骨盆骨折合并腹部臟器傷的早期診治

楊琨 吳天昊 白蕊 陽運康 葛建華 向飛帆

骨盆骨折約占所有骨折的 0.3%～6.0%[1]，多由高能量創(chuàng)傷引起，骨盆區(qū)域毗鄰臟器合并傷發(fā)生率高。骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科多發(fā)性損傷中常見的致死原因，病死率為 10%～30%，主要原因是伴發(fā)的嚴重損傷。近年來交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，骨盆骨折合并腹部臟器傷患者數(shù)量明顯增加，此類患者發(fā)病急、傷情重且病情復雜，診斷和治療均有一定難度，易發(fā)生早期漏誤診，其后果嚴重，病死率高?，F(xiàn)對我院 2005 年 6 月至 2015 年 6 月救治的骨盆骨折合并有腹部臟器傷患者進行分析，探討早期合理的急救診治方法，提高此類患者的早期確診率與治愈率。

資料與方法

一、一般資料

本組共 102 例，其中男 64 例，女 38 例；年齡 16～65 歲，平均 (36.8±6.6) 歲；受傷至入院時間：半小時至 24 h，平均 (364.25±17.35) min；根據(jù) Tile 評分法分型，A 型 47 例，B 型 32 例，C 型23 例 (表1)。全組 CRAMS [ 包括 (circulation) 循環(huán)R (respirtion) 呼吸 A (abdomen) 腹部 M (motor) 運動 S (speech) 語言 ]評分為 3～8 分，平均 (5.6±1.5) 分；損傷嚴重程度評分 (injury severity score，ISS) 為 15～50 分，平均 (32.35±2.05) 分。

表1 本組患者骨盆骨折 Tile 分型合并腹部臟器傷Tab.1 The distribution of the pelvic fracture combined with abdominal organ injury

二、損傷情況

交通意外 52 例，墜落傷 30 例，擠壓傷 15 例，重物砸傷 3 例，摔跌傷 2 例。本組閉合性腹部損傷92 例，開放傷 10 例；腹腔內(nèi)臟器破裂 84 例，包括肝破裂或挫裂傷 26 例，脾破裂或挫裂傷 37 例，腎破裂或挫裂傷 7 例，乙狀結腸破裂 3 例，小腸破裂3 例，小腸梗阻后破裂 1 例，直腸破裂 2 例，膀胱破裂 8 例；尿道損傷 13 例，髂內(nèi)動脈破裂 6 例。合并休克 94 例，腹膜后血腫 99 例。

三、治療方案

首先治療各種威脅生命的并發(fā)癥，迅速進行早期抗休克治療，補充血容量、維持生命體征平穩(wěn)；然后結合患者的體征、癥狀及影像學、血液化驗結果快速評估傷情，迅速制訂并實施急救方案，對骨盆實施簡單有效的臨時性固定；待病情平穩(wěn)后再有條理地進行相關損傷的修復。本組均有不同程度的腹痛、腹脹等癥狀，骨盆環(huán)不穩(wěn)定，結合 CRAMS及 ISS 評分提示骨盆損傷嚴重，在積極抗休克的同時予以骨盆外支架固定。常規(guī)急診行腹部 CT、B超、診斷性腹穿及血液學檢查。根據(jù)檢查結果，其中行剖腹探查 72 例，腹腔鏡探查 12 例。肝修補術19 例，修補＋局部切除術 7 例；脾切除術 29 例，修補術 8 例；腎切除術 3 例，修補術 4 例；膀胱修補術 8 例；小腸修補和部分切除術各 1 例；結腸造口術 3 例；結、直腸 I 期修補術 3 例；髂內(nèi)動脈結扎術 4 例；尿道損傷 II 期手術 4 例，尿道斷裂急診尿道會師術 2 例；介入治療栓塞出血的血管 12 例。合并其它臟器損傷與相關科室協(xié)作分別處理，待病情平穩(wěn)后再進行相應骨盆骨折的治療。

結 果

本組中有 84 例為腹腔內(nèi)臟器破裂，平均確診時間為傷后 6.5 h。行剖腹探查 72 例，腹腔鏡探查12 例，其中因肝破裂損傷嚴重轉開腹 3 例。I 期介入栓塞止血治療 12 例。治愈 89 例，死亡 13 例，救治成功率為 87.25%。死亡的原因主要是伴發(fā)的嚴重損傷或繼發(fā)的嚴重并發(fā)癥，其中創(chuàng)傷性失血性休克繼發(fā) DIC 9 例，感染性休克 1 例，重型顱腦損傷2 例，肺栓塞 1 例。發(fā)生早期漏診 2 例，其中 1 例合并結腸破裂經(jīng)搶救無效死亡，患者初期僅少許血便，5 天后出現(xiàn)盆腔感染，經(jīng)結腸鏡檢確診，雖經(jīng)積極抗感染、抗休克治療仍搶救無效死亡；另 1 例小腸嵌入骨折間隙繼發(fā)腸梗阻破裂，起初病情相對穩(wěn)定，輕度局限性腹痛，腹腔穿刺及肛診均陰性，傷后 4 天癥狀加重伴寒戰(zhàn)、高熱，腹部出現(xiàn)移動性濁音、腹膜刺激征，再行腹穿陽性，立即剖腹探查確診，經(jīng)積極治療病情仍反復，術后 2 個月始愈(圖1～4)。

討 論

一、糾正休克，挽救生命

休克是骨盆骨折最主要的并發(fā)癥[2]，也是造成患者死亡的主要原因，本組合并休克 93 例，死亡10 例 (失血性休克 9 例，感染性休克 1 例)。積極糾正休克，搶救生命是早期治療關鍵。骨盆骨折合并腹部臟器傷的患者早期常存在不同程度的失血性休克，Nicodemo 等[3]認為對于血流動力學失常和不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，優(yōu)先予以外固定，能有效減少出血及腹腔臟器的二次損傷。后期多由于空腔臟器損傷的漏診而繼發(fā)感染性休克。此類患者應把防治休克放在首位，及時的抗休克可以明顯降低病死率。必須注意的是，這類患者即使入院時暫無休克表現(xiàn)，血壓正常，無腹部損傷表現(xiàn)，也不能放松警惕，需進行抗休克治療。本組有 5 例入院時血壓正常，僅輕微腹痛，無休克早期表現(xiàn)，未予充分擴容防治休克，而后病情進展迅速，由于錯過了抗休克的黃金時間，循環(huán)系統(tǒng)功能失代償血壓下降，再行抗休克等搶救無效死亡，此為深刻的教訓?？剐菘艘苊膺^度輸注晶體液引起的組織間隙水腫、腹腔間隙綜合征以及稀釋性凝血病，要重視輸注膠體液或成分血。積極做好術前準備，若合并有腹腔內(nèi)出血，必要時可以在抗休克的同時手術探查止血。

積極抗休克、骨盆固定治療后血流動力學仍不穩(wěn)定，應考慮盆腔內(nèi)有不易控制活動性出血，即8～10 h 內(nèi)輸血＞4 U，輸液＞2000 ml 后生命體征仍不穩(wěn)定，血常規(guī)提示 Hb 含量持續(xù)下降，并＜60 g /L，休克指數(shù)為 1.8～2.6[4]。對于這類患者，應根據(jù)醫(yī)院的搶救技術條件而定，應在最短時間內(nèi)實施有效的止血。開放性骨盆骨折或合并腹腔內(nèi)出血的患者，可優(yōu)先考慮剖腹探查，行腹腔內(nèi)臟器損傷止血、骨盆填塞術；閉合性骨盆骨折，有條件的醫(yī)院可行盆腔造影及髂內(nèi)動脈栓塞，無條件的醫(yī)院或血流動力學極度不穩(wěn)的患者，由于搶救時間有限，為避免延誤治療，建議選擇相對快速易行的骨盆填塞術，術后如仍有出血，也可考慮進一步行髂內(nèi)動脈栓塞。本組 12 例在骨盆外固定支架固定的同時行血管介入直接栓塞出血的血管，對于動、靜脈源性出血不明和松質骨出血均可有效控制，也防止休克的進一步加劇。

二、早期準確全面的診斷

高能量損傷的多發(fā)傷患者骨折嚴重，并發(fā)癥多，易漏誤診。損傷部位發(fā)病率由高至低依次為體表、四肢和骨盆、腹部和盆腔臟器、胸部、頭頸部和面部[5]。骨盆和腹部臟器同時受累又是發(fā)生嚴重并發(fā)癥和預后差的重要因素之一，若同時合并多發(fā)性肋骨骨折和骨盆骨折是存在腹部實質性臟器損傷的重要提示[6]。這類患者傷情重，病情復雜，時常伴有昏迷、休克，早期很難作準確全面的診斷。其早期漏診原因主要有：(1) 傷情重且病情復雜，只滿足于骨盆骨折的處理，易忽略部分合并傷；(2)早期搬動檢查不便或忽略一些常規(guī)、重要的檢查；(3) 部分合并傷病情較隱匿，病變較局限，體征不典型；(4) 易合并腹膜后血腫，從而引起腸麻痹，腸脹氣及腹肌緊張等癥狀，易與腹部臟器損傷發(fā)生混淆；(5) 對某些早期癥狀體征未引起足夠重視。早期進行仔細、系統(tǒng)地體格檢查非常重要，必要時應反復多次檢查。重視診斷性腹穿、腹腔灌洗、肛檢、腹部 B 超、CT 等常規(guī)檢查的重要性，重視非典型的早期癥狀體征，必要時進行早期腹部探查，以免錯失良機，造成嚴重后果。

1. 腹膜后血腫與腹部臟器傷的鑒別：腹膜后間隙有豐富的神經(jīng)叢，腹膜后血腫的壓迫或刺激可引起類似腹部臟器損傷的腹膜刺激癥狀，雖然兩者的臨床表現(xiàn)相似易導致誤診，但治療原則截然不同。單純的腹膜后血腫可通過血腫自行壓迫止血而有一定自限性，后期自行吸收，由于剖腹后腹腔壓力降低可導致出血加重，故一般不主張手術探查止血。而腹腔臟器損傷，大多需要在抗休克的基礎上進行早期腹部探查治療。二者的鑒別必須重視診斷性腹腔穿刺，其陽性率可達 90%。本組腹穿 102 例，陽性 84 例，其中灌洗 17 例，13 例陽性，陽性率 82%。有報道腹膜后血腫腹穿假陽性率高達 25%～30%[7]，因此也要避免片面理解腹腔穿刺結果的意義?？赡軐е录訇栃缘脑颍?1) 腸系膜挫傷滲血致腹腔少量積血；(2) 腹膜后血腫滲透進入腹腔；(3) 穿刺針直接刺入血腫。診斷性穿刺不能進針太深，防止針尖刺入腹膜后血腫內(nèi)，可一定程度避免腹穿的假陽性；腹腔灌洗可直視下插管入腹腔，可避免腹腔穿刺針誤入血腫，雖仍可能有假陽性出現(xiàn)，但無假陰性，若腹腔穿刺或灌洗液中白細胞數(shù)量明顯升高，須高度懷疑空腔臟器穿孔可能性。動態(tài)的腹部 B 超、CT檢查有很大價值。有條件可行選擇性動脈造影，既可明確出血部位也可直接栓塞止血。

2. 特殊部位骨折需重視：恥骨聯(lián)合、恥骨支，骶髂關節(jié)等處骨折時，直腸、膀胱和下尿路的損傷可能性增加，左側恥骨聯(lián)合、四方體嚴重骨折時可能導致小腸嵌入或破裂，需詳細檢查明確[8]。本病發(fā)病率雖相對較低，但局部污染嚴重易擴散而導致嚴重的盆腔感染，易誤診或漏診而導致處理不當或延誤病情，危及生命。本組漏診小腸破裂 1 例致腹膜炎，繼發(fā)嚴重感染，病情遷延不愈；漏診結腸破裂 1 例致盆腔感染，繼發(fā)感染性休克死亡。因此早期全面的檢查非常重要，腹腔穿刺有助于判斷有無腸管、膀胱破損，若允許搬動則需及時作 B 超、CT、MRI、盆腔血管造影等檢查。這類患者常規(guī)留置尿管、直腸指診，尿道損傷時會出現(xiàn)導尿受阻，出現(xiàn)血尿，注水試驗陽性等，必要時可行膀胱造影和尿道逆行造影，除膀胱或腎挫傷外，一般均需手術探查。直腸指診或雙合診對有無子宮、直腸、肛管等損傷有重要意義，如有肛門流血，血便，肛門溢尿或陰道溢便，則應高度懷疑直腸肛管損傷，若直腸損傷部位較高有時還需結腸鏡檢查明確。這類損傷應視為開放性骨折，應早期應用破傷風抗毒素及廣譜有效、足量的抗生素，防治感染。對于女性患者如伴有陰道流血，不能忽視陰道和子宮損傷的可能性，有報道骨盆骨折伴子宮頸斷裂的病例[9]，可用陰道鏡檢查以排除陰道或子宮的損傷。

3. 腹腔鏡技術與剖腹探查：腹腔鏡技術廣泛應用，具有微創(chuàng)、安全、準確、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。不但能對高度懷疑合并腹部臟器損傷而又不能確診的患者提供早期明確的診斷和治療，還可避免不必要的剖腹探查增加手術創(chuàng)傷，且創(chuàng)傷小，視野清晰，鏡下即可完成一些腹部臟器的修補、切除、止血、腸吻合、造瘺等操作[10]。本組腹腔鏡探查 12 例，未出現(xiàn)并發(fā)癥，效果滿意。腹腔鏡探查亦具有一定局限性，難以做到全面探查腹腔隱蔽部位的損傷(如：十二指腸、直腸、腎、輸尿管、膀胱等)，必要時可轉開腹，遺漏腹腔內(nèi)臟器損傷，其后果較剖腹探查陰性更嚴重，因為陰性剖腹探查并不明顯增加腹部損傷的并發(fā)癥及病死率。對于部分創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)失血性休克的患者，為避免延誤手術時機，也應首選剖腹探查術。

三、損傷控制性手術

損害控制外科 (damage control surgical，DCS)已廣泛運用于嚴重創(chuàng)傷的救治，其核心理念是在患者達到生理極限之前，用最簡便的方法迅速終止手術，為復蘇創(chuàng)造條件[11]。骨盆骨折合并腹部臟器損傷的患者傷情重且復雜，可于短時間內(nèi)因嚴重休克而出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”(低體溫、酸中毒和凝血障礙)，導致生理機能的嚴重紊亂，此為 DCS 的重要適應證之一。高度懷疑存在腹部臟器損傷時，應盡早行損傷控制性手術，目的就是止血和阻斷空腔臟器溢漏。雖然有研究報道剖腹探查有 28.57% 的陰性率[12]，適當放寬剖腹探查指征可在最短時間內(nèi)達到救命的效果，以免延誤手術時機，造成無法挽回的后果。為了控制致命性大出血和阻斷污染，筆者將損傷控制性手術歸納為 5 個初期簡化手術：(1) 髂內(nèi)動脈阻斷止血術；(2) 必要的傷道處理或骨盆填塞；(3) 導尿、尿道會師或膀胱造瘺；(4) 結腸造口術；(5) 骨盆外支架固定術。骨盆骨折合并腹部臟器傷的患者有著自身的臨床特點，早期合理的急救診治可以減少漏診及并發(fā)癥的危害，提高此類患者的治愈率。

[1]劉耀升, 鄭琦, 畢大衛(wèi). 不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床治療進展[J].中國矯形外科雜志, 2004, 12(8):626-628.

[2]Metcalfe AJ, Davies K, Ramesh B, et al. Haemorrhage control in pelvic fractures--a survey of surgical capabilities[J]. Injury,2011, 42(10):1008-1011.

[3]Nicodemo A, Decaroli D, Pallavicini J, et al. A treatment protocol for abdomino-pelvic injuries[J]. J Orthop Traumatol,2008, 9(2):89-95.

[4]林正秋, 葉秀芝, 王偉良, 等. 超選擇性動脈栓塞術治療骨盆骨折大出血的療效評價[J]. 中國骨傷, 2017, 30(12):1097-1101.

[6]Miller AN, Carroll EA, Pilson HT. Transabdominal gunshot wounds of the hip and pelvis[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2013,21(5):286-292.

[7]白濤, 姜法文, 許建楚. 閉合性腹膜后血腫的診斷和處理[J].創(chuàng)傷雜志, 1985, (2):87-89.

[8]Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, et al. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures[J]. J Trauma,2002, 52(2):205-208.

[9]孫波, 鄒積文, 安東來. 重度骨盆骨折合并子宮頸斷裂 1 例[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2002, 4(5):286.

[10]Iannelli A, Fabiani P, Karimdjee BS, et al. Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(3):189-191.

[11]李寧. 胃腸外科圍手術期新理念的整合與應用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2010, 13(1):13-15.

[12]Bryceland JK, Keating JF. Laparotomy and unstable pelvic fractures[J]. Injury, 2008, 39(8):853-857.