應(yīng)用3D CT重建評估翼突外側(cè)板對三叉神經(jīng)射頻熱凝手術(shù)的影響

郭志鋼,王 涵,李朝輝,趙興利,田 宇,程 敏

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.放射線科，吉林 長春130033；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗科)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)的治療以緩解疼痛為目的[1]。目前TN的治療方法很多，每種方法都有其各自的特點與適用人群。經(jīng)皮穿刺熱凝術(shù)因其風(fēng)險低、鎮(zhèn)痛效果滿意而被廣泛應(yīng)用于臨床[2,3]。但有報道指出，即使在術(shù)中影像等輔助手段幫助下經(jīng)皮穿刺熱凝術(shù)仍存在10%-20%的穿刺失敗率[4]。在各種導(dǎo)致穿刺失敗的因素中[5]，翼突外側(cè)板的遮擋占據(jù)很重要的位置。通過顱底3D CT重建圖像，我們對翼突外側(cè)板的遮擋情況進行詳細分析。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2012年5月至2016年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科31例采取射頻熱凝治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛病例，其中男性13例，女性18例。平均年齡64歲 (52歲-78歲)。V1支疼痛2例，V2支疼痛10例，V3支疼痛6例，涉及多支疼痛的13例。入院前接受過開顱手術(shù)治療的2例，接受過伽馬刀治療的1例，接受過藥物及其他保守治療方法的28例。

1.2方法

1.2.1顱底3D CT薄掃重建及數(shù)據(jù)選取 本組病例術(shù)前均行顱底3D CT薄掃，應(yīng)用Vitrea fX工作站軟件，建立顱底3D CT重建圖像。將圖像調(diào)整至顱底穿刺方向，觀察翼突外側(cè)板情況。若存在翼突外側(cè)板遮擋FO，則在相應(yīng)軸位CT圖像上測量并計算AFO，在穿刺位顱底3D CT重建圖像測量并計算APFO，通過計算結(jié)果可以獲得 CFO數(shù)值。

1.2.2面積計算 卵圓孔解剖面積(S1)、實際可用穿刺面積(S2)近似橢圓，因此以橢圓形面積計算公式S =π*A*B/4(A、B分別為橢圓形的半徑)計算，穿刺角度翼突外側(cè)板遮擋面積(S3)應(yīng)為兩者差值，即S3=S1-S2(圖1)。

圖1 卵圓孔的面積 A：翼突外側(cè)板遮擋FO；B：FO的解剖面積S1；C：實際可用穿刺面積S2；D：遮擋面積S3。

2 結(jié)果

本組病例中，有9例翼突外側(cè)板遮擋FO，其APFO最大值為16.6 mm2，最小值為7.2 mm2，平均11.6 mm2；結(jié)合手術(shù)穿刺次數(shù)(難度)，9例患者的穿刺次數(shù)為1-5次(n=9，2.8±0.9)，無翼突外側(cè)板遮擋者穿刺次數(shù)為1-3次(n=22，1.4±0.5)，統(tǒng)計結(jié)果顯示二者有顯著差異，且有翼突外側(cè)板遮擋的病例穿刺次數(shù)高于無翼突外側(cè)板遮擋者(表2)。

表2 翼突外側(cè)板遮擋卵圓孔及手術(shù)難度情況

注：翼突外側(cè)板遮擋FO者手術(shù)難度較無遮擋者明顯增加，*P<0.001。

3 討論

經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的優(yōu)點[6]在于微創(chuàng)，住院時間短，療效顯著且出現(xiàn)并發(fā)癥的比率相對較低。在臨床療效方面，具有很高的初期疼痛緩解率。該手術(shù)的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確的穿刺卵圓孔。卵圓孔在解剖位置上比鄰很多重要的解剖結(jié)構(gòu)，穿刺失敗可造成嚴重并發(fā)癥，例如頸動脈損傷、顱內(nèi)血腫、顱神經(jīng)損傷等。

近年隨著術(shù)中X線、CT等輔助手段的應(yīng)用，經(jīng)皮穿刺手術(shù)的成功率明顯提高，但臨床上仍有很多穿刺失敗的病例。造成穿刺失敗的因素很多，顱底復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)占據(jù)很重要的位置。

從顱底3D CT圖像可以看出翼突外側(cè)板比鄰穿刺針的穿刺路徑，術(shù)中穿刺針可能直接穿刺在翼突外側(cè)板上面，或者因翼突外側(cè)板的骨性阻擋使穿刺針彎曲，偏離其預(yù)設(shè)靶點，導(dǎo)致穿刺失敗。其次，穿刺難度與卵圓孔的實際可用穿刺面積相關(guān)，很多病例卵圓孔的解剖面積較理想，但由于翼突外側(cè)板的遮擋使其可用穿刺面積降低，增加了手術(shù)的難度。通過術(shù)前3D CT圖像檢查三叉神經(jīng)痛患者的患側(cè)翼突外側(cè)板特點，可以預(yù)判翼突外側(cè)板對穿刺手術(shù)的影響，判斷手術(shù)難度，而且可以根據(jù)翼突外側(cè)板的特點制定相應(yīng)的手術(shù)計劃。

總之，對三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前行顱底3D CT重建圖像檢查，有利于提高穿刺手術(shù)的成功率，降低相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Punyani SR,Jasuja VR.Trigeminal neuralgia:An insight into the current treatment modalities[J].J Oral Biol craniofacial Res，2012，2:188.

[2]Lopez BC,Hamlyn PJ,Zakrzewska JM.Systemic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia[J].Neurosurgery，2004，54:973.

[3]Meng FG,Wu CY,Liu YG,et al.Virtual reality imaging technique in percutaneous radiofrequency rhizotomy for intractable trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosci，2009，16:449.

[4]Taha JM,Tew JM Jr,Buncher CR.A prospective 15-year follow-up of 154 consecutive patients with trigeminal neuralgia treated by percutaneous stereotactic radiofrequency thermal rhizotomy[J].J Neurosurg,1995,83:989.

[5]Guo Z,Wu B,Du C,et al.Stereotactic Approach Combined with 3D CT Reconstruction for Difficult-to-Access Foramen Ovale on Radiofrequency Thermocoagulation of the Gasserian Ganglion for Trigeminal Neuralgia[J].Pain Med,2016,17(9):1704.

[6]Zhang WC,Zhong WX,Li ST,et al.Neuronavigator-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment of trigeminal neuralgia[J].Ir J Med Sci,2012,181:7.