泌尿外科糖尿病患者圍手術(shù)期處理的探討

于曉波

[摘要] 手術(shù)治療泌尿外科糖尿病患者時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（1.5 h以上）、高齡以及伴隨有高血壓、冠心病等慢性疾病、麻醉和手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后免疫能力低下、營(yíng)養(yǎng)不良等圍術(shù)期危險(xiǎn)因素，采取積極的具有針對(duì)性的圍術(shù)期處理措施，控制血糖濃度在適宜范圍，使之順利渡過(guò)圍術(shù)期，方能保證手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。幻谀蛲饪?；圍術(shù)期；處理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）10（b）-0193-02

前列腺增生、泌尿結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺癌等為泌尿外科的常見(jiàn)疾病，手術(shù)是常用的治療方式和手段。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，糖尿病成為影響人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。糖尿病患者往往伴有泌尿外科疾病，在手術(shù)治療過(guò)程中由于應(yīng)激反應(yīng)能進(jìn)一步提升糖尿病或非糖尿病患者的血糖水平，加之患者免疫力相對(duì)低下，圍術(shù)期存在的危險(xiǎn)因素會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可加重糖尿病病情，導(dǎo)致感染等嚴(yán)重并發(fā)癥甚或?qū)е滤劳鯷2]。在泌尿外科糖尿病患者手術(shù)過(guò)程中，必須控制血糖濃度在適宜范圍，使之順利渡過(guò)圍術(shù)期，方能保證手術(shù)效果。所以，作為泌尿外科醫(yī)生，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]總結(jié)泌尿外科糖尿病患者的圍術(shù)期處理。

1 圍術(shù)期危險(xiǎn)因素

1.1 評(píng)估圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的必要性

糖尿病屬于慢性代謝性疾病，多伴組織器官功能降低、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力和抵抗力降低等情況，此時(shí)糖尿病的上述因素可與泌尿外科手術(shù)之間相互作用，影響患者耐受麻醉和手術(shù)操作的能力，不利于術(shù)后順利康復(fù)；同時(shí)泌尿外科有創(chuàng)治療使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，提高腎上腺激素分泌數(shù)量、降低其周圍血糖能力，進(jìn)而加重糖尿病病情，同時(shí)血糖水平的提高還可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、器官功能障礙等不良后果。因此，泌尿外科糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，必須評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素，以采取針對(duì)性措施，促使患者康復(fù)。

1.2 圍術(shù)期危險(xiǎn)因素分析

圍術(shù)期泌尿外科糖尿病患者存在一定的危險(xiǎn)性，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（1.5 h以上）、高齡以及伴隨有高血壓、冠心病等慢性疾病、麻醉和手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后免疫能力低下、營(yíng)養(yǎng)不良為患者的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素。這些因素可能提高患者胰高血糖素等激素的分泌量，提高血糖水平，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大如術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體不能補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)，易造成創(chuàng)口感染的發(fā)生。

2 圍術(shù)期處理措施

2.1 術(shù)前處理

入院后應(yīng)理解為患者檢測(cè)血糖，制定飲食控制、藥物干預(yù)和心理干預(yù)等針對(duì)性處理方案，控制血糖水平，提高其治療自信心；術(shù)前停用降壓藥物，三餐前注射胰島素并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整胰島素用量，最好控制血糖在5.6～8.0 mmol/L范圍內(nèi)。血糖水平直接影響泌尿外科手術(shù)治療效果，術(shù)前血糖在13.9 mmol/L以上可致酮癥酸中毒，在2.8 mmol/L以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較多，有效控制血糖是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。圍術(shù)期血糖應(yīng)控制在6.7～11 mmol/L較為適宜，無(wú)酮體，且應(yīng)保持電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑應(yīng)用降糖藥，如磺脲類藥物和二甲雙胍分別在餐前30 min、餐中或餐后口服，胰島素應(yīng)以適宜劑量在餐前30 min皮下注射。為避免術(shù)中和術(shù)后發(fā)生低血糖反應(yīng)和酮癥，應(yīng)允許術(shù)前輕度升高，不必降至正常范圍。但是術(shù)前1次應(yīng)用胰島素劑量應(yīng)減半，可降低術(shù)日禁食所致低血糖反應(yīng)的發(fā)生。熱量攝入量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際合理確定，三餐熱量分配比例為1∶2∶2，給予的混合食物應(yīng)含有高優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖和高熱量，要嚴(yán)格限制淀粉的攝入量。

2.2 術(shù)中處理

根據(jù)手術(shù)需求選擇相適應(yīng)麻醉方式，盡量減輕麻醉用藥對(duì)血糖代謝的影響，術(shù)中血糖控制在8.3 mmol/L以下，超過(guò)限定值立即調(diào)整胰島素用量，必要時(shí)推遲治療。中小型手術(shù)皮下注射或靜脈滴注胰島素，大型手術(shù)則持續(xù)靜脈滴注胰島素，期間適時(shí)補(bǔ)充5%葡萄糖，預(yù)防低血糖反應(yīng)出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后處理

為保證術(shù)后切口1期愈合，必須做好血糖監(jiān)測(cè)工作，合理控制血糖在適宜范圍。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖是否出現(xiàn)異常變化（頻次為1次/2～3 h），術(shù)后不能進(jìn)食者及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，仍需使用胰島素者注意控制血糖水平，患者能進(jìn)食后改用口服降糖藥物；術(shù)后補(bǔ)充足足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高自身機(jī)體免疫力，注意預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如血糖檢測(cè)結(jié)果異常，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際縮短監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔，將胰島素用量調(diào)整到合適范圍，預(yù)防和降低術(shù)后低血糖反應(yīng)和酮癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。術(shù)后糖尿病患者血糖較高，增加了感染的發(fā)生率。為避免感染和壓瘡的發(fā)生，要告知患者保持衣著、被褥清潔、干燥、無(wú)皺褶，為患者定時(shí)翻身，按摩易受壓處。為避免抓傷皮膚，應(yīng)及時(shí)清潔甚或消毒皮膚和會(huì)陰。要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度進(jìn)行術(shù)后處理。要及時(shí)為切口換藥或更換敷料，同時(shí)觀察切口是否出現(xiàn)疼痛、滲血、滲液等異常變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并針對(duì)原因?qū)ΠY處理體溫的異常變化。要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)性合理應(yīng)用抗菌藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用。

根據(jù)患者實(shí)際制定合理營(yíng)養(yǎng)和膳食方案。計(jì)算患者所需總熱量，以及三大營(yíng)養(yǎng)素的占熱比和供給量。行胃腸外營(yíng)養(yǎng)于術(shù)后禁食者，能進(jìn)食時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)滿足低糖、高優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化和高效安全的基本要求，逐漸從流食過(guò)渡到普食。為尿量超過(guò)40 mL/h者靜脈滴注氯化鉀和葡萄糖，直到患者可以恢復(fù)正常的飲食為止。

3 討論

泌尿外科患者并存糖尿病的比例較高，很容易出現(xiàn)代謝紊亂等多種并發(fā)癥。在手術(shù)過(guò)程中，還會(huì)受到麻醉藥物產(chǎn)生一定刺激，增加了手術(shù)難度。泌尿外科糖尿病患者很容易出現(xiàn)漏診或是隱藏糖尿病并發(fā)癥。所以，術(shù)前要詳細(xì)了解患者的臨床表現(xiàn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖初步判定患者的實(shí)際病情。手術(shù)治療泌尿外科糖尿病過(guò)程中，糖尿病會(huì)增加患者術(shù)后感染幾率，進(jìn)而加重病情。尤其是老年患者手術(shù)時(shí)，因?yàn)槟挲g較大可加重糖尿病病情，降低患者手術(shù)耐受性，降低機(jī)體抵抗力，增加代謝紊亂的發(fā)生機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高了泌尿外科手術(shù)的危險(xiǎn)性。

在圍術(shù)期，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和禁食可影響泌尿外科糖尿病患者機(jī)體代謝，導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境紊亂，較高的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較多的應(yīng)激物質(zhì)，造成血糖升高，引起溶質(zhì)性高滲性利尿，大量丟失體液。同時(shí)術(shù)后留置導(dǎo)尿管在體內(nèi)，這很容易出現(xiàn)尿路感染，進(jìn)而不斷加快利用葡萄糖進(jìn)而增加分解能力，很難控制感染，從而嚴(yán)重的影響了患者的臨床效果。所以，在圍術(shù)期中，要認(rèn)真控制糖尿病，采用靜脈滴注胰島素有效控制血糖和尿糖在適宜范圍，進(jìn)而提升患者手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。

泌尿外科糖尿病患者行急診手術(shù)時(shí)，由于處于應(yīng)激狀態(tài)下，傷口愈合速度較慢，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。但是，手術(shù)治療泌尿外科糖尿病患者是可行的。在手術(shù)治療過(guò)程中，要嚴(yán)格控制患者的血糖，盡可能保持在6.1～11.l mmol/L范圍內(nèi)就可以確保手術(shù)相對(duì)安全。在術(shù)前要積極做好相關(guān)準(zhǔn)備，有效提高手術(shù)耐受能力。在應(yīng)用胰島素過(guò)程中，要在術(shù)前調(diào)整中、長(zhǎng)效胰島素為合適劑量的短效胰島素再靜脈滴注，這不會(huì)受到循環(huán)和局部吸收限制，同皮下注射方式相比，低血糖反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性較高。應(yīng)避免尿糖陰性患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，以保障患者安全；針對(duì)無(wú)酮癥酸中毒患者，要參照血糖濃度調(diào)整胰島素的比例和滴速。

在手術(shù)治療泌尿外科糖尿病患者后，應(yīng)針對(duì)性指導(dǎo)患者合理飲食，告知患者禁食時(shí)間以及注意事項(xiàng)等，根據(jù)患者的實(shí)際情況控制血糖，可以選擇葡萄糖、胰島素和氯化鉀混合液，也可以皮下注射胰島素。同時(shí)采用有效抗生素控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

圍術(shù)期應(yīng)合理選擇麻醉方式、規(guī)范手術(shù)操作、術(shù)中引流充分、注意營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、嚴(yán)格控制血糖濃度，其關(guān)鍵點(diǎn)是對(duì)胰島素的合理使用，這是確保泌尿外科糖尿病患者安全渡過(guò)圍術(shù)期的最有效措施。

需積極控制感染。糖尿病與感染相互影響，互為因果。由于患者的免疫力和抵抗力較低，一旦感染后不僅會(huì)患者病情進(jìn)一步加重，還可誘發(fā)高滲性昏迷的發(fā)生。圍術(shù)期先可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用兩種或以上抗菌藥物預(yù)防和治療合并感染；如效果不良，必須在獲得病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，立即改用敏感抗菌藥物。應(yīng)用抗菌藥物期間，必須保證血糖在正常范圍，這樣才能發(fā)揮抗菌藥物的作用。術(shù)后腹腔或切口感染，可根據(jù)情況，采取手術(shù)清創(chuàng)和有效引流感染灶的處理。

擇期手術(shù)患者術(shù)前檢查血糖，而急診手術(shù)易被忽視。急診尤其是50歲以上的急危重患者，只要病情允許，應(yīng)快速測(cè)定血糖。術(shù)前未檢測(cè)血糖者，應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后盡快進(jìn)行血糖檢測(cè)，檢測(cè)前可給予生理鹽水靜注。血糖檢測(cè)結(jié)果在8.3 mmol/L以下者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，暫時(shí)可不處理；檢測(cè)值在8.3 mmol/L尤其11.1 mmol/L以上者，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)酮癥和乳酸酸中毒、非酮癥高滲綜合征等并發(fā)癥，確診后給予積極對(duì)癥處理。病情允許時(shí)，可盡早為患者行手術(shù)治療。

積極處理酮癥和酸中毒。病情允許時(shí)，給予患者靜注胰島素制劑（滴速為5～7 U/h）和補(bǔ)液等對(duì)癥治療，酮體消除酸中毒得到糾正后即可手術(shù)。術(shù)中開(kāi)通雙靜脈通道，一條為患者靜滴5%或10%葡萄糖注射液+20 mmol/L氯化鉀（滴速為100～200 mL/h），另一條泵點(diǎn)胰島素等滲鹽水（濃度1 U/10 mL，滴速1.0～1.5 U/h）。用藥過(guò)程中，按照1次/30 min的頻次行血糖檢測(cè)，控制血糖在8.3～11.1 mmol/L范圍之間。術(shù)后按照1次/h的頻次行血糖檢測(cè)，直到患者清醒；之后按照1次/4 h的頻次行血糖檢測(cè)，直至恢復(fù)正常飲食；之后，根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果確定胰島素用量，控制血糖在正常范圍。

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（收稿日期：2017-07-14）