十二指腸乳頭旁憩室致膽道梗阻的外科診治

李鏡華，吳韜，楊孔杰，楊永明

（1. 云南省大理市第二人民醫(yī)院 普通外科，云南 大理 671003； 2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032）

十二指腸乳頭旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JPPD）的部分患者可合并膽胰系統(tǒng)癥狀，臨床上稱為Lemmel綜合征，可導(dǎo)致膽道機(jī)械性梗阻和黃疸，是一種相對較為少見的臨床疾病，因其特殊的解剖位置，臨床上常容易漏診、誤診，其手術(shù)治療也呈現(xiàn)多樣化。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科，自2006年1月—2017年1月共收治JPPD致膽道梗阻患者22例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例患者，其中男8例，女14例；年齡22～75歲，中位年齡為63.2歲；病程24 h至45年。既往有手術(shù)史者6例，其中因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)3例，因膽總管結(jié)石行膽囊切除+膽道探查取石術(shù)3例。

主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)或反復(fù)發(fā)作的程度不一的上腹部和/或右上腹疼痛，體檢均有不同程度的上腹或右上腹壓痛，且伴有不同程度的肉眼黃疸。血中白細(xì)胞和血清膽紅素均有不同程度升高，總膽紅素（TBIL）51.2～187.6 mmol/L，直接膽紅素（DBIL）37.4～145.3 mmol/L。

1.2 影像學(xué)檢查資料

本組所有患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,其中膽囊結(jié)石5例，膽總管結(jié)石5例（其中3例為既往曾行膽囊切除術(shù)），膽總管擴(kuò)張但無結(jié)石9例（其中既往曾行膽囊切除術(shù)+膽道探查術(shù)3例），慢性胰腺炎3例，其中1例合并胰頭癌。為進(jìn)一步確診，經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查確診JPPD者14例（其中經(jīng)上消化道鋇餐檢查疑有JPPD 4例，后經(jīng)ERCP檢查確診）；經(jīng)磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查確診JPPD者8例（圖1）。22例中單純憩室19例，雙憩室2例，多發(fā)憩室1例；20例為乳頭旁憩室，2例為憩室內(nèi)乳頭型，憩室直徑1.0～3.8 cm，平均1.9 cm。

圖1 影像學(xué)檢查情況 A：上消化道鋇餐檢查顯示憩室；B-D：MRCP示憩室壓迫膽管下端引起梗阻Figure 1 Imaging examinations A: Barium meal examination of upper gastrointestinal tract presenting diverticulum; B–D: MRCP showing obstruction due to oppression of the inferior bile duct by the diverticulum

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方式

單純憩室切除術(shù)1例，憩室切除+（膽囊切除）+膽道探查+T管引流2例，Billroth II胃大部切除術(shù)+膽道探查+T管引流15例（其中3例為既往曾行膽囊切除術(shù)，3例曾行膽囊切除+膽道探查術(shù)），膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（常規(guī)放置T管引流）3例，胰十二指腸切除術(shù)1例。

2.2 手術(shù)結(jié)果

術(shù)后恢復(fù)順利，黃疸漸進(jìn)消退，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例患者有少許漏膽，引流后痊愈。術(shù)后1個月復(fù)查血清膽紅素正常，黃疸消退，經(jīng)T管造影，膽管通暢，膽管擴(kuò)張程度均減輕。

2.3 隨訪情況

22例中20例獲得隨訪，隨訪1.5～10年，其中合并胰頭癌患者1.5年后失訪。1例伴慢性胰腺炎患者行胃大部切除術(shù)后仍有上腹疼痛，但癥狀較前明顯減輕；1例膽總管結(jié)下端狹窄行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后仍偶感上腹疼痛，伴發(fā)熱、黃疸，經(jīng)抗感染治療后癥狀可控制，其余患者癥狀均完全消失，取得較好的臨床效果。

3 討 論

3.1 病因

JPPD約占十二指腸憩室的70%，憩室距離乳頭＜3 cm，目前認(rèn)為十二指腸憩室好發(fā)于乳頭周圍的機(jī)制為：⑴ 該部是胚胎前腸和中腸的愈合部，有膽管、血管通過，為一薄弱區(qū)[1]；⑵ 先天性腸肌發(fā)育不全，內(nèi)在肌張力低下；⑶ 年齡增長致十二指腸壁發(fā)生退行性變，導(dǎo)致黏膜下肌層缺損或薄弱；⑷ 腸腔內(nèi)壓增高，以及Oddi括約肌收縮牽拉，易使黏膜從此處突出。JPPD多見于50歲以上患者，并隨年齡增大呈逐漸升高的趨勢[2-3]。

根據(jù)JPPD與乳頭的位置關(guān)系，目前普遍認(rèn)同將JPPD分為3類[3-4]：憩室內(nèi)型，邊緣型，旁型。從外科治療的角度，一般將JPPD分為2型：即憩室開口于乳頭旁的乳頭旁型（周圍型），乳頭開口于憩室內(nèi)的憩室內(nèi)型。本組患者中乳頭旁型20例，憩室內(nèi)型2例。

JPPD與膽總管原發(fā)性結(jié)石及膽囊切除術(shù)后膽管復(fù)發(fā)結(jié)石密切相關(guān)[4-5]，據(jù)報道JPPD患者同時患膽總管結(jié)石概率是未患JPPD者的8倍[6]。一般認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制包括：⑴ 憩室與膽胰管及十二指腸乳頭在解剖學(xué)上關(guān)系密切，擴(kuò)張的憩室壓迫膽總管下段，導(dǎo)致膽汁淤積，流出不暢，引起膽道梗阻的發(fā)生[7]。⑵ 憩室內(nèi)食物淤積繼發(fā)膽道感染，產(chǎn)生內(nèi)毒素，激活葡萄糖醛酸酶，引起膽色素沉著，促進(jìn)膽色素結(jié)石形成。⑶ JPPD可導(dǎo)致縮窄性乳頭炎，膽道壓力增高，影響經(jīng)十二指腸乳頭排出結(jié)石的自然過程，促使了膽總管結(jié)石的形成[8]。

3.2 診斷

大部分JPPD患者沒有臨床癥狀，僅約2%～22%的患者可能產(chǎn)生癥狀，易造成漏診和誤診[9]。臨床上如患者出現(xiàn)腹痛、膽道擴(kuò)張，而無結(jié)石和腫瘤等因素者，需警惕JPPD的可能。本組中有9例患者膽管擴(kuò)張，但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。目前常用的檢查手段主要有上消化道鋇餐、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）等。常規(guī)的上消化道造影目前仍是診斷本病的重要手段，簡單易行，價格低廉，采用低張造影可提高JPPD檢出率，缺點是不能顯示膽胰系統(tǒng)情況；ERCP能直視乳頭區(qū)憩室開口的大小和位置以及顯示膽胰管的病變，但具有一定的侵害性。MRCP明顯優(yōu)勢是非侵害，可觀察到梗阻近端的膽道情況，不受限于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，可重復(fù)性強(qiáng)，結(jié)合MRI掃描還能判斷肝、膽、胰腺、腹膜后隙有無病變及腹腔血管狀況，可提供更加完整的局部情況，有助于手術(shù)方案的選擇。現(xiàn)認(rèn)為MRCP為首選的檢查手段[10-12]。本組患者中，采用上消化道鋇餐檢查疑診JPPD 4例，經(jīng)ERCP的確診的患者14例，經(jīng)MRCP確診的8例，考慮與早期MRCP未能普及推廣使用有關(guān)。隨著MRCP的推廣普及，JPPD的漏診和誤診有望大大降低。

3.3 治療

JPPD致膽道梗阻常用的手術(shù)方式有：憩室切除術(shù)、憩室內(nèi)翻縫合術(shù)及轉(zhuǎn)流手術(shù)。轉(zhuǎn)流手術(shù)又分十二指腸曠置或十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等[13]。理論上對容易顯露解剖的憩室應(yīng)首選切除術(shù)[14]，但因十二指腸乳頭區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是炎性粘連嚴(yán)重時，游離或切除憩室時易損傷膽管、胰管或十二指腸，甚或造成患者死亡[15]。因此，一般僅用于憩室較大，游離較容易的少數(shù)病例。對憩室炎等致粘連難于解剖游離的，可行內(nèi)翻縫合術(shù)。但內(nèi)翻后可能再次引起膽道梗阻和十二指腸梗阻，一般較少采用[10]。本組病例中行憩室切除術(shù)1例，憩室切除+（膽囊切除）+膽道探查術(shù)2例，與憩室難于游離及既往曾行膽道手術(shù)，局部粘連有關(guān)。

實際工作中，對JPPD致膽道梗阻的患者，臨床醫(yī)生需兼顧憩室及同時存在的膽道梗阻，膽道壓力較大的情況，若單純行膽囊切除和（或）膽道探查術(shù)，術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)性膽管炎或胰腺炎的發(fā)生率很高[3]。本組22例中6例復(fù)發(fā)膽管結(jié)石和膽管炎（既往曾行手術(shù)），檢查后發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室，再次手術(shù)行Billroth II式胃大部切除術(shù)+膽道探查+T管引流后治愈。

對于顯露困難，多發(fā)性憩室或憩室內(nèi)乳頭的患者，可采用十二指腸曠置或十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)+膽道探查減壓。該手術(shù)既解除了憩室食物潴留對膽道的壓迫，又解除了膽道壓力。十二指腸曠置或十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)有多種方式，Billroth II式胃大部切除術(shù)操作簡單易行，轉(zhuǎn)流效果確切，并發(fā)癥少，為一種較滿意的手術(shù)方式[13,16]。有學(xué)者[13,17]建議采用保留幽門的十二指腸曠置術(shù)，十二指腸空腸吻合術(shù)，可保留胃和幽門的完整性和功能，減少吻合口潰瘍的發(fā)生，和/或同時附加膽腸內(nèi)引流術(shù)。本組有15例患者行Billroth II式胃大部切除術(shù)+膽道探查+T管引流術(shù)，療效滿意。

對于部分反流嚴(yán)重或Oddi括約肌狹窄，膽總管顯著擴(kuò)張者，可采用膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[13,17]，本組3例行此術(shù)式，缺點主要是破壞了Oddi括約肌的功能，后期可致膽汁反流，膽道感染等。

如憩室癌變或胰腺內(nèi)十二指腸憩室并發(fā)嚴(yán)重出血，且憩室無法切除時，則可行胰十二指腸切除術(shù)。由于該手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，需慎行。本組僅1例行此術(shù)式。

隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療手段也日趨豐富。有學(xué)者[18]采用乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合乳頭擴(kuò)張術(shù)，治療膽總管結(jié)石合并JPPD的患者，創(chuàng)傷小，安全有效。另有學(xué)者報道針對乳頭旁憩室、ERCP術(shù)后反復(fù)再生膽總管結(jié)石的患者，取凈結(jié)石后置入膽道塑料支架取得較滿意的效果[19]?，F(xiàn)多認(rèn)為內(nèi)鏡治療對于初期解除膽道梗阻療效確切，但憩室未處理，后期復(fù)發(fā)率較高，可作為無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者的一種治療選擇。

JPPD是一種相對較為少見的疾病，臨床在處理膽道疾病時，尤其對于膽管擴(kuò)張伴有黃疸，但未發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石梗阻的患者或膽囊切除和（或）膽道探查術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)性膽管炎或胰腺炎應(yīng)警惕JPPD致膽道梗阻的可能[20]。隨著核磁共振檢查的普及，目前MRCP為最為理想的檢查手段。具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)憩室的解剖特點，并發(fā)膽道梗阻的情況和醫(yī)生臨床經(jīng)驗作出個體化、合理化的選擇。結(jié)合本組病例，憩室切除為最理想術(shù)式，對于憩室難于顯露或游離的，十二指腸曠置或十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)+膽道探查（置管引流）是一種較為簡單安全，合理的術(shù)式，對于乳頭開口明顯狹窄的，可行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

[1] Egawa N, Anjiki H, Takuma K, et al. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease[J]. Dig Surg, 2010,27(2):105–109. doi: 10.1159/000286520.

[2] 魯科翔. 十二指腸乳頭旁憩室的臨床診療進(jìn)展[J]. 外科研究與新技術(shù), 2012, 1(1):87–90.Lu KX. Clinical progression of diagnosis and treatment for juxtapapillary duodenal diverticulum[J]. Surgical research and new technique, 2012, 1(1):87–90.

[3] 龐爾君, 陳巍, 楊俊, 等. 十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關(guān)系[J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(1):30–32. doi:10.3969/j.issn.1007–1954.2012.01.010.Pang EJ, Chen W, Yang J, et al. Relationship between periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2012, 24(1):30–32. doi:10.3969/j.issn.1007–1954.2012.01.010.

[4] Karayiannakis AJ, Bolanaki H, Courcoutsakis N, et al. Common bile duct obstruction secondary to a periampullary diverticulum[J]. Case Rep Gastroenterol, 2012, 6(2):523–529. doi: 10.1159/000341955.

[5] 駱夢華, 雷婷, 代忠明, 等. 十二指腸乳頭旁憩室對膽總管結(jié)石的影響[J]. 胃腸病學(xué), 2017, 22(8):478–481. doi:10.3969/j.issn.1008–7125.2017.08.008.Luo MH, Lei T, Dai ZM, et al. Influence of Periampullary Diverticulum on Common Bile Duct Stone[J]. Chinese Journal of Gastroenterology 2017, 22(8):478–481. doi:10.3969/j.issn.1008–7125.2017.08.008.

[6] Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, et al. Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease[J]. Br J Surg, 1999, 86(5):588–597.

[7] Furukawa M, Izumi S, Tsukuda K, et al. Duodenal carcinoma from a duodenal diverticulum mimicking pancreatic carcinoma[J]. Acta Med Okayama, 2012, 66(5):423–427.

[8] 胡國潢, 段煉, 周軍, 等. 十二指腸乳頭旁憩室致梗阻性黃疸的診治[J]. 中國普通外科雜志, 2006, 15(3):218–220. doi:10.3969/j.issn.1005–6947.2006.03.016.Hu GH, Duan L, Zhou J, et al. The diagnosis and treatment of obstructive jaundice caused by peripapillary duodenal diverticulum[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2006,15(3):218–220. doi:10.3969/j.issn.1005–6947.2006.03.016.

[9] 王思珍, 王新波, 戴洪山, 等. 十二指腸憩室的診斷與治療[J]. 中國普通外科雜志, 2011, 20(10):1094–1097.Wang SZ, Wang XB, Dai HS, et al. Diagnosis and management of duodenal diverticulum[J]. Chinese Journal of General Surgery,2011, 20(10):1094–1097.

[10] 梁廷波, 王亮, 白雪梨. 十二指腸乳頭旁憩室診治要點[J]. 中國實用外科雜志, 2013, 33(5):377–379.Liang TB, Wang L, Bai XL. Main points of diagnosis and treatment for juxtapapillary duodenal diverticula[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2013, 33(5):377–379.

[11] 丁慶國, 賈傳海, 陸永明, 等. 磁共振胰膽管成像在十二指腸乳頭旁憩室中的診斷價值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2011,22(3):200–201. doi:10.3969/j.issn.1008–1062.2011.03.018.Ding QG, Jia CH, Lu YM, et al. Diagnostic value of MRCP is periampullary diverticulum[J]. Journal of China Clinic Medical Imaging, 2011, 22(3):200–201. doi:10.3969/j.issn.1008–1062.2011.03.018.

[12] 劉磊. 3D胰膽管磁共振成像在十二指腸乳頭旁憩室診斷中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2016, 17(1):44–45. doi:10.16106/j.cnki.cn14–1281/r.2016.01.014.Liu L. Application of 3D MRCP in diagnosis of periampullary diverticulum[J]. Journal of Practical Medical Imaging, 2016,17(1):44–45. doi:10.16106/j.cnki.cn14–1281/r.2016.01.014.

[13] 王振軍, 楊勇. 十二指腸乳頭旁憩室手術(shù)指征及注意事項[J]. 中國實用外科雜志, 2013, 33(5):424–426.Wang ZJ, Yang Y. Surgical indications for juxtapapillary duodenal diverticulum and attention points[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2013, 33(5):424–426.

[14] 臧金鋒, 陳曦, 曹贛, 等. 十二指腸乳頭旁憩室切除在膽道手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 世界華人消化雜志, 2008, 16(23):2673–2675.doi:10.3969/j.issn.1009–3079.2008.23.022.Zang JF, Chen X, Cao G, et al. Application of parapapillary duodenal diverticulum resection in biliary tract surgical procedures[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2008,16(23):2673–2675. doi:10.3969/j.issn.1009–3079.2008.23.022.

[15] 王勇強(qiáng), 楊漢新, 陳麗華, 等. 十二指腸乳頭旁憩室伴膽胰疾病的治療[J]. 中國普通外科雜志, 2002, 11(3):152–154. doi:10.3969/j.issn.1005–6947.2002.03.008.Wang YQ, Yang HX, Chen LH, et al. Treatment of periamullary diverticula complicated with biliopancreatic disease[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2002, 11(3):152–154. doi:10.3969/j.issn.1005–6947.2002.03.008.

[16] 孫文郁, 郭大偉, 姜曉峰, 等. 十二指腸乳頭旁憩室合并膽胰疾病17例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2012, 15(2):105–107.doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2012.02.007.Sun WY, Guo DW, Jiang XF, et al. Experience of surgical diagnosis and treatment in juxtapapillary duodenal diverticula with pancreaticobiliary diseases[J]. Chinese Journal of Current Advances in General Surgery, 2012, 15(2):105–107. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2012.02.007.

[17] Vassilakis JS, Tzovaras G, Chrysos E, et al. Roux-Y choledochojejunostomy and duodenojejunostomy for the complicated duodenal diverticulum[J]. Am J Surg, 1997, 174(1):45–48.

[18] 丁俊, 李甫, 唐堅, 等. 內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室治療方式的選擇[J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(1):58–60.Ding J, Li F, Tang J, et al. Treatment method selection for choledocholithiasis combined with juxtapapillary diverticulum under endoscope[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery,2014, 26(1):58–60.

[19] 李煒, 張計訓(xùn), 楊佳華, 等. 內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入引流術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015,27(6):490–493. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.06.012.Li W, Zhang JX, Yang JH, et al. The efficacy of endoscopic biliary drainage by plastic stent for recurrent choledocholithiasis complicated with juxtapapillary diverticulum[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2015, 27(6):490–493.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.06.012.

[20] Teven CM, Grossman E, Roggin KK, et al. Surgical management of pancreaticobiliary disease associated with juxtapapillary duodenal diverticula: case series and review of the literature[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(7):1436–1441. doi: 10.1007/s11605–012–1856-z.