術(shù)前營養(yǎng)評估及干預(yù)對胃癌療效的影響

郭 飛， 張曉陽， 邊雅靜， 武雪亮， 薛 軍*， 屈 明， 張鵬程， 孫光源

1. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科，張家口 075000 2. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院體檢中心，張家口 075000

胃癌系上消化道惡性腫瘤之一。胃癌患者由于厭食、疼痛不適等原因引起不同程度的攝食減少，且消化吸收較差，同時病變組織影響胃壁的機(jī)械運(yùn)動，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況逐步惡化[1]。營養(yǎng)風(fēng)險對擇期手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、恢復(fù)時間、并發(fā)癥的發(fā)生、住院費(fèi)用等均有一定程度影響，而有效的營養(yǎng)支持可明顯降低不良事件的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況，從而提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時間，減少費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量[2-3]。然而，在臨床術(shù)前評估中，約52%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險但被忽視而未給予充分的營養(yǎng)支持。本研究應(yīng)用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)評估胃癌患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況，并給予有效的營養(yǎng)支持，旨在探討術(shù)前營養(yǎng)評估及干預(yù)對胃癌患者術(shù)后康復(fù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科診治的105例胃癌患者。其中，男性78例，女性27例；平均年齡(56.05±5.11)歲；術(shù)前合并糖尿病9例、高血壓病18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確，術(shù)前未行新輔助放化療；無肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；擇期行根治術(shù)、無重要臟器損害等；能夠正確理解問卷內(nèi)容；無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期以上或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)；伴嚴(yán)重心腦血管疾?。桓文I功能異常；免疫系統(tǒng)疾病；重度感染；嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激；有精神或心理障礙；不配合相關(guān)問卷調(diào)查。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)評估及分組 參照NRS 2002評分行術(shù)前營養(yǎng)評估[4-5]，≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險，<3分認(rèn)為營養(yǎng)正常；營養(yǎng)評估均由同一專業(yè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。根據(jù)NRS 2002評分，將患者分為無營養(yǎng)風(fēng)險組(n=62)和存在營養(yǎng)風(fēng)險組(n=43)。每組參照個人情況選擇是否給予營養(yǎng)支持，根據(jù)是否給予營養(yǎng)支持分為未行營養(yǎng)支持和營養(yǎng)支持兩亞組。營養(yǎng)風(fēng)險組中行營養(yǎng)支持者29例，未行營養(yǎng)支持者14例；無營養(yǎng)風(fēng)險組中行營養(yǎng)支持者26例，未營養(yǎng)支持者36例。營養(yǎng)支持方式以腸外營養(yǎng)為主，經(jīng)靜脈給予葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等，非蛋白熱量不低于41.8 kJ/(kg·d)，≥3 d；腸內(nèi)營養(yǎng)以我院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)餐為主。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第1、5天清晨抽取靜脈血10 mL，全自動生化分析儀檢測血清前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和白蛋白(ALB)，應(yīng)用免疫混懸計檢法檢測IgA、IgG、IgM，流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況(下床時間、首次排氣、排便時間和住院時間)及并發(fā)癥發(fā)生情況(肺部感染、切口感染延遲愈合、吻合口瘺、腸梗阻、胃腸功能紊亂等)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前營養(yǎng)評估及臨床病理特征情況 營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組患者性別、年齡、并發(fā)癥、腫瘤大小、分化程度、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 營養(yǎng)風(fēng)險組中，營養(yǎng)支持患者的首次排氣時間、排便時間、下床時間、平均住院時間與未營養(yǎng)支持患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而無營養(yǎng)風(fēng)險組中上述指標(biāo)則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較 營養(yǎng)風(fēng)險組中，兩亞組術(shù)前和術(shù)后第1天營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；營養(yǎng)支持患者術(shù)后第5天的PAB、TRF和ALB明顯高于未營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。無營養(yǎng)風(fēng)險組中上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表1 兩組患者臨床病理特征比較 n(%)

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

*P<0.05與同組未營養(yǎng)支持相比

表3 營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)前及術(shù)后1、5 d營養(yǎng)指標(biāo)比較 N=43

PAB：血清前白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；ALB：白蛋白.*P<0.05與未營養(yǎng)支持術(shù)后5 d相比

表4 無營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)前及術(shù)后1、5 d營養(yǎng)指標(biāo)比較 N=62

PAB：血清前白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；ALB：白蛋白

2.4 兩組術(shù)后免疫功能比較 營養(yǎng)風(fēng)險組中，兩亞組術(shù)前和術(shù)后第1天的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義；營養(yǎng)支持患者術(shù)后第5天上述指標(biāo)明顯高于未營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。無營養(yǎng)風(fēng)險組中上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表6)。

表5 營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)后免疫功能比較 N=43

*P<0.05，與未營養(yǎng)支持術(shù)后5 d相比

表6 無營養(yǎng)風(fēng)險組患者術(shù)后免疫功能比較 N=62

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 營養(yǎng)風(fēng)險組中，營養(yǎng)支持患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、切口感染延期愈合、腸梗阻各1例，發(fā)生率為10.30%(3/29)，未營養(yǎng)支持患者術(shù)后發(fā)生肺部感染1例、切口感染延期愈合1例、腸梗阻各1例1例、吻合口瘺2例，發(fā)生率為35.71%(5/14)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無營養(yǎng)風(fēng)險組中，營養(yǎng)支持患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)，未行營養(yǎng)支持患者發(fā)生率為8.33%(3/36)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

胃癌患者術(shù)前由于長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、消化功能障礙、惡性消耗增加、代謝異常，導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良，存在營養(yǎng)風(fēng)險，影響預(yù)后；此外，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及麻醉、輸血、感染等因素進(jìn)一步加重機(jī)體的免疫抑制，影響機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視和清除，降低機(jī)體對腫瘤綜合治療的耐受性，造成預(yù)后不良[6-7]。目前，圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估和干預(yù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越受到重視。NRS 2002是由丹麥腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會研發(fā)，是第1個建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上基于128個隨機(jī)對照研究的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，簡便易行，有較好的可信度。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ESPEN)于2002年推薦NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)作為住院患者尤其是腫瘤及重度消耗性疾病營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險組中營養(yǎng)支持患者術(shù)后第1天PAB、TRF和ALB水平較未營養(yǎng)支持患者稍高，但差異不明顯，但第5天PAB、TRF和ALB水平明顯高于未營養(yǎng)支持患者，表明對于有營養(yǎng)風(fēng)險的胃癌患者，術(shù)前給予有效的營養(yǎng)支持能提高機(jī)體抗應(yīng)激、感染、缺血等能力，明顯改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況[10]，這與郭劍等[11]研究結(jié)果一致。營養(yǎng)風(fēng)險組營養(yǎng)支持患者術(shù)后第1天IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有不同程度降低，與未營養(yǎng)支持患者差異并不明顯，術(shù)后第5天上述免疫指標(biāo)明顯高于未營養(yǎng)支持患者，而未營養(yǎng)支持患者各指標(biāo)均持續(xù)下降，表明對于有營養(yǎng)風(fēng)險的胃癌患者，術(shù)前給予有效的營養(yǎng)支持能抑制免疫球蛋白的分解，有利于術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，提高機(jī)體對腫瘤綜合治療的耐受性，這與魯力等[12]研究結(jié)果一致。

此外，本研究顯示，營養(yǎng)風(fēng)險組中營養(yǎng)支持患者的首次排氣時間、排便時間、下床時間和平均住院時間均明顯早于未營養(yǎng)支持患者，表明對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持干預(yù)能加速胃癌患者康復(fù)、縮短住院時間，這也符合加速康復(fù)外科的理念[13]；同時營養(yǎng)風(fēng)險組營養(yǎng)支持患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未營養(yǎng)支持患者，表明術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持干預(yù)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對于胃癌患者，術(shù)前應(yīng)給予準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估；對于評估有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，術(shù)前給予充分的營養(yǎng)支持能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

[ 1 ] 宋國棟,王 力,沈 洪,等.預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在老年胃癌患者治療與預(yù)后中的意義[J].中華普通外科雜志,2017, 32(4):293-197.

[ 2 ] ARRIBAS L, HURTS L, SENDRS M J, et al. NUTRISCORE: a new nutritional screening tool for oncological outpatients[J].Nutrition,2017,33:297-303.

[ 3 ] PAN H, CAI S, JI J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals[J].Nutr Cancer,2013,65(1):62-70.

[ 4 ] KONDRUP J. Nutritional-risk scoring systems in the intensive care unit[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2014,17(2):177-182.

[ 5 ] 劉 萍,宋春華,田 麗.兩種營養(yǎng)評估方法在原發(fā)性肝癌病人中的應(yīng)用比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2015, 22(1):26-28.

[ 6 ] 王金慶,李光華,丁印魯,等.胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2016, 19(7):584-588.

[ 7 ] 王曉崢,孫春燕.胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及生存期對生存質(zhì)量的影響[J].癌癥進(jìn)展,2016,14(11): 1146-1148.

[ 8 ] KONDRUP J, ALLISON S P, ELIA M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr, 2003,22(4):415-421.

[ 9 ] DAVOODI A, GHOLIZADEH L, REZAZADEH H, et al. Effects of a self-care education program on quality of life of patients with gastric cancer after gastrectomy[J].J Community Support Oncol,2015,13(9):330-336.

[10] JIE B, JIANG Z M, NOLAN M T, et al. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk[J].Nutrition,2012,28(10):1022-1027.

[11] 郭 劍,張 彧,田志宏,等.應(yīng)用患者主管營養(yǎng)評估法PG-SGA評估胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況與術(shù)后結(jié)局關(guān)系的研究[J].國際外科學(xué)雜志,2015,42(10):654-657.

[12] 魯 力,謝 敏,魏少忠,等.術(shù)前與術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年胃癌患者術(shù)后免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國腫瘤臨床,2014,41(18):1170-1175.

[13] 葉景旺,劉寶華,童衛(wèi)東.加速康復(fù)外科在中國中西部地區(qū)胃腸外科中應(yīng)用的問題、策略與展望[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(3):263-265.