腦卒中康復(fù)期臨床護(hù)理路徑制訂

王 娟，常進(jìn)紅

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心康復(fù)理療科，重慶 400042)

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP) 是根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)制訂的一種規(guī)范化護(hù)理模式[1]。腦卒中在我國發(fā)病率高，其中 70%～80%的腦卒中患者留有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[4]?？祻?fù)護(hù)理是對因傷、病、殘而造成各種功能障礙的患者所進(jìn)行的除基礎(chǔ)護(hù)理以外的功能康復(fù)護(hù)理[5]?？祻?fù)護(hù)理的應(yīng)用對腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力起到了積極的促進(jìn)作用[6]，因此制訂腦卒中患者康復(fù)期CNP十分必要，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以病歷和文獻(xiàn)回顧為臨床依據(jù)，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考腦卒中康復(fù)治療指南[7-11]，了解腦卒中患者康復(fù)期的診治、康復(fù)護(hù)理和臨床康復(fù)護(hù)理路徑的研究現(xiàn)狀。回顧性分析本院 2016年1月至2017年1月共200例腦卒中的護(hù)理病歷，提取患者存在的護(hù)理問題。

1.2方法 采用德爾菲法專家咨詢方法，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就職于三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，包括神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、神經(jīng)外科；(2)在臨床醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域工作10年以上；(3)具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱；(4)具有本科及以上學(xué)歷；(5)自愿參與和配合本護(hù)理路徑制訂。咨詢內(nèi)容包括介紹本項(xiàng)目的研究背景、項(xiàng)目目的和填表說明及要求，專家一般情況包括年齡、性別、學(xué)歷、研究生導(dǎo)師類別、職稱及專家對相關(guān)康復(fù)護(hù)理指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為：很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個(gè)等級(jí)。 判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺選擇，影響程度用大、中、小表示。第1輪通過開放式調(diào)查，對專家意見匯總，歸類，列出康復(fù)護(hù)理內(nèi)容和執(zhí)行時(shí)間、順序一覽表。第2輪，將整理歸納統(tǒng)計(jì)后的一覽表，再次匿名反饋給每個(gè)專家，征求其意見，最終形成穩(wěn)定的條目。

2 結(jié) 果

2.1專家情況 采用目的抽樣的方法共納入 10名專家，其中男3名，女7名；年齡 35～57 歲，平均(45.6±10.3)歲；博士生導(dǎo)師2名、碩士生導(dǎo)師4名；博士3名、碩士5名、本科2名；主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師3名。

2.2專家積極性 兩輪共發(fā)放咨詢問卷20份，每輪各10份，共回收20份，均為有效咨詢問卷，有效率為100%。兩輪咨詢分別有 8名(80%)和6名(60%)專家對腦卒中康復(fù)期?？谱o(hù)理臨床路徑提出建設(shè)性意見。

2.3專家權(quán)威系數(shù)(Cr) Cr由熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)構(gòu)成，是二者的算術(shù)平均和，即 Cr=(Cs+Ca)/2。第1輪咨詢調(diào)查中，專家的Cs為0.90，Ca為0.90，Cr為0.90。第2輪咨詢調(diào)查中，專家的Cs為0.92，Ca為0.90，Cr為0.91。

2.4專家協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家對全部咨詢項(xiàng)目評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示協(xié)調(diào)程度越好，一般專家的協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5以上即認(rèn)為有較高的協(xié)調(diào)性，可結(jié)束咨詢。本項(xiàng)目中第1輪咨詢調(diào)查中專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.479，第2輪的咨詢調(diào)查中專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.618。

2.5建立腦卒中康復(fù)期?？谱o(hù)理臨床路徑 綜合分析專家組的合理化建議和意見，經(jīng)課題協(xié)調(diào)小組反復(fù)研究討論，最終形成了腦卒中康復(fù)期?？谱o(hù)理CNP。

3 討 論

建立腦卒中康復(fù)期?？谱o(hù)理CNP，明確護(hù)理人員介入康復(fù)訓(xùn)練、?？谱o(hù)理等的時(shí)間及內(nèi)容，按照路徑的方法和進(jìn)度對患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)。有利于規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理效率，幫助患者如期達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[12-14]。

本項(xiàng)研究中，遵循代表性及權(quán)威性相結(jié)合、多學(xué)科相結(jié)合的原則選取了10名康復(fù)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科臨床和護(hù)理專家為研究對象。7名(70%)具有副高級(jí)以上職稱。本研究兩輪咨詢回收率都是100%，充分說明了專家們對該研究項(xiàng)目的關(guān)注及支持。本項(xiàng)目研究中，兩輪專家咨詢的Cr分別為0.90和0.91，說明咨詢結(jié)果可信度很高。本項(xiàng)目中第1輪咨詢調(diào)查中專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.479，第2輪的咨詢調(diào)查中專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.618，專家意見比較集中，協(xié)調(diào)程度較強(qiáng)。

本項(xiàng)目建立的腦卒中康復(fù)期?？谱o(hù)理CNP具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)重點(diǎn)突出。結(jié)合康復(fù)護(hù)理流程來評(píng)估腦卒中患者存在的不同功能障礙的特點(diǎn)，重點(diǎn)突出了腦卒中病情評(píng)估、?？谱o(hù)理、常規(guī)護(hù)理的重要性。(2)操作性強(qiáng)。入院告知、入院評(píng)估、常規(guī)護(hù)理及專科護(hù)理都以勾選為主，根據(jù)患者的病情需要和護(hù)理人員所做的治療如實(shí)勾選，內(nèi)容簡要且重點(diǎn)突出，便于?？谱o(hù)士利用更多的時(shí)間用于患者的直接康復(fù)護(hù)理，縮短護(hù)理文書的書寫時(shí)間，護(hù)理效率大大提升。(3)有利于護(hù)理質(zhì)量管理。將入院評(píng)估、病情觀察和?？谱o(hù)理的要點(diǎn)制成專用記錄單，能促使責(zé)任護(hù)士規(guī)范落實(shí)，既能讓護(hù)理工作有條不紊，又能防止因大意而疏漏的?？谱o(hù)理治療。康復(fù)CNP放在患者病例夾里面，護(hù)士階段性治療和講解后護(hù)士和患者或家屬在上面簽字，再指引患者積極自主地參與到康復(fù)當(dāng)中，提高?？谱o(hù)理效果的同時(shí)，也能在整個(gè)環(huán)節(jié)中提醒、管理護(hù)士及時(shí)、認(rèn)真完成各項(xiàng)?？谱o(hù)理工作。在患者住院期間，護(hù)士長做到監(jiān)督把控整個(gè)環(huán)節(jié)，可以隨時(shí)掌握整個(gè)康復(fù)CNP的完成情況，確保每例患者每項(xiàng)?？谱o(hù)理治療有效、有序進(jìn)行。