廉價藥斷供困局的背后

徐毓才

廉價國產(chǎn)藥頻頻出現(xiàn)短缺背后的原因是什么？在醫(yī)藥改革不斷深化的今天，為什么還會出現(xiàn)“藥荒”？

【案例】

又是“藥荒”

近年來，廉價國產(chǎn)藥斷供時有發(fā)生。最近，有媒體連篇報道稱，“巰嘌呤片”這一治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的必備藥，在全國多地形成“藥荒”，一些地方甚至連續(xù)5個月出現(xiàn)斷貨。全國6家有資質(zhì)藥企有3家停產(chǎn)多年，尚有3家在近兩年停產(chǎn)或暫時停產(chǎn)。

由于藥物奇缺，國產(chǎn)巰嘌呤片以前僅40元一瓶，如今被炒到148元還很難買到。有關(guān)微信群、百度貼吧內(nèi)白血病患兒家長求購“救命藥”的信息屢見不鮮。還有一些家長無奈選擇境外代購，但進(jìn)口藥價高達(dá)1400元一瓶，且真?zhèn)魏童熜Ь鶡o法保證。

此次白血病患兒“救命藥”短缺事件，甚至驚動了中央高層。李克強總理對此作出批示，要求有關(guān)部門“切實加大國產(chǎn)廉價藥生產(chǎn)供應(yīng)保障力度”。

廉價國產(chǎn)藥頻頻出現(xiàn)短缺背后的原因是什么？在醫(yī)藥改革不斷深化的今天，為

什么還會出現(xiàn)“藥荒”？

【分析】

市場失靈還是政府管制？

實際上，廉價藥斷供不是現(xiàn)在才有的，從2004年開始，就有公開報道的廉價藥斷供事件。

藥品，一直是新醫(yī)改以來最傷腦筋的一件事。因為看病難看病貴，我們開始新醫(yī)改?；凇百F是藥的問題”，醫(yī)改率先從“藥”下手。于是乎，推行基本藥物制度就成為新醫(yī)改五項主要任務(wù)之一，轟轟烈烈起步。時至今日，廉價藥斷供仍然是個問題。

廉價藥大都上市多年，療效顯著，得到廣大患者的認(rèn)可，且過了專利保護(hù)期，制作工藝門檻較低。但由于價格太低，導(dǎo)致廠家無利可圖甚至虧損，所以常常斷供。很多人認(rèn)為，“廉價藥消失”是市場失靈的結(jié)果。但其實，我們國家一直采取政府定價和政府指導(dǎo)價兩類價格管制措施，特別是屢屢短缺的廉價藥，大部分都是國家定價。

由于國家對藥品產(chǎn)供銷成本的“不可知”，所以價格往往定不準(zhǔn)。為了避免價格失控，過去國家對藥品價格管制的手段主要是“最高限價”。在最高限價基礎(chǔ)上，最近多年一直采取“省級藥品集中招標(biāo)采購”，在這一政策規(guī)定里又有一個“唯低價是取”。在這種游戲規(guī)則下，低價藥天然缺乏競爭力，要么難以中標(biāo)，要么中標(biāo)死。于是迫使低價藥消失，這就是所謂的廉價藥“有療效、無錢途”。

為了“華麗轉(zhuǎn)身”，一些企業(yè)就開始將老藥重新包裝，玩“新瓶裝老酒”的把戲，重新?lián)Q個“馬甲”后高價推向市場，藥沒有多大變化，價格甚至翻了上百倍。

當(dāng)然，政府對藥品價格的管制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止“集中招標(biāo)采購”這一條。長期以來，政府不遺余力去管控藥品價格，據(jù)統(tǒng)計，先后采取了藥品最高零售價，嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)藥品購銷加價率，實施差別加價率、禁止折扣，管制單處方開藥量和均次費用、管制藥占比，零差價，禁止“二次議價”，實施單一貨源承諾、嚴(yán)打回扣等商業(yè)賄賂行為，收支兩條線等14種醫(yī)藥價格管制措施。

雖然管制取得了一些成效，在一定程度上控制了醫(yī)療費用，但廉價藥短缺問題并沒得到根治，且有愈演愈烈之勢。

【深度】

深層因素是什么？

國家從2009年開始，建立國家基本藥物制度。按照文件規(guī)定，基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。

然而，基本藥物制度推進(jìn)并不順利。盡管政府風(fēng)風(fēng)火火，一開始從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始，短時間就下村上線，全部實行零差率，但由于制度執(zhí)行中對一些根本性問題沒有深入的研究思考，出現(xiàn)了很多問題，致使基層醫(yī)療服務(wù)迅速萎縮。

概括起來就是“三個只能”，即只能使用目錄內(nèi)基本藥物、只能由規(guī)定配送企業(yè)配送、只能按照集中招標(biāo)價格采購基本藥物。如有違反這三條的，必須嚴(yán)格追責(zé)，不少衛(wèi)生院院長因此受到處理。

在“三個只能”政策下，由于壟斷專營沒有競爭，導(dǎo)致服務(wù)跟不上；由于藥品價格不能隨行就市，導(dǎo)致價格倒掛，藥品無法正常生產(chǎn)和供應(yīng)。

針對“一直以來，部分常用低價藥品出現(xiàn)供應(yīng)不足甚至斷供的情況”，從2011年開始，國家有關(guān)部委出臺了很多文件。特別是2014年4月，八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好常用低價藥品供應(yīng)保障工作的意見》，提出加強部門協(xié)作、改進(jìn)價格管理、完善采購辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態(tài)監(jiān)測、加強綜合監(jiān)管、做好社會宣傳等八項措施。但政策執(zhí)行效果并不理想。

不管是迫于廉價藥短缺的壓力，還是主動順應(yīng)民意，2015年5月，國家七部委聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)藥品價格改革的意見》，改革藥品價格形成機制，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預(yù)。

時至今日，這個利好政策并沒有得到落實。一方面緣于我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分屬于人社、衛(wèi)計兩個部門管理，對于推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不熱心；另一方面，有關(guān)部門擅長于管制而不擅長運用市場手段，因此廉價藥短缺隨之持續(xù)存在。

【路徑】

解決“藥荒”要有新思路

通過梳理這些年醫(yī)藥改革政策能夠看到，廉價藥品的保障供應(yīng)，可以說與新醫(yī)改相伴隨，政府部門已經(jīng)做出了很大的努力，然而在解決問題的思路上卻很少“對癥”。

問題的關(guān)鍵就在于，政策“管制”的影子始終在，沒有發(fā)揮藥品生產(chǎn)、采購、供應(yīng)、使用各主體的作用，就好像談戀愛的雙方不見面，所有信息傳遞、感情了解等都是媒人在跑路，在操心。本來七部委聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)藥品價格改革的意見》，提出藥品價格改革市場化的思路非常好，但遺憾的是文件沒有真正落實。

實踐已經(jīng)證明，政府管制的老路走不通，不能繼續(xù)走，否則只能在迷宮里繼續(xù)繞。解決廉價藥斷供困局要有新思路。其中，關(guān)鍵就是放松政府管制，讓市場做決定。

要落實好七部委聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)藥品價格改革的意見》，特別是“藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”。放開藥品價格管制，讓市場做主。放開基層用藥限制，給廉價藥合理市場空間。

建立公開透明的藥品交易平臺，醫(yī)療機構(gòu)藥品可直接自由選擇采購藥品，價格由市場決定，患者也可以查詢。政府不要再管制藥品價格、藥品采購等事情。在藥品產(chǎn)供銷全過程中，政府把自己的主要精力放在管藥品質(zhì)量、管交易秩序、管信息監(jiān)測，管商業(yè)賄賂打擊，也就是依法監(jiān)管。

因此，在放松管制的同時，政府要加強監(jiān)管。一方面，嚴(yán)格新藥審批審評，防止“華麗轉(zhuǎn)身”。由于長期不當(dāng)管制，很多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了生存，沒有辦法就采取“老藥新變”，然后提高價格重新入市。因此，要優(yōu)化環(huán)境，嚴(yán)格新藥的審評審批，積極開展一致性評價。

另一方面，積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，剎住臨床用藥的驅(qū)利性。醫(yī)生臨床用藥的驅(qū)利性，也是廉價藥短缺的一個重要原因。用同一種藥，哪個廠家的藥有好處或好處多，就可能成為醫(yī)生的“喜愛”。所以，在藥品銷售市場上就出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象，“越貴越好賣”。解決的辦法，就是要集中精力推進(jìn)深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。