解剖鎖定鋼板治療急性不穩(wěn)定性鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效

魏建軍 顏世昌 楊永江 楊峰真 張維龍 陳暉

鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的 12%～21%，骨折線位于喙突基底中心垂線的外側(cè)[1]，累及鎖骨中外 1 / 5。由于受到上肢重力，胸大肌、三角肌和斜方肌等附著肌肉等牽拉以及肩胛骨內(nèi)旋導(dǎo)致骨折內(nèi)在不穩(wěn)定[2-3]，保守治療易發(fā)生畸形愈合和骨不連，對青壯年人群造成肩部頑固性疼痛、活動受限以及肩部力量和耐受性的減弱等并發(fā)癥，因此手術(shù)治療急性不穩(wěn)定性鎖骨遠(yuǎn)端骨折已達(dá)成共識，但是對手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案仍存在爭議。鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板不跨越肩鎖關(guān)節(jié)，并可以提供較強(qiáng)的剛性固定能力，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)，由此本研究回顧性分析采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療急性鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，評估放射學(xué)及臨床效果，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，并介紹手術(shù)內(nèi)固定的技術(shù)策略。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2012 年 10 月至 2015 年 10 月我院收治的鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折者 (完全移位，無骨皮質(zhì)接觸)；(2) 骨折符合 Neer II 分型標(biāo)準(zhǔn)者；(3) 手術(shù)時間距受傷時間＜4 周者；(4) 單側(cè)損傷者；(5) 隨訪 ≥ 1 年者；(6) 傷前肩關(guān)節(jié)功能正常者；(7) 18～66 歲同意接受手術(shù)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者；(2) 合并同側(cè)喙突骨折者；(3) 病理性骨折者；(4)有傷處鎖骨及肩關(guān)節(jié)既往手術(shù)史者；(5) 未成年人；(6) 年齡＞66 歲且對功能要求不高者。

二、一般資料

本組共 32 例，其中男 24 例，女 8 例，平均年齡 45.7 (21～66) 歲。平均隨訪時間為 18.8 (14～36) 個月。平均受傷到手術(shù)時間為 3.2 (1～15) 天。平均手術(shù)時間為 97.8 (60～135) min，術(shù)中出血量為42.2 (20～100) ml。選用國產(chǎn)鋼板治療 18 例，Periloc 鋼板 14 例。平均骨愈合時間 14.5 (8～20) 周。

骨折形態(tài)特征：鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊距肩鎖關(guān)節(jié)的最近骨折線平均為 22.4 (15～32) mm，最遠(yuǎn)骨折線為 36.1 (16～57) mm，骨折線基本形態(tài)為頭上斜向尾下方的矢狀面移位，復(fù)雜類型病例向冠狀面(3 例) 和橫斷面 (2 例) 延伸，平均外側(cè)骨折塊數(shù)量為 1.5 (1～4) 個。

術(shù)前行肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位和雙側(cè)對照位 X 線片，依據(jù) Craig 改良 Neer 分類分型[2]，評價骨折特征和穩(wěn)定性。內(nèi)植物為鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板 (山東威高鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板系統(tǒng)和施樂輝鎖骨遠(yuǎn)端上方鎖定接骨板系統(tǒng) Smith / Nephew Peri-loc 系統(tǒng)，美國)，患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件選擇。威高鋼板分為左 / 右側(cè)，近段干部 3～8 孔，鋼板外側(cè)端有三排 6 枚鎖定螺釘孔，距鋼板外側(cè)緣 6～18 mm，適用三種鎖定螺釘 (3.5 mm 適用骨干部位，外側(cè)端2.4 mm / 2.7 mm 鎖定螺釘)。施樂輝鋼板兩種規(guī)格，84 mm 和 109 mm，外側(cè)端四排 8 枚 2.7 mm 鎖定螺釘孔，外側(cè)寬度 18 mm，孔距 12 mm。

三、手術(shù)方法及技術(shù)策略

采用頸叢麻醉或全麻，采取標(biāo)準(zhǔn)沙灘椅位，透視定位 (前后位和 Zanca 位) 獲得清晰的鎖骨遠(yuǎn)端影像。采用標(biāo)準(zhǔn)的鎖骨前上切口入路，電凝止血并分離三角?。狈郊〗钅?，顯露骨折端，清理骨折端血腫、骨碎屑及嵌壓骨膜軟組織，注意保留肩鎖關(guān)節(jié)上韌帶及關(guān)節(jié)囊完整，克氏針探查或透視下確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙。抬高上肢間接復(fù)位及復(fù)位鉗直接復(fù)位骨折端，進(jìn)行骨塊間固定：(1) 骨折類型簡單，3.5 mm 螺釘拉力方式固定骨折塊，螺釘尾部埋頭，避免突出和妨礙鋼板放置或標(biāo)準(zhǔn) AO 技術(shù)鋼板內(nèi)滑動孔加壓固定；(2) 骨折塊類型粉碎病例，復(fù)位后通過 1.5 mm 克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)臨時固定，遠(yuǎn)近端骨折塊冠狀面鉆孔 5#愛惜幫縫線 8 字固定骨折端，若骨折端粉碎或缺損大，取自體髂骨松質(zhì)骨或異體骨植骨。復(fù)位完成后將解剖鎖定鋼板安置于鎖骨上表面，骨折端內(nèi)側(cè)孔滑動孔植入普通螺釘，鋼板最外端螺釘孔臨時植入 1.2 mm 克氏針，透視確認(rèn)鋼板沒有跨越肩鎖關(guān)節(jié)，及克氏針不在肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔植入至少 4 枚 2.7 mm 鎖定螺釘，近端螺釘至少固定 3 枚分散應(yīng)力。肩關(guān)節(jié)外展?fàn)坷袛喙钦鄱朔€(wěn)定性，如果骨折端不穩(wěn)定或相對于肩峰鎖骨端向上移位，則探查喙鎖韌帶，尤其錐狀韌帶撕裂情況，予 2#愛惜幫縫線直接修補(bǔ)，若不可行，則進(jìn)行喙鎖韌帶強(qiáng)化重建，可采取以下方法：(1) 采取喙鎖韌帶懸吊加強(qiáng)技術(shù) (loop-andsling)[4]，向下方顯露喙突，5#愛惜幫縫線環(huán)繞過喙突基底和鎖骨上鋼板的前后緣，調(diào)整張力，防止骨折前后移位，收緊打結(jié)，注意將線結(jié)置于鋼板前下方，避免線結(jié)刺激皮下組織；(2) 應(yīng)用縫合錨固定到喙突基底，縫線繞過鎖骨鋼板前后緣打結(jié)固定，再次判斷骨折端穩(wěn)定性。閉合切口注意仔細(xì)縫合三角?。狈郊〗钅?，不常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

四、術(shù)后管理

所有患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，頸腕吊帶懸吊 4 周。術(shù)后 3 天切口疼痛減輕后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺活動和輕柔的被動活動度鍛煉，預(yù)防肩部僵硬。術(shù)后 4 周內(nèi)限制肩部前屈超過 90°，避免增加鎖骨遠(yuǎn)端的應(yīng)力。術(shù)后 4 周逐漸進(jìn)行超過 90° 的被動前屈外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后 8 周開始肩關(guān)節(jié)主動活動度鍛煉，12 周內(nèi)不持重物。術(shù)后 12 周根據(jù)骨愈合情況恢復(fù)體育活動和主動運(yùn)動。術(shù)后 6 周、12 周、半年和1 年門診隨訪，以后每年一次，進(jìn)行放射學(xué)檢查和功能評估。

五、觀察指標(biāo)

1. 放射學(xué) X 線片評估

應(yīng)用本院影像學(xué)系統(tǒng) (PACS)，通過自帶軟件處理后，消除放大率，測量值為骨骼真實(shí)長度。評估指標(biāo)：(1) 術(shù)前記錄骨折形態(tài)特征：骨折移位模式和遠(yuǎn)端骨折塊大小以及粉碎程度；(2) 放射學(xué)骨愈合標(biāo)準(zhǔn)：橋接骨痂超過骨折部位，骨折線消失或骨小梁連接；(3) 喙鎖韌帶距離測量：喙突上界到錐狀結(jié)節(jié)外側(cè)界連線長度。喙鎖距離增加率(coracoclavicular ratio，CCR)：(患側(cè)－健側(cè)) / 健側(cè)×100%。CCR＜10%，提示喙鎖韌帶無損傷或愈合良好；CCR＞10%～24%，反映錐狀韌帶扭傷，斜方韌帶完整；CCR 25%～99%，反映錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶完整；CCR＞100%，錐狀韌帶及斜方韌帶均損傷。觀察術(shù)前喙鎖韌帶損傷程度和術(shù)后距離變化，間接反映喙鎖韌帶修復(fù)能力 (圖1)。

2. 臨床評估

(1) 圍手術(shù)期并發(fā)癥：手術(shù)中有無血管神經(jīng)損傷而改變手術(shù)方式，術(shù)后切口淺表或深部感染，鋼板螺釘相關(guān)并發(fā)癥：鋼板螺釘失效拔出或肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)切入，肩鎖關(guān)節(jié)損傷或退變。

(2) 評估肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果：末次隨訪時記錄Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果評分 (Constant-Murley Shoulder Outcome Score，Constant) 和洛杉磯加利福尼亞肩關(guān)節(jié)分級評分 (University of California，Los Angeles shouler rating scale，UCLA)。Constant 評分：滿分100 分，包括如下主觀和客觀參數(shù)：疼痛 (15 分)，日?；顒?(20 分)，肩關(guān)節(jié)活動度 (40 分)，肌力(25 分)；優(yōu)秀 (90～100 分)，良好 (80～89 分)，一般 (70～79 分)，差 (＜70 分)。UCLA 評分包括疼痛和功能指標(biāo) 10 分制，主動前屈的肌力、活動度和患者滿意度最高值 5 分；優(yōu)秀 (34～35 分)，良好 (28～33 分)，一般 (21～27 分)，差 (0～20 分)。

圖1 患者，女，66 歲，電動車跌傷 a：術(shù)前攝片提示左鎖骨遠(yuǎn)端骨折高度不穩(wěn)定，骨折塊上皮質(zhì)碎裂分離。綠色箭頭為距離肩鎖關(guān)節(jié)的最遠(yuǎn)距離，黃色箭頭為最近距離，紅色雙頭箭頭表示喙鎖距離；b：術(shù)后 12 個月隨訪 X 線片雙側(cè)喙鎖間隙無變化，骨折已愈合；c：術(shù)中解剖鎖定鋼板固定，遠(yuǎn)端 5 枚 2.7 mm 鎖定螺釘；d：末次隨訪左肩內(nèi)旋可觸及對側(cè)肩胛骨；e：左肩外展 150°，Constant 評分95 分，UCLA 評分 32 分Fig.1 Female, 66-year-old, fall injury from electric bicycle a: Preoperative radiographic image indicated highly unstable displaced distal clavicle fracture; green (farthest distance) and yellow arrow (nearest distance) showed the fracture line from AC joint; red arrows showed coracoclavicular distance; b: Twelve months post-operatively, radiographic image of the bone union of the distal clavicular fracture fixed by anatomic locking plate;c: Intra-operative photo showed 5 2.7 mm locked screws in the fragment; d: Internal rotation of the left shoulder, the patient touched the contralateral shoulder blade in the last followed-up; e: 150° abduction of the left shoulder in the latest followed-up (Constant score: 95, UCLA: 32)

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件，應(yīng)用配對 Student-t 檢驗(yàn)比較患側(cè)和健側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant 評分和 UCLA 評分、手術(shù)前后及末次隨訪時喙鎖距離的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組無手術(shù)部位淺表或深部感染，隨訪期間無影像學(xué)骨不連及鋼板螺釘松動拔除，肩鎖關(guān)節(jié)的螺釘穿出，復(fù)位丟失現(xiàn)象，隨訪末期未觀察到肩鎖關(guān)節(jié)退變進(jìn)展。

患側(cè)平均術(shù)前喙鎖距離為 13.5 (7～28) mm，末次隨訪時為 8.6 (6～12) mm，健側(cè)喙鎖距離為 8.5(5～14) mm，術(shù)前平均 CCR 為 56.2%，末次隨訪時為 5.3%。患側(cè)術(shù)前喙鎖間隙和健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.008，P＜0.05)，患側(cè)末次隨訪和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.005，P＜0.05)，患側(cè)末次隨訪和健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.175，P＞0.05)，CCR 術(shù)前和末次隨訪相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.002，P＜0.05)。

末次隨訪時，平均 Constant 評分：患側(cè) 91 (86～95) 分，健側(cè) 93.8 (89～96) 分，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.13)，28 例為優(yōu)秀，4 例良好；平均UCLA 肩關(guān)節(jié)評分：患側(cè) 30 (26～32) 分，健側(cè) 33(31～35) 分，26 例優(yōu)秀，6 例良好，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.238) (表1～2)。

表1 末次隨訪的患側(cè)與健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評分Tab.1 Shoulder functions between the injured and healthy side in the latest follow-up

表2 術(shù)前、術(shù)后喙鎖距離患側(cè)與健側(cè)的比較Tab.2 Coracoclavicular distance between the injured and healthy side preoperatively and postoperatively

討 論

鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板具備低切跡設(shè)計優(yōu)點(diǎn)，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰軟組織激惹小，螺釘發(fā)散分布，在干骺端內(nèi)具有強(qiáng)大的抗拔出能力，生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，對骨折端穩(wěn)定提供較強(qiáng)的剛性固定。我科從 2012 年開始使用此類型的鎖定鋼板，取得良好的骨愈合率和滿意的關(guān)節(jié)功能，與同期小宗病例的文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[5-6,11]。

一、應(yīng)用鎖骨解剖鎖定鋼板治療的主要依據(jù)

對解剖鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的疑慮主要是鎖定螺釘控制遠(yuǎn)端骨折塊穩(wěn)定性的可行性和有效性：(1) 鎖骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折塊內(nèi)否可以鋼板固定和容納有效數(shù)量的螺釘；(2) 鋼板固定后生物力學(xué)特性如何，是否能夠在骨愈合期間提供足夠的抗拔除應(yīng)力。

理論上鎖骨骨折采取鋼板固定可以提供良好的旋轉(zhuǎn)控制，鎖骨背側(cè)面放置符合鋼板張力帶原理產(chǎn)生類似的杠桿效應(yīng)，骨折粉碎時鋼板僅起橋接作用，尤其下方粉碎，張力帶作用強(qiáng)度減弱。橫形簡單骨折，支點(diǎn)位于鋼板內(nèi)側(cè)，然而粉碎性骨折，支點(diǎn)外移到骨折端，遠(yuǎn)端螺釘?shù)膽?yīng)力隨之增加 (圖2)。

本研究使用的兩種解剖鋼板的外側(cè)端 25 mm范圍內(nèi)提供 6 枚螺釘固定，20 mm 范圍內(nèi)可容納4 枚螺釘，本研究中遠(yuǎn)端骨折塊平均 22.4 (16～32) mm，術(shù)中均成功植入至少 4 枚 2.7 mm 鎖定螺釘，基于筆者有限的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及少量的文獻(xiàn)證據(jù)[7,11]，認(rèn)為鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板適用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊＞20 mm 的類型。同時，多枚發(fā)散分布的固定角度鎖定螺釘固定強(qiáng)度是普通螺釘?shù)?3.5 倍，足以對抗在骨折愈合時間內(nèi)上移拔出應(yīng)力。

近期的生物力學(xué)測試研究表明鎖骨鎖定鋼板的生物力學(xué)優(yōu)勢。Rieser 等[7]報道比較鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板、Tightrope 喙鎖韌帶重建以及兩者聯(lián)合的生物力學(xué)測試，聯(lián)合固定和鎖定鋼板以及 Tightrope 喙鎖韌帶重建的剛度分別為 53 N / mm，31 N / mm，27 N / mm，張力失效載荷為 459 N，396 N，312 N，結(jié)果顯示聯(lián)合固定和鎖定鋼板比喙鎖韌帶重建提供更強(qiáng)的剛性和抗壓力性能，獲得更佳的骨折穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Bishop 等[8]比較縫合線喙鎖懸吊、鎖定鋼板、鋼板和韌帶重建聯(lián)合固定以及鎖骨勾鋼板也獲得相同的結(jié)果。

圖2 鎖骨骨折采取鋼板固定產(chǎn)生杠桿效應(yīng)。粉碎類型骨折，支點(diǎn)外移到骨折端，遠(yuǎn)端固定的應(yīng)力增加Fig.2 Leverage effect induced by the plate fixation for the clavicle fracture. Comminuted fracture. Red line showed the fulcrum, and the increased stress in the distal fragment

盡管本研究中沒有觀察到解剖鎖定鋼板固定失效等主要內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，但是也有鎖骨骨折端內(nèi)植物斷裂彎曲變形以及遠(yuǎn)端螺釘拔出的報道[9-10]，Sajid 等[10]報道 2 例鎖骨遠(yuǎn)端鋼板螺釘拔除和 2 例肩鎖關(guān)節(jié)囊醫(yī)源性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位，筆者認(rèn)為縫合線和縫合錨加強(qiáng)喙鎖韌帶可以更好地中和作用在骨折端的移位剪切力，避免術(shù)后內(nèi)植物失效。

二、手術(shù)中的技術(shù)策略

不穩(wěn)定性鎖骨遠(yuǎn)端骨折受損傷機(jī)制和附著肌肉牽拉等影響出現(xiàn)多平面的復(fù)合移位，主要發(fā)生水平和垂直方向移位，由于肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體完整，可以限制骨折端前后移位，這也是單純應(yīng)用鋼板固定的重要原因[5]，但是 Neer IIB 型常合并喙鎖韌帶損傷——錐狀韌帶斷裂所引起的垂直不穩(wěn)定是否一期修補(bǔ)或重建仍然存在爭議[1,4]。本研究中 2 例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)錐狀韌帶完全撕裂，判斷垂直方向不穩(wěn)定，而進(jìn)行 5#愛惜幫縫合線的懸吊加強(qiáng)，可以良好地控制近折端的上移，術(shù)前 CCR 分別為 122% 和 183%，末次隨訪時 CCR 均為 33.3%。筆者總結(jié)上述病例的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)中重視肩鎖關(guān)節(jié)的保護(hù)、骨折塊間加壓和喙鎖韌帶強(qiáng)化以及三角?。狈郊〗钅ば扪a(bǔ)，有利于增加固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。當(dāng)然，如果鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊粉碎程度過高或短小 (＜15 mm) 無法容納鎖定螺釘或固定，應(yīng)及時改變治療策略，進(jìn)行鎖骨勾鋼板固定或單純喙鎖韌帶重建。

本研究存在一定的局限性：(1) 本研究為回顧性研究，不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折相對少見，難以納入充足的患者數(shù)量，未設(shè)置對照組，而且樣本量小，存在選擇偏倚，單純鋼板固定和聯(lián)合喙鎖韌帶固定治療存在技術(shù)處理不均衡，對治療結(jié)果有一定影響；(2) 采取兩種鋼板系統(tǒng)，盡管設(shè)計原理一致，無法消除二者間的差異；(3) 內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，比如螺釘切出或斷裂和肩鎖關(guān)節(jié)病變，還需要中長期隨訪。因此還需要大宗病例的前瞻性隨機(jī)對照研究，以期客觀評價鎖定鋼板的有效性和并發(fā)癥。

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