急性淋巴細(xì)胞白血病患兒創(chuàng)傷性腰椎穿刺的危險(xiǎn)因素探析

胡花丹 梁瑞峰

（1 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001，忻州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，山西 忻州 034000；2 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童血液疾病中較為常見(jiàn)的一種，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的身體健康程度。腰椎穿刺是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療中普遍會(huì)應(yīng)用到的檢測(cè)方法[1]。在國(guó)外研究中發(fā)現(xiàn)，將腰椎穿刺時(shí)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量超過(guò)10個(gè)/μL時(shí)被稱為創(chuàng)傷性腰椎穿刺[2]。創(chuàng)傷性腰椎穿刺之后有可能會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)頭痛、腰背痛、神經(jīng)根痛以及鞘內(nèi)化療灌注不足等問(wèn)題。為了更好的提高急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床治療效果，本文以我院患兒為例，探討穿上性腰椎穿刺的危害因素，報(bào)道如下。

表1 創(chuàng)傷性腰椎穿刺和患兒資料的關(guān)系

1 資料與方法

1.1 一般資料：在2016年2月至2017年3月選擇我院急性淋巴細(xì)胞白血病患兒150例作為研究對(duì)象，共進(jìn)行創(chuàng)傷性腰椎穿刺1023次，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患兒均排除其他血液系統(tǒng)疾病或治療過(guò)程中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)的患兒。所有患兒及其家長(zhǎng)均知情本研究并前述知情同意書(shū)。150例患兒在各自診斷與治療當(dāng)中總共經(jīng)歷了1～20次，平均7次。

1.2 腰椎穿刺方法：患者在硬板床上采取左側(cè)臥位，頭向下屈曲，雙手抱住膝蓋并貼近腹部，呈現(xiàn)弓形。根據(jù)患兒的年齡和皮下脂肪狀況選擇針頭。對(duì)于沒(méi)有到4歲的患兒，一般在第4～5腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)，對(duì)于超過(guò)4歲的患兒，一般在第3～4腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)。在常規(guī)消毒之后采用無(wú)菌洞巾，同時(shí)穿戴無(wú)菌手套，并應(yīng)用2%利多卡因從穿刺點(diǎn)自皮膚到椎棘韌帶進(jìn)行逐層性的浸潤(rùn)麻醉，左手固定穿刺點(diǎn)的皮膚，右手使用拇指與食指按住針?biāo)?，?yīng)用針頭垂直于脊背皮面刺入，同時(shí)在進(jìn)入皮下后沿棘突方向逐漸進(jìn)入，在第二次突破感之后，緩慢抽出針芯，此時(shí)便可以發(fā)現(xiàn)無(wú)色透明腦脊液流出。在穿刺完成之后將標(biāo)本送檢，同時(shí)采用鞘內(nèi)注射相關(guān)藥物，插入針芯后拔針，消毒穿刺點(diǎn)，并覆蓋無(wú)菌紗布，督促患兒保持4 h以上的平臥。

1.3 觀察指標(biāo)：回顧性分析患兒年齡、性別、體制指數(shù)、血小板數(shù)量以及兩次穿刺相隔時(shí)間、穿刺條件等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：兩組患兒的統(tǒng)計(jì)方法為：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1歲以下患兒穿刺風(fēng)險(xiǎn)高于1～10歲的患兒，體質(zhì)指數(shù)高于95的患兒穿刺風(fēng)險(xiǎn)比體質(zhì)指數(shù)95以下的患兒低，穿刺間隔時(shí)間越久，風(fēng)險(xiǎn)越低；直接穿刺比在醫(yī)學(xué)影像輔助下穿刺風(fēng)險(xiǎn)更高。

危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型分析：Logistic回歸分析賦值與單因素分析結(jié)果顯示，患兒年齡、體質(zhì)指標(biāo)、穿刺間隔時(shí)間、是否在醫(yī)學(xué)影響下進(jìn)行穿刺等因素對(duì)于腰椎穿刺時(shí)可能發(fā)生創(chuàng)傷性腰椎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響（P＜0.05），可認(rèn)定為危險(xiǎn)因素。

3 討 論

腰椎穿刺是急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在診斷與治療過(guò)程中最為常用的技術(shù)方式之一，在腰椎穿刺的時(shí)候，創(chuàng)傷性腰椎穿刺也是一種較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，經(jīng)常會(huì)因?yàn)檫@一并發(fā)癥出現(xiàn)各種頭痛、腰背痛、神經(jīng)根痛、感染等癥狀，創(chuàng)傷性腰椎穿刺對(duì)于鞘內(nèi)注射治療也有一定程度的影響，有可能會(huì)導(dǎo)致鞘內(nèi)化療的灌注效果不足，阻礙醫(yī)師的治療操作，并對(duì)患兒形成嚴(yán)重的不適或疼痛感[3]-[4]。對(duì)此，采取行之有效的辦法解決或減輕創(chuàng)傷性腰椎穿刺發(fā)生可能性，一直是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所關(guān)注的話題之一[5]。

本研究結(jié)果顯示，1歲以下患兒穿刺風(fēng)險(xiǎn)高于1～10歲的患兒；體質(zhì)指數(shù)高于95的患兒穿刺風(fēng)險(xiǎn)比體質(zhì)指數(shù)95以下的患兒低，穿刺間隔時(shí)間越久，風(fēng)險(xiǎn)越低；直接穿刺比在醫(yī)學(xué)影像輔助下穿刺風(fēng)險(xiǎn)更高。這一結(jié)果充分證明年齡1歲以下、體質(zhì)指數(shù)小于95，2次穿刺時(shí)間間隔較短、直接穿刺是急性淋巴細(xì)胞白血病患兒創(chuàng)傷性腰椎穿刺的主要危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果當(dāng)中，對(duì)于未滿1歲的患兒，其原因可能是因?yàn)榧棺颠^(guò)于小且脆弱，很容易遭受外力而形成損傷。對(duì)于體質(zhì)指標(biāo)低于95的患兒，其原因可能是和身體脂肪相關(guān)，相對(duì)而言體質(zhì)指標(biāo)未達(dá)到95的患兒，在脂肪比例方面比較低，導(dǎo)致穿刺損傷可能性更高。對(duì)于穿刺間隔時(shí)間而言，其有可能是因?yàn)樯弦淮未┐踢€沒(méi)有完全恢復(fù)的情況下再次進(jìn)行穿刺，其造成的創(chuàng)傷危害性會(huì)顯著的提升[6]。在超聲和放射圖像引導(dǎo)之下開(kāi)展腰椎穿刺，相對(duì)于直接穿刺出現(xiàn)創(chuàng)傷性腰椎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)更低，其主要是因?yàn)槌暬驁D像引導(dǎo)屬于可視化操作，能夠讓穿刺操作更加更加符合患兒身體結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以規(guī)避各種危害因素的影響，創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)也就相當(dāng)小。

另外，通過(guò)Logistic回歸模型分析危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示患兒年齡、體質(zhì)指標(biāo)、穿刺間隔時(shí)間、是否在醫(yī)學(xué)影響下進(jìn)行穿刺等因素可認(rèn)定為危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果再次證明了上述研究結(jié)果。對(duì)此，在臨床穿刺的過(guò)程中，需要充分考慮上述的危險(xiǎn)因素，同時(shí)最大程度的減少創(chuàng)傷性腰椎穿刺。因?yàn)樯鲜鲆蛩刂心挲g、體質(zhì)指標(biāo)是醫(yī)師無(wú)法控制得，所以只能夠在穿刺間隔時(shí)間以及穿刺條件方面進(jìn)行控制，一方面根據(jù)患兒實(shí)際情況嚴(yán)格控制穿刺的間隔時(shí)間，另一方面對(duì)于危險(xiǎn)因素較高的患兒必須采用超聲或放射圖像的前提下進(jìn)行穿刺，從而最大程度減少創(chuàng)傷性腰椎穿刺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒創(chuàng)傷性腰椎穿刺的危險(xiǎn)因素主要包括：年齡1歲以下、體質(zhì)指數(shù)小于95，2次穿刺時(shí)間間隔較短、直接穿刺等。在臨床穿刺過(guò)程中，需要先對(duì)患兒發(fā)生創(chuàng)傷性腰椎穿刺的可能性進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果發(fā)生可能性較高，可以采取醫(yī)學(xué)影像輔助下進(jìn)行穿刺，盡可能降低穿上性腰椎穿刺危險(xiǎn)的發(fā)生。

[1]魏沄沄,張?jiān)?甄英姿,等.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)化療期導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)病及危險(xiǎn)因素分析[J].中華血液學(xué)雜志,2017,38(4):414-415.

[2]呂曉娟,龔曉麗,李紅,等.急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療后感染發(fā)生危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(s1):134-136.

[3]趙亮,曾強(qiáng),張麗,等.環(huán)境危險(xiǎn)因素暴露對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響[J].中華疾病控制雜志,2017,21(4):15-16.

[4]王淑梅,孫路路,楊平,等.大劑量甲氨蝶呤注射劑化療導(dǎo)致急性淋巴細(xì)胞白血病患兒白細(xì)胞減少的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(20):1905-1907.

[5]袁靜,胡紹燕,柴憶歡,等.CCLG-2008方案治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病復(fù)發(fā)因素分析[J].臨床兒科雜志,2016,34(5):326-331.

[6]冷紅春.急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療發(fā)生肝損傷的影響因素探討[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016,20(12):2094-2096.