正念訓(xùn)練對腫瘤病人睡眠質(zhì)量干預(yù)效果的Meta分析

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據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，全球每年有1 410萬人被診斷為腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。在腫瘤的診斷和治療過程中，由于病人的疾病不確定感、復(fù)發(fā)恐懼感及癥狀困擾等因素，造成病人睡眠障礙[2-4]。在腫瘤病人治療期間56%～80%的病人會出現(xiàn)睡眠困難，其中60%～95%的病人形成長期失眠[5-6]。研究顯示，睡眠障礙可加重病人的疲乏、抑郁、頭暈等癥狀，加重病人的身心負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[7-9]。因此減輕腫瘤病人的睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量，成為亟須解決的臨床問題。長期以來，藥物治療睡眠障礙是主要的手段，但由于大多數(shù)助眠藥物存在耐受性與依賴性的問題，非藥物治療在干預(yù)睡眠障礙中的作用越來越突出。正念訓(xùn)練是通過正念練習(xí)，培養(yǎng)病人覺察力，活在當(dāng)下及非評判的態(tài)度干預(yù)方法[10]。有研究表明，正念訓(xùn)練可改善腫瘤病人的睡眠質(zhì)量，從而提高生活質(zhì)量[11]。但對于正念訓(xùn)練的干預(yù)效果缺乏循證依據(jù)。因此，本研究旨在評價正念練習(xí)對腫瘤病人睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果，為制定腫瘤病人腫瘤睡眠障礙的綜合干預(yù)方案提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、VIP和CNKI數(shù)據(jù)庫，收集正念訓(xùn)練對腫瘤病人睡眠質(zhì)量影響的相關(guān)隨機對照試驗(RCT)或臨床對照研究(CCT)研究，檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年7月，同時追溯納入研究的參考文獻。英文的檢索詞包括mindfulness、mindfulness meditation、mindfulness yoga、Mindfulness-Based Stress Reduction、mindfulness-based cancer recovery、insomnia、sleep disorder、sleep problem、sleep disturbance。中文的檢索詞包括正念、正念冥想、正念瑜伽、正念減壓療法、正念腫瘤康復(fù)、失眠、睡眠質(zhì)量、睡眠問題、睡眠障礙。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入研究類型：RCT或CCT。研究對象為：年齡≥18歲；病理或組織學(xué)診斷為惡性腫瘤;主訴睡眠障礙、根據(jù)主觀睡眠質(zhì)量評價量表或客觀睡眠測量工具確定為睡眠障礙或睡眠質(zhì)量不佳者；試驗組接受正念訓(xùn)練，正念訓(xùn)練包括正念瑜伽、正念冥想、正念腫瘤康復(fù)療法、正念減壓療法等(至少參與課程6次)；對照組接受常規(guī)護理或?qū)嶒灲Y(jié)束后參加正念訓(xùn)練；主要結(jié)局指標(biāo)為睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量評價量表或客觀睡眠測量工具等所測得睡眠質(zhì)量指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除重復(fù)發(fā)表的文獻；數(shù)據(jù)不詳細(xì)無法獲取全文的文獻；研究對象中納入既往存在睡眠障礙病人或服用輔助睡眠藥物及治療的病人的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索后的文獻通過題目和摘要初步進行篩選，然后再對初步納入的文獻通過閱讀全文后決定是否納入。如遇意見不一致，經(jīng)協(xié)商無效后由第3者仲裁。1名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)置的一般資料內(nèi)容進行提取后，由第2名研究者復(fù)核，如有不一致，再次進行核對。提取資料主要包括：①納入研究的基本信息，包括作者、發(fā)表年限、國家等；②研究對象的基本特征，包括年齡、疾病類型、例數(shù)等；③干預(yù)方案的具體細(xì)節(jié)；④結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨立完成，每人根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚風(fēng)險評估工具[12]評價文獻質(zhì)量。若原始研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級為“A”,原始研究滿足部分上述標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級為“B”,若不滿足任何一條上述標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級為“C”。若2名評價者對質(zhì)量評價存在不一致，經(jīng)協(xié)商未達成一致時，請第3者進行仲裁。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料若采用相同的評估工具得出的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為療效分析統(tǒng)計量，若評估工具不同采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗并結(jié)合I2定量判斷，若P≥0.1，I2<50%可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，說明具有臨床同質(zhì)性，則選擇隨機效應(yīng)模型，明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感分析等方法進行處理，或進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究初檢出351篇相關(guān)文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入3篇RCT[13-15]和2篇CCT[16-17]，共計456例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入研究國家疾病類別 例數(shù) TC 年齡(歲) TC 干預(yù)措施 TC干預(yù)次數(shù)隨訪時間月結(jié)局指標(biāo)Bower2014[13]美國乳腺癌393246.1±7.0947.7±6.07正念意識練習(xí)試驗結(jié)束后進行練習(xí)63PSQICohen2004[14]美國淋巴癌2019--正念瑜伽練習(xí)試驗結(jié)束后進行練習(xí)73PSQILengacher2015[15]美國乳腺癌384156.1±9.158.0±10.2正念減壓療法常規(guī)護理61.5PSQI周方慧2015[16]中國乳腺癌3434--正念訓(xùn)練常規(guī)護理73PSQI林琦2014[17]中國乳腺癌100 9949.13±6.8949.78±6.92正念訓(xùn)練常規(guī)護理8-PSQI 注:T為試驗組;C為對照組;PSQI為匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷(PittsburghSleepQualityIndex)。

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 結(jié)果

2.4.1 總體睡眠質(zhì)量

4項研究[13-15,17]報告了總體睡眠質(zhì)量，異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=97%)，因此僅進行描述性分析。Bower等[13]對39例年輕乳腺癌幸存者實施6周的正念意識練習(xí)干預(yù)，對照組(32例)在實驗結(jié)束后進行正念意識練習(xí)，結(jié)果顯示：試驗組PSQI總分為(6.48±0.65)分，對照組PSQI總分為(8.70±0.71)分，兩者

之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。Cohen等[14]對20例淋巴癌病人實施7周的正念瑜伽練習(xí)干預(yù)，對照組在實驗結(jié)束后給予正念瑜伽練習(xí)，結(jié)果顯示：試驗組PSQI總分為(5.8±2.3)分,對照組PSQI總分為(8.1±2.4)分，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。Lengacher等[15]對38例乳腺癌病人實施6周的正念減壓療法，對照組(41例)進行常規(guī)護理，結(jié)果顯示：試驗組PSQI總分為(7.37±0.64)分，對照組PSQI總分為(7.79±0.61)分，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.49)。林琦等[17]對100例乳腺癌病人在常規(guī)護理基礎(chǔ)之上實施8周正念訓(xùn)練，對照組(99例)進行常規(guī)護理，結(jié)果顯示：試驗組PSQI總分為(6.80±0.78)分，對照組PSQI總分為(9.00±0.76)分，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4.2 睡眠質(zhì)量各維度參數(shù)

2.4.2.1 睡眠效率

4項研究[14-17]報告了睡眠效率,同樣由于存在較大異質(zhì)性(P<0.001,I2=96%)，采用描述性分析。Cohen等[14]研究顯示：試驗組與對照組睡眠效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.72)。周方慧等[16]等對34例乳腺癌術(shù)后病人實施7 d的正念訓(xùn)練干預(yù)，對照組進行常規(guī)護理，結(jié)果顯示：試驗組睡眠效率得分為(1.1±0.2)分，對照組為(1.9±0.3)分，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),即試驗組睡眠效率優(yōu)于對照組。Lengacher等[15]與林琦等[17]研究結(jié)果同樣顯示試驗組睡眠效率優(yōu)于對照組。

2.4.2.2 其他睡眠質(zhì)量維度

主觀睡眠質(zhì)量：共3項研究[14,16-17]報告了主觀睡眠質(zhì)量,由于存在較大異質(zhì)性(P=0.006,I2=81%)，采用描述性分析。此3項研究均顯示，試驗組主觀睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。睡眠障礙：共3項研究[14,15,17]報告了正念訓(xùn)練對睡眠障礙的干預(yù)效果。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，正念練習(xí)組對睡眠障礙的改善作用優(yōu)于對照組[WMD=-0.10，95%CI(-0.13，-0.06)，P<0.000 01]，見圖2。睡眠時間：共4項研究[14-17]報告了睡眠時間,同樣由于存在較大異質(zhì)性(P<0.001,I2=96%)，采用描述性分析。此4項研究均顯示：試驗組睡眠時間長于對照組。

圖2 兩組睡眠障礙比較的Meta分析

3 討論

睡眠質(zhì)量和長度是衡量睡眠好壞程度的重要指標(biāo)[18]。腫瘤病人由于疾病本身或治療因素等導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，從而損害其身心健康，降低其生活質(zhì)量，因此，對腫瘤病人實施最佳睡眠干預(yù)措施尤為重要。本研究表明，正念訓(xùn)練對改善腫瘤病人的總體睡眠質(zhì)量、提升睡眠效率、降低睡眠障礙程度、延長睡眠時間等方面的效果優(yōu)于對照組。這說明通過正念瑜伽、正念冥想等正念訓(xùn)練，參與人員的睡眠質(zhì)量可得到有效的改善，該結(jié)果與單墨水[19]結(jié)果一致。正念練習(xí)具有實施方便、容易掌握、經(jīng)費少等特點，在個人練習(xí)過程中強調(diào)以開放的態(tài)度接納周圍的事物，注重觀察當(dāng)下的狀態(tài)，從而改善睡眠質(zhì)量，其具體的作用機制可能為：①正念訓(xùn)練的過程注重對當(dāng)前經(jīng)驗的觀察和接納，通過自我情緒的管理提高對當(dāng)下事件的認(rèn)知及接受力，從而使練習(xí)者達到身體輕松、情緒穩(wěn)定等舒適狀態(tài)，有助于改善入睡、保持睡眠及總體睡眠質(zhì)量[20-21]；②正念訓(xùn)練可通過互相分享自我想法及感受，起到疏導(dǎo)雜亂的念頭、緩解壓力、調(diào)節(jié)情緒等作用，達到身心放松，從而改善睡眠質(zhì)量。

4 研究的局限性

本研究納入文獻中，睡眠質(zhì)量采用主觀評估方法，未采用睡眠活動記錄儀等客觀測量工具，可能對研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；由于本研究只納入公開發(fā)表的中英文文獻，可能納入文獻不足，存在發(fā)表偏倚；本研究由于納入文獻的干預(yù)方法、人群等不同，導(dǎo)致異質(zhì)性偏大，因此正念訓(xùn)練對睡眠質(zhì)量的改善效果還需進一步證實。本Meta分析合并結(jié)果存在異質(zhì)性，由于納入的文獻少，無法進行敏感性分析，因此對結(jié)果，正念干預(yù)方案及時間等不一致，可能造成臨床異質(zhì)。

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