基于循證的多學(xué)科合作快速康復(fù)外科護(hù)理模式在腹部腫瘤手術(shù)病人中的應(yīng)用

，，，

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年1月—2016年12月確診腹部腫瘤需要手術(shù)收治入院病人87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人對(duì)疾病知曉并愿意參加本研究，簽署了研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有精神障礙者；術(shù)前合并有嚴(yán)重多器官功能衰竭者。根據(jù)病人按照入院順序的單雙號(hào)分為FTS組及對(duì)照組，對(duì)照組1例病人因故中途退出研究，最后納入FTS組44例，對(duì)照組42例，病人年齡45歲～81歲，兩組病人的平均年齡、性別、疾病種類、分期、手術(shù)時(shí)長等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人資料具有可比性。見表1。

表2 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 處理方法

對(duì)照組：按照傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，如住院告知、代謝準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛等完成護(hù)理工作。FTS組：采用Kehlet等[1]推薦的快速康復(fù)方法，在病人術(shù)前成立多學(xué)科合作小組，成員包括外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士、門診康復(fù)護(hù)士等。按照FTS推薦方法進(jìn)行循證、分工與合作共同完成圍術(shù)期工作。證據(jù)級(jí)別是按照臨床研究的薈萃分析(Mata分析)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出，可以用于評(píng)價(jià)治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量。證據(jù)級(jí)別：A級(jí)強(qiáng)烈推薦，具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對(duì)照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級(jí)次重要推薦，具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對(duì)照研究，或是A級(jí)證據(jù)的外推得出的結(jié)論；C級(jí)一般推薦，病例序列研究或級(jí)證據(jù)外推得出的結(jié)論；D級(jí)不常規(guī)推薦，沒有關(guān)鍵性評(píng)價(jià)的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。兩組的處理方法差異見表1。

表1 兩組病人與護(hù)理相關(guān)的處理方法

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組病人臨床指標(biāo)：術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、滿意度，并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、術(shù)后低體溫等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后排氣時(shí)間是指手術(shù)結(jié)束至病人出現(xiàn)肛門排氣的時(shí)間；疼痛評(píng)分是采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0分為無疼，10分為最疼；住院時(shí)間及滿意度、并發(fā)癥等指標(biāo)均由專人收集，按照病人的主訴及客觀病例資料記錄、統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組病人臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況(見表4)

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著人們對(duì)圍術(shù)期研究的深入，各種新的治療護(hù)理模式被臨床發(fā)現(xiàn)并采用。Kehlet[2]認(rèn)為FTS應(yīng)是以多學(xué)科協(xié)調(diào)、循證為基礎(chǔ)的，促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)的照顧模式。

3.1 MDT模式在FTS中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，多學(xué)科的聯(lián)合協(xié)作成為治療的主要手段，MDT作為一種新的模式，有別于單純的護(hù)理會(huì)診，其強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)精神,是一種圍繞病人為中心，由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等組成小組，貫穿于病人入院前后及出院后延續(xù)護(hù)理等，護(hù)士在為病人的整體護(hù)理中起到協(xié)調(diào)、組織、反饋、決策的作用[3]。在Lassen等[4]推薦的FTS的臨床操作指南中，?？谱o(hù)士在疼痛管理、麻醉后護(hù)理、傷口護(hù)理、營養(yǎng)管理及心理護(hù)理等領(lǐng)域中起到重要作用。在多學(xué)科協(xié)助模式中強(qiáng)調(diào)護(hù)士積極參與病人的治療決策，本研究要求護(hù)士積極主動(dòng)地觀察病情、反饋情況、加強(qiáng)與各?？漆t(yī)生及技術(shù)人員溝通，優(yōu)化、整合醫(yī)療資源，使病人利益最大化，與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[5-6]。

3.2 FTS中的循證護(hù)理

FTS中大部分措施有嚴(yán)格的循證證據(jù)支持，但是仍然有一些措施與護(hù)理常規(guī)相悖，這需要臨床護(hù)士改變傳統(tǒng)的觀念，針對(duì)病人個(gè)體的差異，遵循有效、科學(xué)的證據(jù)，提高循證意識(shí)，采取最優(yōu)化的決策。

3.2.1 提供充足的資訊及健康咨詢

手術(shù)對(duì)病人來說是一種不良刺激，大多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，這種不良情緒將給病人帶來生理上的改變，如心律失常、血壓升高、失眠、傷口愈合不良等[7]。因此FTS推薦在病人術(shù)前加強(qiáng)溝通，有針對(duì)性地讓病人了解疾病的治療及康復(fù)方法，將術(shù)后連續(xù)性護(hù)理與康復(fù)門診護(hù)士進(jìn)行無縫隙連接。爭取病人主動(dòng)參與治療及康復(fù)活動(dòng)，降低病人焦慮、緊張情緒，提高病人的依從性，改善病人的住院感受及滿意度。本研究結(jié)果顯示FTS組的病人滿意度高于對(duì)照組。

3.2.2 充分的代謝準(zhǔn)備，縮短禁食時(shí)間

目前，臨床偏向于術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間返流誤吸導(dǎo)致的急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎的發(fā)生。但長時(shí)間禁食、禁飲會(huì)導(dǎo)致病人口渴、饑餓、脫水、血容量減少及低血糖，這些不利因素聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷將引起機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、負(fù)氮平衡，降低免疫功能，加重術(shù)后胰島抵抗，極大地?cái)_亂機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[8]。相關(guān)研究顯示，術(shù)前給予病人適量的糖類飲料可減輕術(shù)后的分解代謝并增強(qiáng)胰島素敏感性，改善免疫功能[9]。本文研究顯示FTS組病人術(shù)中嘔吐、誤吸的發(fā)生率并未增加，切口感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與上述原因有關(guān)。因此，術(shù)前口服含糖液，縮短禁食時(shí)間，該方法是安全可行的。

3.2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不作為常規(guī)方法

腹部手術(shù)前常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是為了減少術(shù)中可能的腹腔內(nèi)污染和吻合口瘺的發(fā)生，但Bucher等[10]研究表明，術(shù)前機(jī)械性腸道清潔容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，亦有研究者認(rèn)為腸道清潔后形成的流體糞便更易通過吻合口引起污染[11]。本研究FTS組病人采用非常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示該組切口感染的發(fā)生率低于對(duì)照組。故機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并非是腹部手術(shù)病人的常規(guī)手段，以減少病人的不適。

3.2.4 維持術(shù)中正常體溫的重要性

病人在麻醉下循環(huán)減慢，容易出現(xiàn)體溫降低或術(shù)后低體溫，刺激人體糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類激素釋放，放大機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激，容易導(dǎo)致：凝血功能障礙、心律失常、切口感染等[12]，因此維持術(shù)中正常體溫尤為重要。本研究結(jié)果顯示FTS組病人的術(shù)后低體溫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，術(shù)中采用加溫器及加溫后的腹腔沖洗液，能夠減少術(shù)中及術(shù)后低體溫的發(fā)生，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.5 合理的鎮(zhèn)痛模式有利于減輕病人的痛覺體驗(yàn)

術(shù)后疼痛可以增加手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能紊亂。FTS推薦術(shù)后持續(xù)硬膜外止疼聯(lián)合小劑量阿片類藥物，根據(jù)病人的疼痛評(píng)分情況及必要時(shí)補(bǔ)充非甾體類藥物，以減少阿片類藥物的使用導(dǎo)致毒副作用：例如對(duì)腸蠕動(dòng)的抑制作用、惡心、嘔吐等[13]。同時(shí)，良好的疼痛管理為病人早期活動(dòng)及進(jìn)食提供了支持條件。本研究結(jié)果提示：FTS組的病人疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。護(hù)士在病人的疼痛管理時(shí)，必須關(guān)注病人的主觀感覺，做好個(gè)體的評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵。

3.2.6 合理營養(yǎng)支持及早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的早期康復(fù)

術(shù)后進(jìn)食時(shí)機(jī)爭議一直備受關(guān)注，術(shù)后腸鳴音的出現(xiàn)及肛門排氣，通常是腸道功能恢復(fù)的標(biāo)志。有研究表明，胃腸道術(shù)后病人在術(shù)后4 h～12 h內(nèi)早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腹脹、減少腹腔感染等[14]。亦有研究表明，盡早進(jìn)食可以限制補(bǔ)液量，有助于維持機(jī)體的生理平衡，減少循環(huán)負(fù)荷過重引起的腸壁水腫及腸梗阻等并發(fā)癥[15]。本研究FTS組病人提倡在麻醉清醒至腸鳴音恢復(fù)逐漸開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后24 h進(jìn)食普食，限制液體量及使用低劑量的緩瀉劑，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)。有效縮短病人的肛門排氣時(shí)間及降低了嘔吐、腹脹、腸梗阻的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果一致。術(shù)后病人長時(shí)間臥床容易導(dǎo)致腹脹、肺部感染及深靜脈血栓的形成等，早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少肺部感染及靜脈血栓的形成等[16]?；顒?dòng)時(shí)護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估病人耐受程度，循序漸進(jìn)，保證病人的安全。

4 小結(jié)

多學(xué)科合作的FTS模式，將循證的概念貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，改變了傳統(tǒng)的單一、獨(dú)立的護(hù)理理念，更好地依據(jù)病人個(gè)體差異，以充分的證據(jù)作為護(hù)理依據(jù)，降低病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)，提高病人的滿意度，加快病人術(shù)后康復(fù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源,效果明顯,值得在臨床推廣使用。

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