護理人員工作相關(guān)肌肉骨骼疾患研究現(xiàn)狀及進展

張莉莉，崔春青，王冀芷 綜述，郭桂芳△ 審校

(1.北京大學(xué)護理學(xué)院 100191；2.河北省榮軍醫(yī)院物質(zhì)依賴科，河北保定 071000；3.河北省保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)6科 072550)

工作相關(guān)肌肉骨骼疾患(work-related musculoskeletal disorders，WRMSDs) 是指職業(yè)人群由于長時間暴露于工作場所危險因素下，而出現(xiàn)于肌肉骨骼系統(tǒng)各個部位的損傷與癥狀[1]。近幾十年來，與職業(yè)有關(guān)的肌肉骨骼疾患問題日趨突出，其中，護理人員是全球公認(rèn)的WRMSDs高危人群。研究顯示，護理人員WRMSDs年患病率約為40%～85%[2]，為個體、組織及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。在全球護理人力資源短缺的背景下，關(guān)注護理人員WRMSDs發(fā)生水平、危害及防護策略，對創(chuàng)造安全有效的工作環(huán)境、提高護理隊伍的穩(wěn)定性有重要意義。

1 概念界定

自2000年報道了由于工作過勞、扭傷和重復(fù)活動所致的腱鞘炎、網(wǎng)球肘、礦工膝后，WRMSDs逐漸引起了人們的重視[3]。國內(nèi)外學(xué)者紛紛開展相關(guān)研究，但目前為止對其內(nèi)涵及外延的界定并不十分統(tǒng)一。部分學(xué)者認(rèn)為工作所致肌肉骨骼不適或疼痛是WRMSDs的早期跡象[4]；部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將酸痛、麻木、僵硬、痙攣、燒灼感等輕微癥狀納入WRMSDs的范圍；部分文獻報道了工作相關(guān)的肌肉骨骼疾病或損傷情況[1]。目前較公認(rèn)的是以肌肉、神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)、軟骨的損傷和功能紊亂為主要臨床表現(xiàn)的一類損傷，通常是因長時間暴露于工作場所危險因素所導(dǎo)致[5]。

2 護理人員WRMSDs患病現(xiàn)狀

研究顯示，國外護理人群WRMSDs患病率為40.0%～54.7%，國內(nèi)護理人群患病率為43.1%～80.8%[6]。國外數(shù)據(jù)表明，護理人員WRMSDs點患病率約為37.0%，年患病率約為57.0%，終身患病率約為15.0%[7]。英國、澳大利亞、法國、美國護理人員過去1年腰痛患病率為29%～59%；同期，菲律賓護理人員腰痛年患病率為80%[8]，提示發(fā)展中國家護理人員WRMSDs患病率可能更高[9]。我國香港護理人員年患病率為59.0%～71.0%[10]，我國臺灣、大陸地區(qū)護理人員年患病率分別為91.6%、89.5%[11]。國內(nèi)有高達43.7%的護理人員每個班次均感到疼痛，47.7%的護理人員每次疼痛的時長超過10 min[12]。即便如此，鑒于擔(dān)心疾患影響工作、對WRMSDs的認(rèn)識不足及登記上報制度制約等，護理人員WRMSDs實際發(fā)生率常常被低估[13]。

3 護理人員患WRMSDs的危害

盡管世界各國護理人員WRMSDs患病率不盡相同，但均處于較高水平，WRMSDs會導(dǎo)致降低工作生產(chǎn)力、護理人力流失、增加醫(yī)療成本支出等一系列社會問題。據(jù)報道，WRMSDs降低護理人員生活質(zhì)量，約20%的護理人員軀體活動受限，對工作及家庭生活帶來挑戰(zhàn)[14]。慢性肌肉骨骼損傷與工作能力水平呈負(fù)相關(guān)[15]，每年有大量的護理人員因WRMSDs限制工作能力，不得不調(diào)班、缺勤，甚至離職。據(jù)估計，腰背痛護理人員全勤率為58.0%[16]。美國注冊護理人員因頸痛、肩痛、腰痛而離職的比例分別為6%、8%、11%[5]。平均每替代1位注冊護理人員需要支出36 567美元[1]。密歇根護理人員調(diào)查中心統(tǒng)計，2012年，20.1%的護理人員因WRMSDs離職，醫(yī)院管理者為護理人力流失支出人均27 000～10 3000美元的替代成本[13]。也有研究指出，醫(yī)院為護理人員年均支出的工傷補償高達1億美元[17]。我國關(guān)于護理人員WRMSDs衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究較少見。我國香港勞工統(tǒng)計局估計，29%的WRMSDs護理人員在工作中缺勤，作為表示W(wǎng)RMSDs嚴(yán)重程度的一個間接指標(biāo)，護理人員因WRMSDs缺勤時間的中位數(shù)為8 d[10]。

4 護理人員對WRMSDs防護現(xiàn)狀

盡管醫(yī)院不同程度上提供了防護知識培訓(xùn)及防護輔助設(shè)備，但防護不足仍然存在。組織層面及個體層面對WRMSDs防護意識不強是普遍存在的問題。國外文獻顯示，80.2%的護理人員從來沒有參加過工效學(xué)培訓(xùn)項目[9]。僅47.1%的護理人員反映醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn)中包括患者轉(zhuǎn)運技能培訓(xùn)，38.2%的護理人員反映培訓(xùn)中包括特殊病區(qū)所需要的特殊轉(zhuǎn)運技能，48.0%的護理人員反映在崗前培訓(xùn)中沒有提供合適的輔助設(shè)備促進技能練習(xí)，27.0%的護理人員反映醫(yī)院允許護理人員拒絕高危操作[13]。一項質(zhì)性研究結(jié)果表明，護理人員對自己骨骼肌肉健康狀態(tài)表現(xiàn)出大公無私的態(tài)度，他們通常將其他責(zé)任排在自身骨骼肌肉健康需求前面，并帶痛工作。在人力短缺的背景下，很多護理人員都是無法忍受疼痛時才會提出。他們認(rèn)為在職業(yè)生涯的某個階段發(fā)生損傷是其工作的一個組成部分[18]。

我國絕大多數(shù)醫(yī)院管理者更加強調(diào)患者安全，而忽略了護理人員職業(yè)健康與安全[19]。醫(yī)院或科室組織WRMSDs防護相關(guān)知識及技能培訓(xùn)的比例低于10.0%。護理人員出現(xiàn)肌肉骨骼損傷癥狀時，43.7%的護理人員沒有采取任何緩解措施，選擇帶病堅持工作[20]。

防護意識薄弱導(dǎo)致護理人員防護知識認(rèn)知率低，組織及個體防護行為依從性差。護理人員防護知識掌握程度較低，當(dāng)被問到護理人員無輔助設(shè)備時能夠托舉的最大重量界值時，81.4%的護理人員不知道國家職業(yè)安全與健康部的指導(dǎo)界值；59.7%的護理人員表示了解人體工程力學(xué)原理及搬運患者的正確方法，但不能清晰記得相關(guān)內(nèi)容[13]。

護理人員工作中較少采取WRMSDs防護行為。外文文獻中，58.2%的病區(qū)在轉(zhuǎn)運患者時不使用輔助設(shè)施，ICU未配備任何托舉設(shè)備，突發(fā)緊急情況下，護理人員更容易放棄安全防護行為[10]。我國護理人員除穿防滑工作鞋外，其他防護行為的采取率均不足50.0%[20]；醫(yī)院里轉(zhuǎn)運輔助設(shè)備的可及性不好，通常是作為護理人員發(fā)生WRMSDs后的一種補救策略[18]。

同時，與高發(fā)生率相比，WRMSDs診治率保持在一個較低的水平。韓國18.3%的護理人員在發(fā)生腰背痛時接受治療；尼日利亞30.0%的護理人員在發(fā)生肌肉骨骼損傷時，選擇自己去治療或向其他醫(yī)療機構(gòu)尋求幫助。國內(nèi)文獻報道護理人員因WRMSDs就醫(yī)率為31.3%[6]。

從國家層面而言，為了最大限度地減少因WRMSDs而造成的損失，紛紛進行立法并規(guī)范操作流程。2005年，美國田納西州頒布了《安全搬運患者》的法律，“禁止徒手搬運”的政策在越來越多的醫(yī)院實施；英國健康安全部門制訂了《人工搬運操作規(guī)程》，詳細介紹了如何減少搬運的風(fēng)險，如何保護醫(yī)護人員和患者的安全；日本國家勞動行政主管部門也頒布了《腰背傷預(yù)防指南》。我國尚未見相關(guān)法律，也缺乏更為詳盡的人工搬運操作規(guī)程。鑒于患者轉(zhuǎn)運過程中伴隨很多其他的混雜因素，護理人員安全操作閾值有待及時更新，護理人員發(fā)生WRMSDs后的補償機制有待完善[12]。

綜上所述，護理人員WRMSDs具有高發(fā)生率、高致殘率、高離職率、低診治率的特點，有必要對其干預(yù)措施進行探索，提出合理的干預(yù)措施，防止造成更嚴(yán)重的個人或社會負(fù)擔(dān)。

5 防治護理人員WRMSDs干預(yù)措施

有學(xué)者進行總結(jié)，國內(nèi)外文獻干預(yù)方法分為三大類：多層面干預(yù)、單策略干預(yù)、培訓(xùn)干預(yù)，但可以歸納為如下幾類。

5.1工效學(xué)干預(yù) 主要體現(xiàn)為生物力學(xué)知識培訓(xùn)干預(yù)及輔助設(shè)備與工作環(huán)境設(shè)計等。護理管理者將人體工程力學(xué)的培訓(xùn)列入護理人員的職業(yè)培訓(xùn)計劃中，通過對人體力學(xué)原理、托舉及轉(zhuǎn)運技術(shù)的教育及培訓(xùn)來降低護理人員WRMSDs的發(fā)病率[21]。但培訓(xùn)效果受科室和醫(yī)院的文化氛圍及護理人員隊伍穩(wěn)定性的影響。一項研究顯示，53.0%的護理人員積極參加防護培訓(xùn)以增強自身防護能力，僅25.3%的護理人員抽出充足的時間參加防護教育及培訓(xùn)[13]。

澳大利亞、美國、荷蘭等西方國家積極實施“禁止徒手搬運”政策，護理人員在協(xié)助患者翻身時應(yīng)使用輔助設(shè)備取代徒手操作已被納入臨床實踐指南，但護理人員的依從性不能保證，僅13.9%的護理人員遵循“不托舉政策”原則[13]。

美國、歐洲國家及部分亞洲國家，眾多研究均表明舉重器是患者轉(zhuǎn)運過程中有效的輔助工具。采取含有患者轉(zhuǎn)運輔助設(shè)備的綜合性工效學(xué)干預(yù)項目進行干預(yù)后，患者轉(zhuǎn)運相關(guān)的損傷發(fā)生率下降59.8%，絕大多數(shù)患者對輔助設(shè)備感到舒適安全；護理人員損失工作時間減少86.7%，調(diào)班時間減少78.8%，護理人員工傷補償金支出降低90.6%[21]；另一項研究顯示，機械舉重器利用越多，損傷發(fā)生率降低越明顯[22]。但也有研究者指出，即便是在已經(jīng)配備舉重器的病區(qū)，由于時間消耗多、操作困難等原因，這些輔助設(shè)施利用并不充分[9]。

我國學(xué)者在工效學(xué)干預(yù)方面也做出了眾多嘗試，如加強職業(yè)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)護理人員移動患者的方法，設(shè)計“患者轉(zhuǎn)運單”節(jié)省護理人員的體力等[12]，對減輕護理人員WRMSDs發(fā)生率產(chǎn)生了差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。采用多層面工效學(xué)干預(yù)措施，能增強社區(qū)護理人員對工作中危險因素及WRMSDs癥狀的警惕性，干預(yù)組與對照組在頸部癥狀、右手握力、工作方式方面有明顯差異[10]。但我國臨床上很少使用吊索等機械設(shè)備協(xié)助患者翻身，除了組織管理因素等原因外，這可能也與國外大型機器設(shè)備對我國醫(yī)院病房的適用性有關(guān)。WU等[3]認(rèn)為由于中國大部分醫(yī)療機構(gòu)床間距不夠?qū)?60～85 cm)，病房相對狹小，故應(yīng)設(shè)計適合中國病房布局的機器設(shè)備，以期提高輔助翻身的機器設(shè)備在我國醫(yī)療機構(gòu)的使用率。

5.2運動療法及康復(fù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練 運動療法對于預(yù)防和治療WRMSDs具有較好的效果[23]。運動療法的作用機制可能是運動時通過神經(jīng)反射，提高人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力；提高機體的代謝能力，改善心肺功能；維持與恢復(fù)運動器官的形態(tài)和功能，促進患者相應(yīng)代償機制的形成和發(fā)展[12]。國外研究表明，運動療法對減輕慢性腰背痛、改善殘疾程度具有顯著效果[24]。我國學(xué)者指出，腰背部肌肉鍛煉操干預(yù)后，干預(yù)組WRMSDs發(fā)病率為23.68%，發(fā)病次數(shù)大于或等于2次者占7.89%；對照組發(fā)病率為57.89%，發(fā)病次數(shù)大于或等于2次者占39.47%，這提示腰背部肌肉鍛煉操可降低WRMSDs發(fā)生風(fēng)險，同時還能有效減輕護理人員WRMSDs病情程度、提高工作滿意度[25]。

5.3其他干預(yù)措施 從組織管理角度如提高管理人員的支持，增加護理人力配置，合理增加護理人員班內(nèi)短時間休息次數(shù)等，能夠達到預(yù)防WRMSDs發(fā)生的效果[5,9,26]。此外，中國傳統(tǒng)的療法如刮痧、按摩、中醫(yī)藥療、物理治療等也有很好的效果[27]。

但也有Meta分析發(fā)現(xiàn)，簡單的或單一的干預(yù)方法對降低WRMSDs發(fā)病率都無效；多層面干預(yù)應(yīng)至少包括以下條目中的兩類：消除高危因素、工程控制、管理控制、教育/培訓(xùn)。因此，多層面干預(yù)方法值得進一步探討。此外，提高護理人員正確識別使用輔助設(shè)施的情境及依從性，在實踐過程中應(yīng)予以考慮[22]。

6 未來發(fā)展方向

我國與其他國家在護理人員WRMSDs患病現(xiàn)狀及防治措施方面還存在很大的差距，絕大多數(shù)護理操作仍以人力為主，醫(yī)院內(nèi)健全的上報登記系統(tǒng)、護理操作安全閾值、合理的補償機制等均需要進一步明確完善。未來應(yīng)提高我國政府及醫(yī)院管理者對護理人員的重視，加強對護理人群WRMSDs的監(jiān)測，改善工作環(huán)境，加強WRMSDs危險因素及防護知識的宣傳教育，改變護理人員認(rèn)知及防護依從性，從而提高護理人員的健康水平。