針刺聯(lián)合應象刺血治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

潘喻珍，俞紅五，朱 艷，吳炳坤，楊 佳，曹云燕，胡 雪

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照1995年版全國第4屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[2]，并經臨床CT或MRI確診。包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦出血。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準。②年齡40～75歲，病程2周至1年，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，配合治療者。③有不同程度的肢體偏癱、肌張力增高癥狀。參照Brunnstrom六階段分期標準[3]，患者上肢痙攣性偏癱的Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ期。經改良的Ashworth痙攣量數(shù)(modified Ashworth scale, MAS)評定，上肢偏癱肢體肌張力為Ⅱ級以上。④既往有(或無)腦卒中病史且不遺留肢體功能障礙者，腦卒中次數(shù)少于3次。⑤入組前未使用任何肌肉松馳藥。⑥已簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準者。②或已接受其他治療，可能影響本研究的效應指標觀察者及不服從本研究方案者。③或合并有嚴重心、肝、脾、肺、腎疾病及精神病患者。④或妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 40例患者為2013年9月至2017年5月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年病一科住院者，其中男35例，女5例，年齡40～75歲。兩組患者在治療前至少1個月停用其他改變病情的抗痙攣藥。本研究得到安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法將患者分為治療組(22例)、對照組(18例)。治療組：男19例，女3例；年齡(59.86±8.66)歲；病程(33.86±4.43)d。對照組：男16例，女2例；年齡(62.28±8.29)歲；病程(33.39±4.31)d。兩組性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義[性別：χ2=0.000，P=1.000(卡方檢驗連續(xù)校正法)；年齡：t=0.894，P=0.377；病程：t=-0.341，P=0.735]。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎治療 根據(jù)病種控制血壓、血糖，調節(jié)血脂，抗血小板聚集，以及對癥治療，防治并發(fā)癥，營養(yǎng)支持等。

2.1.2 治療組 ①取穴：雙側后溪、太溪、絕骨、陽陵泉、木火一二三四(董氏奇穴，在食指、中指、無名指、小指背第三節(jié)橫紋中央)，每周針刺6次，1個月為1個療程。②刺血：根據(jù)董氏奇穴所提出的應象理論，穴位是反應點，也是治療點[4]。想象人的5個手指，中指遠端指腹(相當于頭部)，無名指和食指為上肢，按照應象刺血思路，根據(jù)患者發(fā)病的肢體，左側肢體癱瘓選左手，右側肢休癱瘓選右手，在對應手的中指遠端指腹部、無名指和食指找到瘀絡刺血，每周刺血2次。

2.1.3 對照組 對照組患者口服巴氯芬(每片10 mg，由上海醫(yī)科大學紅旗制藥廠生產，批號 2011101206)，每次5 mg，每日3次。根據(jù)患者病情酌情加量，每隔3 d增服5 mg，最大劑量不超過75 mg，1個月為1個療程。

2.2 觀察項目及方法

2.2.1 肌張力評定 采用改良的MAS[4]進行肌張力的評定。評定時，檢查者徒手牽張患者上肢的痙攣肌進行全關節(jié)活動范圍內的被動運動，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分成0～Ⅳ級。0級：無肌張力的增高；Ⅰ級：肌張力稍增高，受累部位在關節(jié)活動范圍內被動屈曲或伸展時出現(xiàn)突然卡住然后釋放的感覺，或在關節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力；Ⅰ+級：肌張力稍增高，表現(xiàn)受累部分被動屈伸時，出現(xiàn)輕微的卡住感，并且在剩余的關節(jié)活動范圍內(小于1/2活動范圍)始終伴有最小的阻力；Ⅱ級：肌張力增加較明顯，在大部分關節(jié)活動范圍內，阻力較明顯增高，但受累部位仍能比較容易移動；Ⅲ級：肌張力增高嚴重，被動活動困難；Ⅳ級：受累部位僵直，不能屈伸。

2.2.2 運動功能評定 采用國內簡化的Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]評定上肢運動功能。

2.2.3 日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)評定 采用修訂的巴氏指數(shù)(modified barthel index, MBI)[7]評定患者的ADL。

3 結果

3.1 兩組治療前后上肢肌張力的變化 與治療前比較，兩組治療后肌張力均有所改善，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后肌張力變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后MAS分級比較

表2 兩組治療后MAS分級變化比較

3.2 兩組治療前后FMA、ADL評分比較 兩組治療前FMA、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療后FMA、ADL評分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療前后FAM、ADL評分差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明治療組改善上肢運動功能優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后FMA、ADL評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中后上肢痙攣性癱瘓是以上肢肌群張力增高、腱反射亢進為特征的腦卒中后遺癥，患者運動時阻力增加，以肢體常被拉向肌群痙攣方向，不能產生協(xié)調運動為主要臨床表現(xiàn)，如不進一步接受治療，可造成患肢肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等臨床表現(xiàn)[8]。由于嚴重影響患者的日常生活質量和肢體運動功能，腦卒中后上肢痙攣性癱瘓已經成為一個嚴重的社會問題。

中醫(yī)學認為，腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)，其病因以肝腎不足、血不榮筋為主，其根本病機實乃血不榮筋、脈絡閉阻，屬本虛標實之證，以“筋脈拘攣”為外在表現(xiàn)。故應以補益肝腎、益髓填精為主治其本。同時，考慮到本病有脈絡瘀阻之象，配合應象刺血可快速緩解上肢痙攣狀態(tài)，以治其標。因此，通過刺激重點部位腧穴和應象刺血治療，發(fā)揮整體雙向調節(jié)作用，以調動機體固有的調節(jié)能力，從而達到緩解上肢痙攣、疏通經絡、活血化瘀之功效。

故針刺治療首取后溪穴，此穴為八脈交會穴之一，與督脈相通，刺之有補腎壯陽之功，配合針刺足少陰腎經之太溪以益腎陰，二者一陰一陽，共奏補腎填精之功。絕骨穴為足少陽膽經之穴，又為八會穴之髓會，刺之可梳理膽經筋脈，可治腦卒中后手足不遂，與后溪穴上下配穴，刺之可填精補髓。陽陵泉為膽經穴位，又為八會穴之筋會，“筋急，陽陵泉主之”(《靈樞·邪氣藏府病形》)，與絕骨相配，刺之共奏舒筋活絡之功。董氏奇穴之木火穴是治療腦卒中后遺癥、半身不遂之特效穴，其穴位解剖有掌側指神經皮下淺支、心臟及肝分支神經。木火穴入肝經，作用于手厥陰心包經，能直接開啟手厥陰心包經之火，調動肝氣。在木火穴出現(xiàn)烏黑色時，下針最為有效。因此，針刺木火穴可疏經活絡、活血祛瘀，改善患者偏癱手指的肌張力。

應象刺血的依據(jù)是董氏奇穴的應象理論，實際上就是象思維或是取類比象的思路。臨床治療上選取疾病反應點進行針刺。雖然“象”是模糊的，但在董氏奇穴體系里，有象必有應，取應必有驗。左常波據(jù)此提出“先取象，后定位，再尋應”的診療思路，而基于董氏奇穴的掌診理論，并參考左常波所提出的應象思路，筆者采用“取類比象”原則，將手掌比喻為一個人，以中指對應人的頭頸部，以無名指、食指對應人的上肢，在手掌(包括指腹、掌指關節(jié))等處找到與疾病相應的微絡進行刺血[9]。筆者據(jù)此認為可以根據(jù)患者中指遠端指腹(相當于頭部)、發(fā)病的上肢來確定刺血部位，左側選左手，右側選右手，在中指遠端指腹及對應的患側找到瘀絡進行刺血治療。因此，應象刺血可疏通腦部瘀阻的脈絡以及患側瘀阻的經絡，對局部缺血區(qū)域進行灌注與再灌注，改善血管的循環(huán)功能，有利于排除血液中致病因子，促進機體重新建立內環(huán)境穩(wěn)態(tài)而恢復正常的生理功能，從而提高針刺穴位的療效，二者相得益彰，進一步緩解腦卒中后上肢痙攣。

盡管巴氯芬在緩解腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)上療效比較確切，但該藥具有一定的不良反應，可引起患者嗜睡、乏力、眩暈、惡心、呼吸抑制、心功能下降等癥狀，同時，作為骨骼肌松弛藥，巴氯芬在一定程度上也降低了患者對側正常肌群的肌力，因此在臨床使用過程中很多患者表示無法耐受。而作為自然療法，應象刺血療法通過同側手指患側上肢的應象，加速患側新陳代謝，緩解患側上肢痙攣性癱瘓，以治其標；針刺后溪、太溪、絕骨、陽陵泉、木火穴既可補益肝腎，又可活血化瘀，是治其本。因此，應象刺血療法在提高上肢運動功能和ADL方面優(yōu)于巴氯芬組，這也證實了針刺對肢體經絡的整體調節(jié)作用。本研究顯示，針刺聯(lián)合應象刺血治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的療效確切，能明顯改善患者的上肢痙攣狀態(tài)，改善患者上肢運動功能和ADL，且不良反應小，今后將進一步擴大樣本量，以期更好地證明應象刺血療法的臨床療效。

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