盆腔膿腫不同手術(shù)方式的臨床療效分析

哈斯夫 鄧燕杰

盆腔膿腫是婦科臨床上常見的一種盆腔炎性疾病, 容易導(dǎo)致盆腔粘連、慢性盆腔疼痛、繼發(fā)性不孕等, 對(duì)女性的生命健康造成了嚴(yán)重影響, 嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?］。盆腔膿腫治療方法已經(jīng)從過去的藥物治療向綜合治療的模式轉(zhuǎn)變,手術(shù)治療包括開腹和腹腔鏡下盆腔膿腫手術(shù)、經(jīng)陰道后穹窿穿刺膿腫引流術(shù), 臨床上最常見的是前兩種, 原則上以切除病灶為主, 具體手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡、術(shù)中病變嚴(yán)重程度以及是否有生育要求決定, 而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大, 術(shù)后可再次形成包裹性粘連, 盆腔膿腫復(fù)發(fā)的可行性相對(duì)較高, 隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科治療中的應(yīng)用, 越來越多的被用來治療盆腔膿腫, 其微創(chuàng)、視野清晰等優(yōu)勢(shì)在臨床上取得了明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究收集盆腔膿腫患者71例, 34例開腹治療,37例腹腔鏡治療, 對(duì)比臨床療效, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性的方法收集2002年5月～2017年5月本院婦科治療的71例盆腔膿腫住院患者的臨床資料。所有患者術(shù)前根據(jù)病史、癥狀、體征等輔助檢查確診為盆腔膿腫。將患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組(37例)和開腹組(34例)。開腹組平均年齡(43.59±15.78)歲, 平均入院體溫(37.04±1.03)℃, 平均糖類抗原125(CA125)(45.32±60.21)U/ml,平均入院白細(xì)胞(WBC)(10.13±3.42)×109/L, 平均中性粒細(xì)胞百分比(57.78±9.45)%, 平均術(shù)前應(yīng)用抗生素(7.97±4.36)d,術(shù)前手術(shù)史17例, 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)放置12例。腹腔鏡組平均年齡(43.35±11.81)歲, 平均入院體溫(36.93±0.72)℃, 平均CA125(44.95±56.31)U/ml, 平均入院 WBC(9.16±3.56)×109/L, 平均中性粒細(xì)胞百分比(58.88±10.41)%, 平均術(shù)前應(yīng)用抗生素(7.27±4.54)d, 術(shù)前手術(shù)史20例, 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)放置14例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 患者平臥位, 硬膜外麻醉成功后, 常規(guī)碘酒酒精消毒手術(shù)視野, 鋪巾、下腹正中做一個(gè)縱向8～10 cm的切口, 逐層切開皮膚、皮下脂肪、筋膜, 打開腹膜, 洗手后探查：根據(jù)術(shù)中情況分離粘連, 清理膿腫包塊, 根據(jù)相應(yīng)的病灶嚴(yán)重程度選取合理的手術(shù)方式, 使用生理鹽水和奧硝唑多次徹底沖洗盆腹腔, 腹壁切口處留置腹腔引流管后關(guān)腹。留置引流管3～5 d, 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 腹腔鏡組 硬膜外麻醉成功后, 常規(guī)碘酒酒精消毒手術(shù)視野, 鋪巾, 患者取頭低腳高傾斜20°, 縱行切開臍孔下緣皮膚10 mm, 氣腹針穿刺, 二氧化碳?xì)飧剐纬? 氣腹壓力維持12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 10 mm套管針穿刺進(jìn)入腹腔,插入腹腔鏡探查盆、腹腔, 雙下腹穿刺, 左5 mm, 右5 mm,根據(jù)術(shù)中情況分離粘連, 清理盆腔膿腫、包塊, 根據(jù)其病灶破壞程度以及是否有生育要求, 決定手術(shù)方式, 大量生理鹽水和奧硝唑沖洗盆腹腔, 穿刺口留置引流管, 放凈二氧化碳?xì)怏w, 拔出套管。留置引流管3～5 d, 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱、切口感染、膿腫再次復(fù)發(fā)、炎性腸梗阻)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開腹組：手術(shù)方式包括切除一側(cè)附件或輸卵管11例, 切除雙側(cè)輸卵管或附件9例, 盆腔膿腫切開引流14例, 其中乙狀結(jié)腸切除同時(shí)降結(jié)腸造瘺術(shù)1例、小腸部分切除吻合術(shù)1例；術(shù)中出血量(480.00±142.08)ml, 手術(shù)時(shí)間(119.41±36.84)min,術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(5.62±1.79)d, 住院時(shí)間(17.21±4.84)d,住院費(fèi)用(16495.15±5469.05)元；術(shù)后發(fā)熱6例、切口感染3例、膿腫復(fù)發(fā)1例、炎性腸梗阻1例, 并發(fā)癥發(fā)生率為32.4%。腹腔鏡組：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹3例, 手術(shù)方式包括切除一側(cè)附件或輸卵管15例, 切除雙側(cè)輸卵管或附件9例, 盆腔膿腫切開引流13例。術(shù)中出血量(346.08±136.40)ml, 手術(shù)時(shí)間(67.97±24.22)min, 術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(2.89±1.07)d, 住院時(shí)間(9.95±3.21)d, 住院費(fèi)用(10061.67±3109.23)元；術(shù)后發(fā)熱2例、切口感染1例、膿腫復(fù)發(fā)1例, 并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%。腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組臨床療效比較［ ±s, n(%)］

注：與開腹組比較, aP＜0.05

項(xiàng)目 開腹組(n=34) 腹腔鏡組(n=37) t/χ2 P術(shù)中出血量(ml) 480.00±142.08 346.08±136.40a 4.05 0.00術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(d) 5.62±1.79 2.89±1.07a 7.87 0.00手術(shù)時(shí)間(min) 119.41±36.84 67.97±24.22a 7.01 0.00住院時(shí)間(d) 17.21±4.84 9.95±3.21a 7.51 0.00住院費(fèi)用(元) 16495.15±5469.05 10061.67±3109.23a 6.16 0.00術(shù)后并發(fā)癥 11(32.4) 4(10.8)a 4.93 0.03

3 討論

盆腔膿腫系盆腔感染急性期炎癥病變繼續(xù)發(fā)展, 膿液積聚的結(jié)果。包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由于盆腔腹膜炎、盆腔蜂窩組織炎的膿液積聚于盆腔或盆腔最低部位所形成膿腫［2］。

盆腔膿腫的治療方式有保守治療和手術(shù)治療, 保守治療包擴(kuò)抗生素治療、中藥、物理治療。當(dāng)盆腔膿腫藥物治療無效、盆腔膿腫破裂或盆腔炎性包塊持續(xù)存在, 或盆腔包塊性質(zhì)未定, 不能明確盆腔包塊性質(zhì)時(shí)應(yīng)該手術(shù)治療。手術(shù)治療經(jīng)陰道后穹窿穿刺膿腫引流術(shù)、開腹和腹腔鏡下盆腔膿腫手術(shù)。具體的手術(shù)范圍根據(jù)患者的年齡、病變的程度和是有生育要求來決定, 年輕有生育要求的患者, 盡量保留保留卵巢生殖內(nèi)分泌功能, 行膿腫切開引流術(shù), 切除患者輸卵管或患側(cè)附件［3］。對(duì)于年齡較大, 病程遷延反復(fù)者, 盆腔病變常表現(xiàn)為壁厚膿腫, 輸卵管、 卵巢與周圍組織粘連包裹, 失去正常解剖, 形態(tài)難辨, 保留其在盆腔常無功能, 且易致病灶潛伏, 癥狀復(fù)發(fā), 建議患側(cè)輸卵管切除, 盡量保留卵巢［4-7］。

本研究結(jié)果顯示, 腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)有炎癥擴(kuò)散、再次形成包裹性粘連、再次膿腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn), 腹腔鏡與開腹手術(shù)相比有著明顯的優(yōu)勢(shì)［8-10］：①腹腔鏡良好的沖洗裝置, 可徹底清洗盆腔、不留殘存病灶,盡快、徹底清除膿液。②腹腔鏡手術(shù)有著放大視野的作用,可讓術(shù)者分離盆腔粘連更清晰, 手術(shù)操作更精準(zhǔn)。③腹腔鏡手術(shù)有切口小、切口感染少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

總之, 腹腔鏡是治療盆腔膿腫是安全、有效的手術(shù)方式。近年來腹腔鏡手術(shù)逐漸成為診治盆腔炎的首選方案。因?yàn)榕枨荒撃[的患者一般粘連較重, 手術(shù)難度較大, 腹腔鏡操作時(shí)需要臨床醫(yī)生的手術(shù)技巧要求較高, 需要有嫻熟的手術(shù)技巧、明確清晰的解剖結(jié)構(gòu), 對(duì)于盆腔結(jié)構(gòu)粘連較致密、出血較多的患者, 尤其是腸管粘連嚴(yán)重的患者, 可放寬開腹手術(shù)指征、必要時(shí)要及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)。

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