TVCDS聯(lián)合HS檢查對(duì)絕經(jīng)后婦女子宮出血的診斷效能

任江虹,王 麗

(1.洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心 婦產(chǎn)科,河南 洛陽(yáng)471023；2.解放軍第208醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130062)

絕經(jīng)后子宮出血為中老年女性常見疾病,據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,60%以上中老年女性曾患絕經(jīng)后子宮出血[1,2]。萎縮型子宮內(nèi)膜為絕經(jīng)后子宮出血首要原因,其次為子宮內(nèi)膜息肉、激素影響、黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜癌等[3]。盡管引發(fā)絕經(jīng)后子宮出血的主要原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜良性病變,但由于80%左右子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于絕經(jīng)后女性群體中,且該類患者主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后子宮出血[4]。因此,絕經(jīng)后子宮出血為危險(xiǎn)信號(hào),及時(shí)診斷尤為重要。絕經(jīng)后子宮出血常規(guī)檢查手段主要包括診斷性刮宮檢查、宮腔鏡檢查(HS)、超聲檢查等,病理檢查為其診斷金標(biāo)準(zhǔn),而分段式刮宮檢查漏診率較高,可達(dá)到35%左右[5,6]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查(TVCDS)方便快捷、無創(chuàng)傷,且可清晰顯示子宮內(nèi)占位性病變、周圍肌層壓迫情況、內(nèi)部回聲及血流等[7]。近年來,隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn),其可于直視狀態(tài)下進(jìn)行活檢,有效減少誤差,但屬于有創(chuàng)操作,仍可對(duì)患者機(jī)體造成一定損傷[8]。本研究選取疑似絕經(jīng)后子宮出血患者124例,探究TVCDS聯(lián)合HS檢查對(duì)絕經(jīng)后婦女子宮出血的診斷效能,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年11月-2017年3月我院疑似絕經(jīng)后子宮出血患者124例,其中年齡47-69歲,平均年齡(58.42±5.65)歲；絕經(jīng)至子宮出血時(shí)間1-28年,平均絕經(jīng)至子宮出血時(shí)間(8.56±3.27)年。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)審核同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均為自然絕經(jīng)；(2)均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及婦科檢查；(3)患者及其家屬均知曉本研究,并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入研究前1年內(nèi)接受激素補(bǔ)充治療者；(2)使用宮內(nèi)節(jié)育器者；(3)節(jié)育環(huán)殘留、嵌頓引發(fā)出血者；(4)陰道、宮頸病變引發(fā)出血者；(5)伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(6)伴有血液系統(tǒng)疾病者；(7)伴有精神障礙性疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.3方法124例疑似絕經(jīng)后子宮出血患者均行TVCDS、HS,并于HS后取子宮內(nèi)膜組織,行病理組織學(xué)檢查,將其作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1TVCDS 確定患者膀胱排空,取截石體位,以聚維酮碘消毒外陰部位,選擇彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司,Voluson E8型),探頭頻率6.0-8.0 MHz,應(yīng)用一次性避孕套安放于柱狀探頭上,涂抹醫(yī)用耦合劑,緩慢將探頭置入陰道內(nèi),依次探查患者外陰、陰道、宮腔及附件；觀察外陰無異常后,探查陰道壁有無異物增生,確定子宮位置,測(cè)量子宮厚、寬、長(zhǎng)三條徑線,繼續(xù)觀察子宮頸口至宮底內(nèi)膜回聲及厚度,若子宮內(nèi)膜存在不規(guī)則增厚,探查增厚子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài),觀察宮腔內(nèi)血管連續(xù)性是否完整,有無占位情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以宮腔內(nèi)無占位性病變、無積液,雙層子宮內(nèi)膜厚度不足5 mm,且內(nèi)膜連續(xù)性完整,無不規(guī)則增厚發(fā)生為陰性。

1.3.2HS 確定患者膀胱排空,取截石體位,以聚維酮碘消毒宮頸、外陰及陰道,鋪無菌洞巾,1%利多卡因阻滯麻醉；選擇軟纖維宮腔鏡(日本PENTAX公司,EPM-33000型),以電視影像系統(tǒng)顯像,生理鹽水選擇0.9%氯化鈉溶液,灌注流速維持0.20-0.25 L/min,膨?qū)m器壓力設(shè)置為10-12 kPa；宮腔鏡頭擴(kuò)張后緩慢置入宮腔,由子宮后壁至前壁、宮底至宮角再至宮頸,由遠(yuǎn)及近,逐一觀察,觀察子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)有無贅生物等。檢查過程中根據(jù)病變情況取組織標(biāo)本,行病理檢查。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)以宮腔鏡下各種病變特征為標(biāo)準(zhǔn),參考《臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],(1)正常宮腔：內(nèi)膜菲薄、平滑,血管連續(xù)性完整,表現(xiàn)為淡黃紅色,存在散在出血小斑點(diǎn)；(2)黏膜下肌瘤：半球形或圓形包塊凸向?qū)m腔,表面光滑、大小不一,表現(xiàn)為黃白色或紅色,可單發(fā)或多發(fā)；(3)子宮內(nèi)膜息肉：表面光滑有光澤、大小不一,多與子宮壁連接有蒂,表現(xiàn)為鮮紅色,可單發(fā)亦可多發(fā)；(4)炎性子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜水腫、充血,表現(xiàn)為火紅色,血管網(wǎng)增多,多于內(nèi)膜表面裸露狀凸起,若合并感染,存在膿性分泌物；(5)子宮內(nèi)膜癌：表現(xiàn)較為多樣,局部病灶為菜花狀、乳頭狀,彌漫性病變,通常呈多發(fā)性息肉樣改變,病變部位血管迂曲、增多,血管網(wǎng)錯(cuò)雜,可見病變?nèi)轭^中央性血管。

1.4觀察指標(biāo)觀察對(duì)比TVCDS、HS單獨(dú)及聯(lián)合檢查特異度、敏感度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確性=(真陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù))/總例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1TVCDS、HS單獨(dú)、聯(lián)合檢查與病理結(jié)果TVCDS檢出絕經(jīng)后子宮出血43例,HS檢出絕經(jīng)后子宮出血44例,TVCDS、HS聯(lián)合檢查顯示絕經(jīng)后子宮出血50例。見表1、2、3。

表1 TVCDS與病理結(jié)果(n)

表2 HS與病理結(jié)果(n)

表3 TVCDS、HS聯(lián)合檢查與病理結(jié)果(n)

2.2TVCDS、HS單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能對(duì)比TVCDS、HS聯(lián)合診斷敏感度高于TVCDS、HS,陰性預(yù)測(cè)值高于TVCDS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),TVCDS、HS單獨(dú)及聯(lián)合診斷特異度、準(zhǔn)確性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相比,無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

研究表明,引起絕經(jīng)后子宮出血原因主要包括：(1)子宮內(nèi)膜良性病變,子宮內(nèi)膜血供減少,減弱局部抵抗力,外界細(xì)菌入侵時(shí),易發(fā)生感染,致使淺表毛細(xì)血管破裂出血；(2)生殖系統(tǒng)腫瘤,包括惡性腫瘤與良性肌瘤[10,11]。因此,加強(qiáng)絕經(jīng)期女性保健意識(shí),早期診斷絕經(jīng)后子宮出血對(duì)防治生殖系統(tǒng)惡性腫瘤具有重要意義。

診斷性刮宮為以往診斷絕經(jīng)后子宮出血常用方法,但單純?cè)\斷性刮宮刮取內(nèi)膜較為盲目,易導(dǎo)致局部病灶漏刮[12]。相關(guān)文獻(xiàn)指出,即使經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科專家行診斷性刮宮,也可造成23%左右宮腔疾病遺漏,而子宮內(nèi)膜癌遺漏率可達(dá)到9%左右[13]。此外,盲目刮宮可將息肉等病灶,刮為碎片,與內(nèi)膜組織混合,增加病理學(xué)診斷難度。目前,臨床診斷絕經(jīng)后子宮出血多采用TVCDS、HS,二者均可取得一定效果。其中TVCDS屬于無創(chuàng)性診斷方法,操作簡(jiǎn)便,可客觀清晰顯示子宮內(nèi)膜及其雙側(cè)附件情況,為臨床診斷提供有力、可靠信息,且可重復(fù)操作,連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察子宮內(nèi)膜,掌握其變化情況,在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中具有重要意義。趙妍等學(xué)者[14]指出,TVCDS診斷絕經(jīng)后子宮出血,靈敏度為84.00%,準(zhǔn)確度為87.50%,診斷效能頗高。目前,TVCDS憑借其無創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì),逐漸取代診斷性刮宮術(shù)成為絕經(jīng)后子宮出血常規(guī)檢查方法,具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。但有研究指出,針對(duì)0.8-1.0 cm的腔內(nèi)病變,TVCDS易出現(xiàn)漏診,且對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下小肌瘤及宮頸管病變?cè)\斷有所欠缺,尤其易漏診子宮角部病變[15]。因此,本研究對(duì)疑似絕經(jīng)后子宮出血患者,聯(lián)合采用TVCDS、HS診斷,效果頗為理想。HS可直視宮腔結(jié)構(gòu),借助鏡體放大效應(yīng),準(zhǔn)確區(qū)分宮腔內(nèi)病變,尤其是對(duì)病灶定位活檢及微小或局灶樣內(nèi)膜病變識(shí)別是單純?cè)\斷性刮宮無法比擬的。研究表明,HS診斷絕經(jīng)后子宮出血患者,其與病理結(jié)果符合率可達(dá)到90%以上[16]。TVCDS對(duì)子宮內(nèi)膜病變及黏膜下、肌層病變?cè)\斷率與病理診斷符合率較高,但對(duì)于微小病變及子宮外盆腔診斷具有一定局限性；而HS可準(zhǔn)確顯示宮內(nèi)微小病變,但對(duì)子宮壁檢查具有局限性,兩者可互補(bǔ),進(jìn)一步提高子宮內(nèi)外盆腔病變?cè)\斷率。

但由于HS屬于侵入性操作,具有一定創(chuàng)傷,加之臨床中HS費(fèi)用較高,多數(shù)患者對(duì)其接受度不高,使得HS使用受到一定限制。此外,有研究指出,HS確診惡性病變具有一定難度,需行病理檢查進(jìn)一步診斷[17]。另有學(xué)者指出,HS診斷懷疑子宮內(nèi)膜增生者,有賴于定位活檢,憑借病理檢查確診[18]。因此,對(duì)于絕經(jīng)后子宮出血患者,建議首先常規(guī)行TVCDS,若子宮內(nèi)膜厚度在4 mm以上或厚度不足4 mm,但子宮出血癥狀持續(xù)存在,均需進(jìn)行HS診斷,同時(shí)于直視下活檢,行病理診斷。

綜上所述,對(duì)疑似絕經(jīng)后子宮出血患者,聯(lián)合采用TVCDS、HS診斷,可有效提高診斷敏感度,診斷效能較高,在臨床診斷中具有重要意義。

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