健康中國(guó)建設(shè)與全民醫(yī)保制度的完善

鄭功成

黨的十九大報(bào)告明確闡述了健康中國(guó)的發(fā)展戰(zhàn)略及總體部署，它作為習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的有機(jī)組成部分，同時(shí)也構(gòu)成了國(guó)家發(fā)展基本方略的一項(xiàng)重要內(nèi)容。這一戰(zhàn)略最早是在2016年8月召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上習(xí)近平總書記首次提出要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。在這一理念指導(dǎo)下，2016年10月中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《健康中國(guó)“2030”規(guī)劃綱要》，對(duì)健康中國(guó)建設(shè)及相關(guān)發(fā)展目標(biāo)與舉措做出了規(guī)劃?？梢?，將健康中國(guó)建設(shè)作為國(guó)家發(fā)展的重要目標(biāo)，是近年來才形成的新思想、新理念，它的重大意義不僅在于直接關(guān)乎全民健康與子孫幸福，而且關(guān)乎國(guó)家全局與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，從而是國(guó)家治理與國(guó)家發(fā)展追求目標(biāo)的升華。在健康中國(guó)的建設(shè)中，全民醫(yī)保作為中國(guó)特色社會(huì)保障體系的重要組成部分，亦因直接關(guān)系到人民的健康維護(hù)與生活質(zhì)量提升，處于特別關(guān)鍵的地位，必須要有新舉措并不斷通過深化改革使之達(dá)到優(yōu)化、成熟，才能為全民健康水平的提升做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。a鄭功成：《社會(huì)保障與國(guó)家治理的歷史邏輯及未來選擇》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第1期。

一、健康中國(guó)建設(shè)中的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)

盡管建設(shè)健康中國(guó)的目標(biāo)已經(jīng)明確，黨的十九報(bào)告亦對(duì)其做出了總體部署，包括國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部等相關(guān)部門開始采取行動(dòng)，但在健康中國(guó)的討論及實(shí)踐中仍然存在著分歧和一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，這些誤區(qū)有可能影響健康中國(guó)建設(shè)的順利推進(jìn)。因此，有必要通過澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)來促成正確共識(shí)，并在此基礎(chǔ)上形成有機(jī)關(guān)聯(lián)的行動(dòng)方案。

（一）建設(shè)健康中國(guó)不是衛(wèi)生部門或行業(yè)戰(zhàn)略，而是追求人的全面發(fā)展和實(shí)現(xiàn)人民對(duì)美好生活需要的國(guó)家戰(zhàn)略。在現(xiàn)實(shí)語境下，人們很容易將健康中國(guó)建設(shè)簡(jiǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將其等同于醫(yī)療衛(wèi)生部門的事情，其他部門往往較少關(guān)注或并不積極參與，相關(guān)部門制定出來的政策因未能有效地統(tǒng)籌，實(shí)踐效果不僅未能夠形成合力，而且在一定程度上還存在著效果對(duì)沖。事實(shí)上，健康是一個(gè)包含了心身健康程度和客觀獲得與主觀感受在內(nèi)的大概念，它既是衡量社會(huì)成員個(gè)體發(fā)展?fàn)顩r的綜合性指標(biāo)，也是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)發(fā)展進(jìn)步程度的綜合性指標(biāo)，從而必然地要涉及身體素質(zhì)、心理狀態(tài)、工作狀態(tài)、生活環(huán)境、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供應(yīng)乃至于生活方式、社會(huì)氛圍等多個(gè)方面，只有多個(gè)部門與行業(yè)按照各自的職責(zé)分工與特點(diǎn)協(xié)同實(shí)施，才能取得預(yù)期的綜合效果。因此，健康中國(guó)建設(shè)屬于國(guó)家治理層面的重大行動(dòng)，是需要統(tǒng)籌規(guī)劃、綜合應(yīng)對(duì)、協(xié)同推進(jìn)的國(guó)家戰(zhàn)略，它雖然有必要由衛(wèi)生部門在總體上加以籌劃并主導(dǎo)，但包括人力資源社會(huì)保障、民政、住建等與民生直接相關(guān)的部門以及肩負(fù)環(huán)境保護(hù)、食品安全等責(zé)任的相關(guān)部門仍然需要按照職責(zé)分工參與其中，并努力發(fā)揮出自己的功能作用。

（二）投資健康不是追求短期投資收益的問題，而是關(guān)乎一生的長(zhǎng)期個(gè)人投資和促進(jìn)國(guó)家健康長(zhǎng)足發(fā)展的戰(zhàn)略投資。進(jìn)入本世紀(jì)后，我國(guó)加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，不僅政府的公共投入在持續(xù)增長(zhǎng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)收支規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值之比從1978年的3%上升到2015年的6.05%，2016年達(dá)到6.2%（參見表1）。 由表1可見，近兩年來國(guó)家、社會(huì)與個(gè)人對(duì)健康的投資在顯著增長(zhǎng)，所反映的是國(guó)家對(duì)人民健康的重視程度空前提升，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在快速發(fā)展，這是對(duì)城鄉(xiāng)居民健康訴求日益高漲的制度性回應(yīng)。然而，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用雖然在快速增長(zhǎng)，但總量仍然不足、結(jié)構(gòu)不盡合理的局面仍然存在，在總量投入上較之發(fā)達(dá)國(guó)家普遍占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值10%以上還有較大差距，在結(jié)構(gòu)方面?zhèn)€人支出負(fù)擔(dān)偏重。在現(xiàn)實(shí)中，既不乏不重視健康投資的個(gè)體，也不乏不考慮健康促進(jìn)的政策。人們往往愿意投資經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目與其他方面，即使是針對(duì)健康投資也往往偏重于投資看病或者事實(shí)上奉行薄養(yǎng)厚葬，而不愿意優(yōu)先投資健康，相關(guān)制度安排與政策措施亦往往將重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)或收入增長(zhǎng)及解除疾病醫(yī)療問題，只有當(dāng)健康成為影響個(gè)體生活質(zhì)量或者需要國(guó)家、社會(huì)與個(gè)人及家庭付出代價(jià)時(shí)才真正關(guān)注健康投資問題。這種現(xiàn)象正是造成當(dāng)代中國(guó)人整體健康狀況堪憂的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到76.5歲（男性為74.6歲，女性為77.6歲），而健康預(yù)期壽命卻只有68.5歲，a數(shù)據(jù)來源：WHO,“World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs”，17 MAY 2017。中老年人大多處于不健康或亞健康狀態(tài)。兒童青少年的健康狀況亦不容樂觀，據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的一項(xiàng)調(diào)查表明，2012年兒童青少年生長(zhǎng)遲緩率和消瘦率分別為3.2%和9.0%，12—17歲兒童青少年貧血患病率達(dá)到8.0%；肥胖等慢性疾病患病明顯增加，6—17歲兒童青少年肥胖檢出率分別為6.4%；兒童青少年近視患病居高不下，2016年近視檢出率為65.8%，呈低齡化趨勢(shì)，小學(xué)生近視檢出率比2005年增加了15個(gè)百分點(diǎn)；兒童齲齒患病值得關(guān)注，2015年口腔流調(diào)顯示我國(guó)12歲兒童患齲率高達(dá)34.5%，僅有16.5%的齲齒接受了治療。b李小偉：《2017年中國(guó)兒童青少年健康與發(fā)展研討會(huì)召開》，中國(guó)教育新聞網(wǎng)：http://www.jyb.cn/zcg/xwy/wzxw/201707/t20170720_714270.html，2017年7月20日。國(guó)務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)則顯示，截至2013年，因病致貧、因病返貧貧困戶有1256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42.4%。c國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委：《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院扶貧辦啟動(dòng)建檔立卡農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”調(diào)查工作》，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)生委網(wǎng)站，2016年4月29日。這種現(xiàn)狀所揭示的是中國(guó)的健康問題已經(jīng)成為一個(gè)重大的社會(huì)問題，并必然會(huì)從影響個(gè)人發(fā)展擴(kuò)展到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展層面。因此，投資健康應(yīng)當(dāng)成為國(guó)家、社會(huì)、家庭及個(gè)人的共同行動(dòng)。

表1 1978—2016年全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)表

（三）建設(shè)健康中國(guó)依靠單一措施不可能取得預(yù)期效果，在實(shí)踐中可以重點(diǎn)突破，但更需要統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)工作，形成立體型的攻堅(jiān)行動(dòng)方案。從理論上劃分，影響健康的因素可以歸結(jié)為外因與內(nèi)因兩大類，前者基于客觀環(huán)境、制度安排與社會(huì)氛圍等，后者基于個(gè)人素質(zhì)、工作狀態(tài)、生活習(xí)慣乃至精神狀態(tài)等。例如，環(huán)境污染與食品安全形勢(shì)惡化的勢(shì)頭尚未得到有效遏制，成為影響健康的重大致因；工作、生活節(jié)奏超快的現(xiàn)實(shí)還在加快，勞動(dòng)關(guān)系、人際關(guān)系緊張局面亟待改善，不良情緒及不良生活習(xí)慣借助互聯(lián)網(wǎng)還在蔓延，這些對(duì)心身健康影響極大；疾病預(yù)防投入不足、相關(guān)制度配套不夠且實(shí)際行動(dòng)中還存在著諸多問題，不僅導(dǎo)致維護(hù)健康的成本增加，而且衍生諸多后遺癥。因此，影響健康的因素是復(fù)雜的，環(huán)境、制度、社會(huì)、個(gè)體等均在其中發(fā)揮作用，這一特點(diǎn)決定了健康中國(guó)建設(shè)是一個(gè)需要國(guó)家不斷改善環(huán)境與制度安排的過程，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)是一個(gè)人人參與并積極行動(dòng)的過程。有形的制度安排必須通過修訂相關(guān)法律法規(guī)政策并實(shí)施強(qiáng)有力的行動(dòng)來加以改善，無形的社會(huì)氛圍與生活及精神狀態(tài)則需要正面引導(dǎo)、梳理加以逐步改善。當(dāng)前，必須加大治理與改善環(huán)境的力度，適度提倡慢生活（包括通過提高勞動(dòng)生產(chǎn)率來實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制性休假等），營(yíng)造和諧的勞動(dòng)關(guān)系與人際關(guān)系，進(jìn)一步凈化網(wǎng)絡(luò)空間，培育人心向善的社會(huì)氛圍，提倡新生活運(yùn)動(dòng)；同時(shí)加大公共衛(wèi)生投入，完善醫(yī)保制度。只有多管齊下，協(xié)同發(fā)力，才能取得理想的綜合效果，并朝著健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)穩(wěn)步邁進(jìn)。

（四）健康中國(guó)建設(shè)不只是醫(yī)療保險(xiǎn)問題，但在全民皆醫(yī)保的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排至關(guān)重要。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的基本制度安排，客觀上肩負(fù)解除人們疾病后顧之憂和促進(jìn)健康的重大職責(zé)，在實(shí)踐中還會(huì)影響到個(gè)人的價(jià)值偏好、健康選擇和整個(gè)社會(huì)的健康成本結(jié)構(gòu)。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，沒有健全的醫(yī)療保障制度，不可能解除人民疾病醫(yī)療的后顧之憂，更不能建成一個(gè)健康的國(guó)家。從世界人均預(yù)期壽命排名來看，達(dá)到80歲以上的國(guó)家無一例外是發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，其共性都是具有健全的覆蓋全民的醫(yī)療保障制度。我國(guó)已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了全民皆醫(yī)保的目標(biāo)，在這一背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅決定著個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的分散與健康保障方面的基本預(yù)期，而且直接影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的布局。一方面，對(duì)個(gè)人及家庭而言，全民醫(yī)保必定能夠?qū)崿F(xiàn)其疾病風(fēng)險(xiǎn)在盡可能大的范圍內(nèi)分散，并且直接減少其疾病醫(yī)療的負(fù)擔(dān)與壓力，以及為此需要的預(yù)防性儲(chǔ)蓄，進(jìn)而為改進(jìn)自身生活質(zhì)量和預(yù)防疾病及促進(jìn)健康創(chuàng)造更加有利的條件。另一方面，全民醫(yī)保使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付成為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的重要組成部分，并事實(shí)上會(huì)直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的布局。因此，要建設(shè)健康中國(guó)，必須更加重視全民醫(yī)保制度的建設(shè)與發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的基本制度保障

強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)保在健康中國(guó)建設(shè)中的重要作用，是由其地位和功能所決定的。一方面，全民醫(yī)保是我國(guó)目前唯一實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度，為城鄉(xiāng)居民減輕乃至從根本上化解醫(yī)療疾病后顧之憂并提供穩(wěn)定預(yù)期的保障性機(jī)制，這使健康中國(guó)建設(shè)有了可靠的基礎(chǔ)性制度支撐；另一方面，在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中，全民醫(yī)保為健康中國(guó)建設(shè)提供了穩(wěn)定的籌資機(jī)制。a鄭功成：《全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)在健康中國(guó)建設(shè)中應(yīng)有新作為》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第3期。以2016年為例，全國(guó)城鎮(zhèn)職工與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為13084億元，支出10707億元；b數(shù)據(jù)來源于：《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資4000多億元（政府補(bǔ)貼人均420元，個(gè)人繳費(fèi)為120元，部分地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超過這一標(biāo)準(zhǔn)）；兩項(xiàng)相加，全民醫(yī)保支出占到全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約40%，這一比重還會(huì)隨著這一制度的發(fā)展而增加。因此，在健康中國(guó)建設(shè)中，必須充分認(rèn)識(shí)到全民醫(yī)保制度的特殊功能與作用。

回顧我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展進(jìn)程，1951年制定的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》標(biāo)志著國(guó)家為企業(yè)職工建立勞保醫(yī)療制度，隨后為國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員建立公費(fèi)醫(yī)療制度，這兩項(xiàng)制度均為免費(fèi)醫(yī)療制度。在農(nóng)村，1957年開始實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它建立在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上，為農(nóng)民提供初級(jí)醫(yī)療保障。c鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障30年》，北京：人民出版社，2008年。這些制度安排及與之相關(guān)的公共衛(wèi)生、傳染病防治、地方病防治乃至全民愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，對(duì)持續(xù)快速提升人民健康水平發(fā)揮了巨大作用。我國(guó)人均預(yù)期壽命從1949年的45歲經(jīng)1981年的67.9歲持續(xù)提高到2016年的76.5歲，d國(guó)務(wù)院新聞辦公室：《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》，《人民日?qǐng)?bào)》2017年9月30日。由免費(fèi)型的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療組成的醫(yī)療保障制度功不可沒，它作為社會(huì)主義優(yōu)越性的具體體現(xiàn)，不僅深受城鄉(xiāng)居民的歡迎，也得到了世界衛(wèi)生組織與世界銀行等重要國(guó)際組織的高度評(píng)價(jià)，被譽(yù)為“低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無雙的成就”。e世界銀行：《1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》，北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993年，第210-211頁(yè)。

改革開放后，首先是農(nóng)村承包責(zé)任制的推行，使農(nóng)村合作醫(yī)療喪失了原有的組織依托與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；接著是1980年代中期推進(jìn)城市經(jīng)濟(jì)體制改革后，一直由企業(yè)承擔(dān)在職職工與退休人員全部醫(yī)療費(fèi)用的免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼，不僅企業(yè)之間負(fù)擔(dān)畸輕畸重，更有一些效益不良的企業(yè)無法報(bào)銷職工與退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致職工權(quán)益受損；只有面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作的公費(fèi)醫(yī)療制度因有國(guó)家財(cái)政支撐而能夠繼續(xù)維持原有制度。1990年代初期開始，一些地方開始探索企業(yè)職工大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。1994年國(guó)務(wù)院選擇江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市開展醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，個(gè)人開始承擔(dān)一定的繳費(fèi)義務(wù)，企業(yè)職工免費(fèi)型醫(yī)療制度被繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代。1998年國(guó)務(wù)院正式?jīng)Q定在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，后來逐步擴(kuò)展到機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員。在農(nóng)村，合作醫(yī)療制度伴隨農(nóng)村承包責(zé)任制的推行而在20世紀(jì)80年代初期迅速瓦解，2003年國(guó)務(wù)院開始推進(jìn)農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，2007年將這一制度推廣到工薪勞動(dòng)者之外的城鎮(zhèn)居民。經(jīng)過近10年的快速發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)建立了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中：工薪勞動(dòng)者適用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”），其他社會(huì)成員適用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?，只有個(gè)別省的省直單位和中央在京的國(guó)家機(jī)關(guān)與事業(yè)單位仍然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度而未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過13億人，參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，全民醫(yī)保的建制目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保障待遇穩(wěn)定提高。2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別為80%和70%左右；2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在50%和70%左右。f國(guó)務(wù)院新聞辦公室：《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》，《人民日?qǐng)?bào)》2017年9月30日。正是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障下，城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療后顧之憂持續(xù)大幅度減輕，農(nóng)村居民過去大病拖著、小病不看的現(xiàn)象已經(jīng)不復(fù)存在，人們還會(huì)直接減少為疾病醫(yī)療而需要付出的現(xiàn)金壓力和預(yù)防性儲(chǔ)蓄，進(jìn)而改善生活狀況，使健康素質(zhì)得到提升。如果再加上與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和正在推進(jìn)的護(hù)理保險(xiǎn)，這些制度事實(shí)上構(gòu)成了健康中國(guó)建設(shè)最為重要的一項(xiàng)制度安排。

表2 2006—2015年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（單位：億人）

表2反映了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在近10年間的快速發(fā)展，這一制度逐漸成為解除全民疾病后顧之憂的基本制度保障。表3則表明了這一制度對(duì)維護(hù)人民健康所起的作用在逐漸加大，人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平的提高意味著參保人的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕幅度，也反映了整個(gè)社會(huì)用于健康的投資在顯著增加。全民醫(yī)保的制度框架雖然已成型并惠及全民，但還不成熟，依然存在著制度分割、結(jié)構(gòu)不良等問題。a鄭功成：《加快全民醫(yī)保制度走向成熟、定型的步伐》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第11期。

第一，制度分割局面還未改變，導(dǎo)致全民醫(yī)保制度有普惠性而公平性依然不足。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)﹝2016﹞3號(hào)），大多數(shù)省市、自治區(qū)按照“六統(tǒng)一”的原則整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，但仍有1/3省份由于部門意見不一致，管理體制沒有統(tǒng)一，制度仍然處于城鄉(xiāng)分割狀態(tài)。這種分割狀態(tài)造成了管理分離、資源分散的弊端，極大地?fù)p害了醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一性和整體性，導(dǎo)致經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)，管理成本加大，更有損醫(yī)保制度的公平與運(yùn)行效率。

第二，權(quán)責(zé)關(guān)系不清晰，導(dǎo)致責(zé)任分擔(dān)失衡，個(gè)人責(zé)任依然不足。一方面，職工醫(yī)保制度建立在用人單位與參保者個(gè)人分責(zé)的基礎(chǔ)之上，但政府對(duì)離退休人員的責(zé)任并不清晰，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的長(zhǎng)期存在更是極大地弱化了醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年全國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余達(dá)5200億元，這筆不能統(tǒng)籌使用的資金占全部結(jié)余的近60%。b數(shù)據(jù)來源于：《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。在2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)時(shí)，政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)之比是2∶1，但后來逐漸演變成政府補(bǔ)助逐年增加，個(gè)人繳費(fèi)日益滯后，目前全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)在人均籌資總額中普遍不足30%，有的地方甚至不到20%，這種責(zé)任失衡的籌資結(jié)構(gòu)不僅影響到制度的可持續(xù)性，也極易造成制度發(fā)展的理性喪失。另一方面，居民醫(yī)保制度建立在政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)之上，但個(gè)人責(zé)任偏輕，一些地方事實(shí)上還存在著隱性個(gè)人賬戶。因此，我國(guó)醫(yī)保制度必須進(jìn)一步厘清責(zé)任分擔(dān)機(jī)制并強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任。

第三，頂層設(shè)計(jì)欠缺和政策激勵(lì)不夠，導(dǎo)致有政府主導(dǎo)而市場(chǎng)與社會(huì)力量調(diào)動(dòng)依然不足。從免費(fèi)醫(yī)療走向醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是傳統(tǒng)醫(yī)療制度改革的必然取向，但政府主導(dǎo)的醫(yī)保又不可能滿足所有人的疾病醫(yī)療與健康促進(jìn)的需要，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是必由之路?，F(xiàn)實(shí)卻是只有政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)慈善醫(yī)療迄今仍然停留在紙面上，保險(xiǎn)公司缺乏開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極性與能力，只扮演社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)承辦者角色。2016年1—11月，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入3841.80億元，健康險(xiǎn)賠款和給付只有870.72億元，a馮鵬程：《2016商業(yè)健康險(xiǎn)：保障能力持續(xù)提升》，《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》2017年2月8日。可見商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用非常有限。與此同時(shí)，慈善事業(yè)亦尚未真正涉足疾病醫(yī)療與健康促進(jìn)。這種單一層次的制度安排既不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展，也無法滿足不同層次人群對(duì)不同醫(yī)療保障的需要。

表3 2000—2016年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均基金支出變化情況

第四，政策僵化，導(dǎo)致現(xiàn)行制度有現(xiàn)實(shí)保障能力而可持續(xù)性不足。從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體上能夠滿足政策范圍內(nèi)的支付要求，但部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了基金收不抵支局面，伴隨人口老齡化的加速行進(jìn)，基金不足的局面必將更加普遍。一是制度分割弱化了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)功能與財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，導(dǎo)致基金余缺并存；二是個(gè)人賬戶（包括城鄉(xiāng)居民的隱性個(gè)人賬戶）的存在降低了醫(yī)保基金的使用效率，規(guī)模龐大的個(gè)人賬戶結(jié)余資金處于閑置狀態(tài)；三是醫(yī)療過程中的浪費(fèi)現(xiàn)象更是直接造成了醫(yī)保基金的流失；四是退休人員不繳費(fèi)政策則使醫(yī)保基金面臨著難以應(yīng)付人口老齡化必然帶來的基金支付壓力。因此，全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性事實(shí)上存在著不容低估的風(fēng)險(xiǎn)。

第五，部門分割的歷史路徑依賴強(qiáng)勁，導(dǎo)致管理體制不統(tǒng)一與“三醫(yī)”之間不能良性互動(dòng)的局面仍未從根本上得到扭轉(zhuǎn)。就全國(guó)而言，人社部門、衛(wèi)生部門分割管理的局面并未改變，一些地區(qū)新出現(xiàn)的財(cái)政部門主管或者組建新的管理部門，使全民醫(yī)保制度的管理體制更趨復(fù)雜化，政令不一必定直接影響到制度整合。醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥之間要實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)雖然是最大共識(shí)，但出于路徑依賴的深刻影響，各地醫(yī)改仍是各部門分割推進(jìn)、各地區(qū)分散試點(diǎn)，始終未能真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”改革協(xié)調(diào)推進(jìn)、有機(jī)聯(lián)動(dòng)。由于“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)未能實(shí)行，雖然醫(yī)改成本在大幅增長(zhǎng)，國(guó)家投入與個(gè)人負(fù)擔(dān)雙雙增加，藥價(jià)虛高、過度診斷、過度檢查、過度用藥現(xiàn)象仍很普遍。這不僅拖延了整個(gè)醫(yī)改進(jìn)程，日益耗損著公共資源與效率，消減了醫(yī)改紅利，還降低了人民群眾的獲得感。

綜上，全民醫(yī)保制度尚未真正成熟，離黨的十九大報(bào)告確定的國(guó)家發(fā)展目標(biāo)與人民對(duì)公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度需要還有很大差距，深化改革的任務(wù)依然十分繁重。

三、加快完善全民醫(yī)保制度的合理取向

全民醫(yī)保作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性、支柱性制度安排，其特殊地位和特定功能均決定了它應(yīng)當(dāng)在健康中國(guó)建設(shè)中有新作為、發(fā)揮大作用。然而，現(xiàn)行制度存在的制度分割、結(jié)構(gòu)不優(yōu)、責(zé)任失衡、相關(guān)制度有效配合不足等及其帶來的一系列問題表明，深化改革的任務(wù)繁重，必須盡快打破部門利益、地區(qū)利益、群體利益固化的藩籬和利己主義的取向，真正在促進(jìn)制度公平、提高制度運(yùn)行效率上下功夫，同時(shí)確保全民醫(yī)保制度沿著理性的發(fā)展之路穩(wěn)步地循序漸進(jìn)。a鄭功成：《加快全民醫(yī)保制度走向成熟、定型的步伐》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第11期。在這一進(jìn)程中，還必須妥善處理好全民醫(yī)保制度發(fā)展中的公平與效率、政府與市場(chǎng)、醫(yī)保與醫(yī)療醫(yī)藥、保疾病與保健康的關(guān)系。b申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第2期。

（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合步伐，強(qiáng)化制度的互助共濟(jì)性，以此促進(jìn)全民醫(yī)保制度走向公平。社會(huì)保障制度的使命是解除人民的后顧之憂并提供穩(wěn)定的安全預(yù)期，公平是包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的一切社會(huì)保障制度的根本目標(biāo)，c鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與未來發(fā)展》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第5期。而互助共濟(jì)是社會(huì)保障的天然屬性，d何文炯：《論社會(huì)保障的互助共濟(jì)性》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第1期。醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不能例外。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度安排存在的城鄉(xiāng)分割、群體分割現(xiàn)狀及其造成的籌資不公、權(quán)益不公與效率低下、資源浪費(fèi)現(xiàn)象，必須加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合步伐。應(yīng)當(dāng)將全民醫(yī)保納入健康中國(guó)建設(shè)大格局，并真正作為基礎(chǔ)性制度安排加以推進(jìn)。從這個(gè)大格局出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)保的城鄉(xiāng)、地區(qū)、項(xiàng)目之間的統(tǒng)籌與整合，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、全民健康、全面小康“三全”融合發(fā)展勢(shì)在必行。e鄭功成：《全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)在健康中國(guó)建設(shè)中應(yīng)有新作為》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第3期。應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，真正實(shí)現(xiàn) “六統(tǒng)一”，必須統(tǒng)一管理體制、經(jīng)辦機(jī)制、信息系統(tǒng)，否則制度的統(tǒng)一性和整體性仍然受損；積極推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，爭(zhēng)取在2020年前后能夠用統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統(tǒng)一的制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障。最終建立起全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，確保實(shí)現(xiàn)人人“享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國(guó)民健康水平。f鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》，北京：人民出版社，2008年，第195頁(yè)。在推進(jìn)制度整合的條件下，應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)療制度的立法步伐，宜盡快將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定專門的行政法規(guī)《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，確保統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行在法制化軌道上。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)，構(gòu)建社保與商保雙層保障體系。一方面，應(yīng)當(dāng)盡快消化長(zhǎng)期處于低效運(yùn)行狀態(tài)并減損醫(yī)保制度功效的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的隱性個(gè)人賬戶，讓全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金由所有參保人共享，以此增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)功能并維護(hù)其財(cái)務(wù)可持續(xù)性。建議制定出廢除個(gè)人賬戶的時(shí)間表，原有的個(gè)人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時(shí)間線后統(tǒng)一不再計(jì)入個(gè)人賬戶。另一方面，真正構(gòu)建符合各自客觀規(guī)律的社會(huì)醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保雙層保障體系。當(dāng)前以商業(yè)保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模有限、功能過弱，代辦大病保險(xiǎn)并非真正意義的商業(yè)健康保險(xiǎn)。據(jù)保監(jiān)會(huì)資料，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)人均保費(fèi)僅為116元，而美國(guó)2013年達(dá)到16800元，德國(guó)3071元；由此帶來的是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)所支付的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比僅為1.3%，而德國(guó)、加拿大、法國(guó)平均達(dá)到10%以上，美國(guó)高達(dá)37%。g《保監(jiān)會(huì)：我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)人均保費(fèi)116元美國(guó)1.68萬》，證券時(shí)報(bào)網(wǎng)，2015年2月10日。因此，必須在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)明確分工的條件下讓商業(yè)健康保險(xiǎn)回歸市場(chǎng)，真正通過調(diào)動(dòng)個(gè)人關(guān)注健康的積極性來形成整體性保障功能，為此需要堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保基本原則，以便給商業(yè)醫(yī)保留出空間，讓商業(yè)醫(yī)保按照市場(chǎng)規(guī)則開拓新市場(chǎng)，兩者各歸其位、各盡其責(zé)、各揚(yáng)其長(zhǎng)，盡快避免當(dāng)前兩者相互交叉的混亂局面及可能帶來雙損的后果。

（三）均衡政府、用人單位、個(gè)人之間以及不同群體之間的責(zé)任負(fù)擔(dān)。維護(hù)健康首先是個(gè)人及家庭、雇主的責(zé)任，國(guó)家與社會(huì)的責(zé)任在于通過相關(guān)制度安排來分散疾病風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)國(guó)民健康。但目前的情形卻是政府、企業(yè)與個(gè)人的責(zé)任失衡。在職工醫(yī)保中，單位費(fèi)率為6%、個(gè)人為2%，單位繳費(fèi)比應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地逐步下降，個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提升，最終達(dá)到二者均等分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任的目標(biāo)。在居民醫(yī)保中，2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)時(shí)，政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)之比是2:1，后來逐漸演變成個(gè)人繳費(fèi)在人均籌資總額中普遍不足30%，有的地方不到20%。在一些地方，個(gè)人繳費(fèi)還被劃出一部分記入個(gè)人所有的隱性賬戶，從而進(jìn)一步弱化了互助共濟(jì)功能，這種狀況急待改變。與此同時(shí)，還需要合理制定退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策。當(dāng)年立法時(shí)免除退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)是基于對(duì)老一代退休人員歷史貢獻(xiàn)的補(bǔ)償，同時(shí)也考慮到了當(dāng)時(shí)養(yǎng)老金偏低的現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)在情形發(fā)生了變化，必須加以調(diào)整，否則伴隨老齡化的加快加深，必定導(dǎo)致醫(yī)保制度不可持續(xù)。有四個(gè)方案可供選擇：一是老人老辦法、新人新辦法，這種方案的過渡時(shí)間較長(zhǎng)，但符合社會(huì)契約精神與公正原則；二是花錢買機(jī)制，即通過提高養(yǎng)老金水平來實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)目標(biāo)，它未直接增加退休人員的生活成本，但需要國(guó)家注入專項(xiàng)資金，并與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度聯(lián)動(dòng)；三是分步邁進(jìn)，如規(guī)定70歲以上的高齡老人不繳費(fèi)，以減少新政的沖擊并為老年人提供穩(wěn)定的預(yù)期；四是一刀切地實(shí)行全體退休人員繳費(fèi)。在上述方案中，第一、二種方案應(yīng)當(dāng)成為優(yōu)選方案，而最后一種是最不好的政策選擇。如果責(zé)任失衡的局面得以改變和包括老年人在內(nèi)的所有人均分擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，全民醫(yī)保就有了長(zhǎng)期穩(wěn)定的財(cái)政承受能力，這是支撐全民醫(yī)保制度長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必要條件。

（四）加大管理創(chuàng)新力度，加快推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。全民醫(yī)保制度的實(shí)踐效果取決于合理的經(jīng)辦方式及其管理水平。在當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)努力在以下幾方面取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展。一是治理手段由人治向法治轉(zhuǎn)變。在完善立法及相關(guān)政策的條件下，任何變更醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排內(nèi)容的行為必須于法有據(jù)，以此防止各級(jí)決策層的違法違規(guī)決策，確保制度不被地方行為扭曲。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從附屬于行政部門向法人化轉(zhuǎn)變。當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全附屬于行政主管部門，扮演的是主管部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的角色，這種狀況既無法讓其獨(dú)立承擔(dān)起應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的制度運(yùn)行責(zé)任，也使主管部門的監(jiān)管難以公正，因此，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次為基本依據(jù)，設(shè)立具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，讓其承擔(dān)制度運(yùn)行的職責(zé)并接受行政主管部門的監(jiān)管。三是經(jīng)辦管理方式要從行政方式向社會(huì)治理機(jī)制轉(zhuǎn)變，通過平等協(xié)商談判機(jī)制、契約（協(xié)議）管理機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機(jī)制。四是借助信息技術(shù)與社會(huì)力量，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的升級(jí)。如充分利用互聯(lián)網(wǎng)、發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，借助市場(chǎng)主體與社會(huì)力量，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行實(shí)行全過程智能監(jiān)管，以便對(duì)醫(yī)?；鹬Ц丁⑨t(yī)療診斷行為、醫(yī)藥價(jià)格動(dòng)態(tài)、患者就醫(yī)選擇以及疾病譜變化等進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)與管理。如果能夠在上述方面取得進(jìn)展，則全民醫(yī)保的治理便會(huì)真正走向現(xiàn)代化，并可以藉此促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康、持續(xù)發(fā)展。

（五）強(qiáng)化配套改革，強(qiáng)力推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。我國(guó)的實(shí)踐已經(jīng)證明，沒有醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥流通的有效配合，醫(yī)療保險(xiǎn)制度便失去了穩(wěn)定的基礎(chǔ)；而沒有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支撐，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥行業(yè)也必定要受到制約。因此，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是醫(yī)改中的最大共識(shí)，但實(shí)踐效果卻不理想，甚至在局部還形成了效果對(duì)沖。要改變這種局面，必須盡快打破部門利益、既得利益格局，為此，需要建立超部門的有力的協(xié)調(diào)機(jī)制與專家團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)與制度優(yōu)化的目標(biāo)與路線圖，明確“三醫(yī)”協(xié)同推進(jìn)的順序、緩急和有約束力的時(shí)間節(jié)奏。a石睿：《鄭功成：為何醫(yī)改成本大增，民眾獲得感卻不強(qiáng)》，財(cái)新網(wǎng)：http://china.caixin.com/2016-03-15/100920199.html，2016年3月15日。當(dāng)前的重點(diǎn)是“三醫(yī)”之間要明晰各自的責(zé)任，在優(yōu)化各自的制度安排的同時(shí)，重點(diǎn)是醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革要跟上全民醫(yī)保改革的步伐。例如，分級(jí)診療是各國(guó)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的慣常做法并成為制度化安排，它需要醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的緊密配合，我國(guó)現(xiàn)實(shí)中患者分流僅有醫(yī)保報(bào)銷比例規(guī)定就無法獲得理想效果，必須同步試行強(qiáng)制首診制和強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)等。

總之，健康中國(guó)建設(shè)是國(guó)家大事、百年大計(jì)，它需要相關(guān)部門齊心協(xié)力，相關(guān)制度統(tǒng)籌推進(jìn)，而全民醫(yī)保的重要角色定位與功能決定了應(yīng)當(dāng)將其作為健康中國(guó)建設(shè)的基礎(chǔ)性制度安排加以推進(jìn)。