《手足口病診療指南（2018版）》解讀
——手足口病的一般治療與病因治療

蔣榮猛，鄧慧玲，李興旺，陳 強(qiáng)，尚云曉，吳星東，楊巧芝，俞 蕙，張 婷，楊 濤

2018年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了新的手足口病診療指南——《手足口病診療指南（2018版）》[1]，本文針對(duì)該指南的抗病毒治療和一般治療予以進(jìn)一步解讀和闡述。關(guān)于重癥手足口病的治療，該指南敘述已經(jīng)很詳細(xì)，本文不再贅述。

手足口病的治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療?；疾∑陂g應(yīng)嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)觀察患兒的病情變化，加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理。由于手足口病尚無(wú)特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白，在臨床治療上可采取以廣譜抗病毒藥物和對(duì)癥支持治療為主的綜合治療措施。

1 一般治療[1-2]

普通病例門(mén)診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。積極控制高熱，體溫超過(guò)38.5 ℃者適當(dāng)采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物：布洛芬口服，5～10 mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10～15 mg/（kg·次）；2次用藥最短間隔時(shí)間為6 h，使用過(guò)程中須注意其不良反應(yīng)。布洛芬有抗炎的作用，可在一定程度上抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

禁用阿司匹林，因其可引起Reye綜合征。有咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。繼發(fā)細(xì)菌感染者給予抗生素。

保持患兒安靜。驚厥患兒須要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無(wú)靜脈通路，可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3 mg/（kg·次），體重＜40 kg者，最大劑量不超過(guò)5 mg/次，體重＞40 kg者，最大劑量不超過(guò)10 mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5 mg/（kg·次），最大劑量不超過(guò)10 mg/次，注射速度1～2 mg/min。須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

普通病例一般采取居家隔離治療。首先應(yīng)將患兒與健康兒隔離，避免交叉感染?；純簯?yīng)留在家中，直到體溫正常、皮疹消退及水皰結(jié)痂，一般須隔離2周。其次，應(yīng)做好患兒的各項(xiàng)護(hù)理工作，注意營(yíng)養(yǎng)支持?；純河眠^(guò)的玩具、餐具或其他用品應(yīng)徹底消毒，防止病毒交叉反復(fù)感染?；純簯?yīng)適當(dāng)休息，給予清淡、可口、易消化、富含維生素的食物，必要時(shí)可適量服用維生素B、維生素C等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高抗病毒能力。對(duì)于因口腔潰瘍而影響進(jìn)食的患兒，可適當(dāng)補(bǔ)液，以維持正常的生理需要。多飲溫開(kāi)水，促進(jìn)病毒排泄。保持口腔和皮膚的清潔，促進(jìn)破潰處愈合，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

由于患兒往往不能較好地表達(dá)不適，且病情變化較快，應(yīng)密切觀察其體溫變化和精神狀態(tài)，尤其是要注意體溫持續(xù)升高而皮疹不明顯的患兒，以便及早發(fā)現(xiàn)病情向重型進(jìn)展，及時(shí)采取有效的搶救措施。

2 病因治療

手足口病是由腸道病毒感染引起的急性傳染病，其病原體多樣，但均為小RNA病毒科腸道病毒屬。目前，對(duì)于手足口病尚無(wú)特效的抗腸道病毒藥物，有研究顯示，臨床上使用IFN-α等廣譜抗病毒藥物進(jìn)行治療有助于改善癥狀，縮短病程[1]。

2.1 重組人IFN-α IFN是由單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的具有多種功能的活性蛋白質(zhì)，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等生物活性。IFN-α的抗病毒機(jī)制在于：一方面它是抗病毒免疫應(yīng)答的起始免疫因子之一，誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白而抑制病毒復(fù)制；另一方面它還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活力，提高機(jī)體抗病毒能力。幾乎所有的病毒感染都會(huì)誘導(dǎo)人體產(chǎn)生IFN，因此IFN-α是一種廣譜抗病毒藥物，幾乎對(duì)所有病毒感染均有效，包括皰疹病毒、腸道病毒、肝炎病毒等。研究表明，IFN-α能顯著預(yù)防和治療腸道病毒CV-A16和EV-A71引起的感染，提高被感染小鼠的存活率；EV-A71感染后，應(yīng)用IFN誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)機(jī)體生成IFN或直接給予IFN-α能顯著降低組織中的病毒載量，提高小鼠的存活率；相反，以地塞米松抑制機(jī)體免疫反應(yīng)或給予Ⅰ型IFN中和抗體則會(huì)增加組織的病毒載量，造成小鼠死亡[3-11]。這些研究結(jié)果表明，Ⅰ型 IFN（IFN-α/β）是機(jī)體抗 EV-A71感染的重要保護(hù)機(jī)制，具有抑制病毒復(fù)制的作用。另外，IFN抗EV-A71感染還與機(jī)體復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。

手足口病的致病病毒可在皮膚黏膜處大量復(fù)制而導(dǎo)致病理學(xué)改變。IFN-α2b噴霧劑針對(duì)手足口病患兒的皮膚、黏膜病變部位給藥，尤其在手足口病早期局部噴涂于口腔潰瘍處，可快速退熱和促進(jìn)潰瘍愈合，有助于改善食欲和縮短整體病程，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。一項(xiàng)早期應(yīng)用IFN-α2b噴霧劑治療輕癥手足口病大樣本多中心循證醫(yī)學(xué)課題完成313例手足口病患兒的隨訪觀察，結(jié)果顯示IFN-α2b噴霧劑組在退熱、皮疹結(jié)痂減退和食欲改善方面總有效率為74.15%，而利巴韋林噴霧劑對(duì)照組總有效率僅為49.09%[12]。

IFN用法如下[2]。IFN-α2b噴霧劑：100萬(wàn)IU/ d，隔1～2 h/次，可噴于口腔患處，以覆蓋病損為宜，療程3～7 d，首日劑量可加倍。IFN-α霧化吸入：IFN-α1b 2 ～ 4 μg/（kg·次），或 IFN-α2b 霧化吸入20萬(wàn)～40萬(wàn)IU/（kg·次），2次/ d，療程3～7 d。肌肉注射：因其全身治療可能會(huì)引起發(fā)熱、疼痛等不良反應(yīng)，可能會(huì)與因腸道病毒感染導(dǎo)致的發(fā)熱混淆，目前已經(jīng)不推薦常規(guī)使用，在沒(méi)有條件采用IFN局部治療時(shí)，可酌情選擇IFN-α肌肉注射，參考劑量：IFN-α1b 1 ～ 2 μg/（kg·次），或 IFN-α2b 10萬(wàn)～20萬(wàn)IU/（kg·次），1次/ d，療程3～5 d。

2.2 利巴韋林 利巴韋林是一類(lèi)廣譜抗病毒藥物，屬于開(kāi)環(huán)核苷類(lèi)化合物，也稱(chēng)為病毒唑，對(duì)RNA和DNA病毒均有效，既往在各種病毒性感染疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。利巴韋林的抗病毒機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為利巴韋林進(jìn)入被病毒感染的細(xì)胞后迅速磷酸化，其產(chǎn)物與三磷酸腺苷、三磷酸鳥(niǎo)苷競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合病毒RNA聚合酶，從而抑制病毒復(fù)制[13]。

利巴韋林能夠抑制EV-A71復(fù)制，在體內(nèi)外均發(fā)揮抗EV-A71感染的作用：一方面是顯著降低EV-A71感染細(xì)胞中的病毒滴度，另一方面是顯著減少EV-A71感染小鼠腦、腦干和脊髓中的病毒載量，從而有效降低小鼠急性感染期間的病死率和發(fā)病率以及感染后的后遺癥發(fā)生率，或減輕后遺癥的癥狀。然而近年利巴韋林抗EV-A71感染的研究結(jié)果并不完全一致：利巴韋林并不能降低EV-A71感染的1日齡幼鼠的病死率和發(fā)病率，具有高的細(xì)胞毒作用，某些EV-A71病毒株對(duì)利巴韋林耐受[2，13-14]。

以上研究結(jié)果表明，對(duì)于不同的EV-A71病毒株或是不同類(lèi)型的受感染細(xì)胞，利巴韋林的抗病毒效果并不完全一致。

WHO和FDA均嚴(yán)格限制利巴韋林在兒童患者身上的使用[2]。在WHO《兒童基本藥物清單》[15]中，利巴韋林僅用于治療病毒性出血熱。在美國(guó)，利巴韋林僅有霧化吸入和口服2種劑型，其中霧化劑型僅批準(zhǔn)用于治療呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，并且僅在實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的情況下才能使用，而口服劑型僅批準(zhǔn)與IFN聯(lián)合使用治療慢性丙型肝炎。我國(guó)亦對(duì)利巴韋林的生殖毒性和溶血性貧血毒性給予了特別藥物安全警示。據(jù)報(bào)道，我國(guó)兒童臨床應(yīng)用利巴韋林存在過(guò)度使用的不合理現(xiàn)象，產(chǎn)生的不良反應(yīng)復(fù)雜多樣，累及神經(jīng)、血液、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)。鑒于利巴韋林的不良反應(yīng)較多，不常規(guī)推薦利巴韋林治療兒童手足口病[2]。

2.3 其他抗病毒藥物 目前國(guó)內(nèi)亦有應(yīng)用阿昔洛韋、噴昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等，屬于核苷類(lèi)抗病毒藥物，其作用機(jī)制是基于代謝拮抗的原理，即化學(xué)結(jié)構(gòu)中的羥基在體內(nèi)發(fā)生磷酸化轉(zhuǎn)變成三磷酸酯并摻入到病毒DNA中，使病毒的DNA合成中斷。此類(lèi)藥物是抗DNA病毒藥，對(duì)包括腸道病毒在內(nèi)的RNA病毒無(wú)效，因此，不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療手足口病。

臨床上也有醫(yī)生嘗試使用其他抗病毒藥物輔助治療手足口病，如抗流感病毒藥物奧司他韋。奧司他韋是一種口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑，通過(guò)抑制流感病毒包膜上的神經(jīng)氨酸酶，阻斷病毒顆粒從宿主細(xì)胞表面脫落，從而阻止子代病毒顆粒在體內(nèi)的復(fù)制和釋放，僅用于治療甲型流感和乙型流感。由于手足口病和流感的致病病毒不同，因此不應(yīng)使用奧司他韋治療手足口病。

3 抗EV-A71藥物的研究進(jìn)展

EV-A71屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，是單股正鏈RNA病毒。近年來(lái)，EV-A71的流行多與手足口病的暴發(fā)相關(guān)。EV-A71引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較其他腸道病毒多見(jiàn)且病情嚴(yán)重，已經(jīng)成為能引起流行性癱瘓的非脊髓灰質(zhì)炎病的病原體。迄今為止尚無(wú)特效的抗EV-A71藥物。隨著對(duì)EV-A71感染的重視和研究的深入，針對(duì)EV-A71復(fù)制周期不同靶點(diǎn)的抗病毒藥物已成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)之一。

與其他病毒類(lèi)似，EV-A71增殖周期可以劃分為如下步驟：病毒附著、穿入、脫殼、多聚蛋白翻譯和切割、病毒RNA復(fù)制、裝配和釋放，這些關(guān)鍵步驟均可以作為抗EV-A71藥物的有效靶點(diǎn)。

3.1 抗病毒吸附與穿入的分子誘餌和受體阻斷劑 病毒感染宿主細(xì)胞的第一步就是與細(xì)胞表面的吸附受體結(jié)合，吸附于細(xì)胞表面。對(duì)吸附受體的識(shí)別與結(jié)合決定了病毒的宿主范圍和組織嗜性。EV-A71的吸附受體是硫酸乙酰肝素和唾液酸多糖。EV-A71吸附于細(xì)胞表面之后，介導(dǎo)病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部的受體包括人類(lèi)清道夫受體B2（human scavenger receptor class B2, SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體1（P-selectin glycoprotein ligand-1, PSGL-1），其中SCARB2在所有類(lèi)型的細(xì)胞上均有表達(dá)，是EV-A71的主要穿入受體，而PSGL-1僅存在于中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞[16-17]。

受體的可溶性形式可作為分子誘餌捕獲EV-A71，從而抑制EV-A71對(duì)宿主細(xì)胞的感染?？扇苄缘腟CARB2、PSGL-1、唾液酸、肝素或肝素類(lèi)似物在體外均具有抗EV-A71感染的作用。高度硫酸化的蘇拉明及其類(lèi)似物NF449、含硫多糖κ-角叉菜膠亦顯示出抗EV-A71感染的活性。這些可溶性分子誘餌的作用機(jī)制可能是破壞了EV-A71衣殼結(jié)構(gòu)的完整性或者是形成了EV-A71與受體相互作用的空間位阻[16-17]。

直接阻斷受體也是一種抗EV-A71的策略，如抗SCARB2抗體、抗PSGL-1受體、乳鐵蛋白、SP40多肽等。SP40多肽是一種抗硫酸乙酰肝素多肽，它源自EV-A71的衣殼蛋白VP1，通過(guò)阻斷細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素對(duì)多種EV-A71病毒株均有抗病毒活性[18]。

在EV-A71滴度較高的情況下，這些分子誘餌和受體阻斷劑都不能有效地抑制感染，這可能與EV-A71存在多種細(xì)胞受體有關(guān)。

3.2 病毒脫殼抑制劑 EV-A71的衣殼由4種衣殼蛋白VP1、VP2、VP3和VP4構(gòu)成，VP4包埋在病毒顆粒內(nèi)部，抗原決定簇一般在VP1、VP2和VP3。EV-A71穿入宿主細(xì)胞內(nèi)部后首先引發(fā)一系列的構(gòu)象改變，導(dǎo)致A粒子的形成，緊接著再引發(fā)病毒RNA從A粒子的釋放，只留下一個(gè)空的病毒衣殼。脫殼抑制劑的作用機(jī)制在于與VP1疏水口袋緊密結(jié)合，穩(wěn)定衣殼結(jié)構(gòu)，從而阻斷病毒脫衣殼。

這類(lèi)脫衣殼抑制劑的代表藥物是普拉康納利（pleconaril），通過(guò)與病毒的蛋白衣殼結(jié)合而干擾病毒吸附和脫殼，是一種廣譜的抗微小RNA病毒藥物。其肟醚衍生物和咪唑啉酮衍生物也具有廣譜的抗微小RNA病毒的效果，這些化合物包括WIN51711及其一系列衍生物BPROZ-194、BPROZ-101、BPROZ-033、BW683C、BTA39/BTA188等。值得注意的是，當(dāng)VP1蛋白發(fā)生突變時(shí)，EV-A71會(huì)對(duì)此類(lèi)藥物產(chǎn)生抗藥性[19]。

3.3 RNA轉(zhuǎn)錄抑制劑 RNA干擾技術(shù)是一種有效的抗病毒治療手段，干擾小RNA和短發(fā)夾RNA在感染的早期階段能有效地抑制病毒復(fù)制，阻斷病毒感染。其他藥物如奎納克林、金剛烷胺等也能抑制病毒RNA轉(zhuǎn)錄[20]。

3.4 蛋白酶抑制劑 EV-A71基因組只有一個(gè)開(kāi)放閱讀框架，該閱讀框架編碼多聚蛋白，并進(jìn)一步水解為P1、P2和P3 3個(gè)前體蛋白，P1前體蛋白編碼VP1～VP4 4種衣殼蛋白，P2和P3前體蛋白編碼2A（特異蛋白水解酶）、2B（離子孔道蛋白）、2C（重排宿主膜蛋白）、3A（抑制胞內(nèi)運(yùn)輸）、VPg（5'末端結(jié)合蛋白）、3C（特異蛋白水解酶）、3D（RNA依賴(lài)的RNA聚合酶）等7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。在EV-A71感染宿主細(xì)胞的過(guò)程中，將多聚蛋白剪切為不同的病毒蛋白是關(guān)鍵步驟，剪切后的蛋白為病毒復(fù)制和包裝所需。因此，參與多聚蛋白處理過(guò)程以及病毒復(fù)制和包裝的蛋白酶成為抗EV-A71藥物極具吸引力的靶標(biāo)。這類(lèi)藥物包括：①2A蛋白酶抑制劑：LVLQTM多肽[21]。②3C蛋白酶抑制劑：蘆平曲韋（rupintrivir）及其衍生物 compound 10b、fisetin、rutin[22]。③2B蛋白酶抑制劑：DIDS[23]。④2C蛋白酶抑制劑：metrifudil[24]。⑤3A蛋白酶抑制劑：恩韋肟（enviroxime）、恩韋肟類(lèi)似物GW5074、AN-12-H5、TTP-8307[25]。⑥3D蛋白酶抑制劑：Dtrip-22 等[26]。

以上這些抗EV-A71藥物的研究多處于實(shí)驗(yàn)室研究的初級(jí)階段，大多還須進(jìn)一步的體內(nèi)試驗(yàn)和臨床驗(yàn)證，離臨床上實(shí)際應(yīng)用還需較長(zhǎng)時(shí)間。