(xì)胞膜表面有OATP1B3的表達(dá)，他們之間存在相關(guān)性。而Asatana[9]等卻認(rèn)為HCC對普美顯的攝取與腫瘤內(nèi)的膽汁生成物高度相關(guān)。目前對于HCC在肝膽期對普美顯的攝取予否與病理分級的相關(guān)性所見報道仍存在爭議，其機(jī)制有待進(jìn)一步廣泛深入的研究。

綜上所述，我們認(rèn)為，HCC的普美顯MRI增強(qiáng)肝膽期表現(xiàn)與腫瘤病理分級存在一定相關(guān)性，其基礎(chǔ)還是與腫瘤內(nèi)是否存在正常肝功能的細(xì)胞有關(guān)，但其中所涉及的分子機(jī)制仍有待進(jìn)一步廣泛深入的研究。

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