肝豆靈對Wilson病患者前瞻性記憶功能的影響

董 婷，楊文明，張 娟，黃 鵬，唐露露，汪美霞，韓 輝，匡春俊，高志凌

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心，安徽 合肥 230031)

Wilson病(Wilson’s disease，WD)是銅代謝障礙疾病，臨床上可表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀、肝癥狀和精神癥狀等[1]。前期研究[2]發(fā)現(xiàn)，認知障礙已成為WD主要的神經(jīng)癥狀，其中主要為記憶障礙。記憶主要包含回顧性記憶(retrospective memory，RM)和前瞻性記憶(prospective memory，PM)，可用于記憶的量化評估。而PM又可分為兩種：一種是基于時間的前瞻性記憶(time-based prospective memory，TBPM)，一種是基于事件的前瞻性記憶(event-based prospective memory，EBPM)。筆者前期研究[3]發(fā)現(xiàn)，WD的記憶損害以PM損害為主。WD是可治性疾病，經(jīng)過正規(guī)的驅(qū)銅治療可以不同程度地緩解癥狀。常用的治療藥物包括二巰基丁二酸鈉、二巰丙磺酸鈉等巰基絡(luò)合劑，然而單一的巰基絡(luò)合劑對于改善患者的認知障礙效果欠佳，而中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯[4]。臨床研究證實，痰瘀互結(jié)型WD患者更容易出現(xiàn)認知損害，中藥肝豆靈具有豁痰開竅、活血化瘀的作用，可以改善WD的認知損害[5-6]。本研究通過對WD患者進行神經(jīng)心理學背景測試及PM測試，觀察化痰祛瘀之復(fù)方肝豆靈對PM的影響，進一步探索肝豆靈對WD認知障礙的干預(yù)機制。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《肝豆狀核變性的診斷與治療指南》；②簡明智力狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)評分≥24分；③實驗前未進行相關(guān)藥物治療。

1.2 排除標準 ①存在影響認知的器質(zhì)性疾病，或有藥物濫用史，或合并精神障礙；②存在嚴重心臟病及肺部疾病，存在肝、腎衰竭；③存在嚴重的能影響藥物吸收的胃腸道疾病；④由于視力障礙、聽力障礙及肢體嚴重功能障礙導致測試無法配合完成；Hamilton焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)排除患者合并情緒障礙。

1.3 剔除標準 擅自改變服藥方式甚至換藥，依從性差，對結(jié)果的評估有影響者。

1.4 一般資料 收集2015年7月至2017年3月入住在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心符合納入標準的WD患者74例。按隨機數(shù)字表法分為治療組37例，經(jīng)刪減后，進入療效評價的33例，其中男17例，女16例，年齡(14.36±3.76)歲，受教育年限(7.05±1.55)年，MMSE(28.86±1.14)分，病程(5.26±3.43)年；對照組37例，經(jīng)刪減后，進入療效評價的31例，其中男19例，女12例，年齡(13.71±5.37)歲，受教育年限(7.14±1.54)年，MMSE(28.60±1.72)分，病程(4.69±3.83)年。兩組患者性別、年齡、受教育年限、MMSE評分、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并和被試者簽署知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法 對照組應(yīng)用常見的驅(qū)銅方法，即予以二巰丙磺酸鈉等藥物治療。治療組在對照組藥物治療的基礎(chǔ)上，加用口服復(fù)方中藥肝豆靈片(皖藥制字 Z20050071)，該藥系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，主要由郁金、丹參、雞血藤、石菖蒲、姜黃、莪術(shù)、黃連、生大黃等組成，具有豁痰開竅、活血化瘀的作用。用法：每日3～5 g(每日80 mg/kg)，分為3次口服。總療程為12周。

2.2 認知研究方法

2.2.1 神經(jīng)心理學背景測驗 兩組患者均需進行神經(jīng)心理學的背景測試，該測試主要包括認知功能檢查。本研究使用MMSE評估患者總體認知功能，采用HAMA和HAMD排除患者是否合并情緒障礙。同時進行數(shù)字廣度測驗(digit span test，DS)和言語流利性測驗(verbal fluency test，VFT)，其中DS包括順背和倒背兩個任務(wù)。

2.2.2 PM實驗方法 ①EBPM實驗方法：參考Einstein、程懷東等[7-8]的檢查要領(lǐng)，把能夠?qū)嵭心繕诵袨榈臏蚀_次數(shù)作為EBPM的結(jié)果?？偡譃?分。②TBPM實驗方法：參考Einstein、程懷東等[7-8]的實驗要領(lǐng)，每隔幾分鐘去完成一個目的活動，而執(zhí)行目的活動的準確次數(shù)便是TBPM的結(jié)果?？偡譃?分。

3 結(jié)果

3.1 背景測試 兩組患者年齡、性別、受教育年限、MMSE評分、HAMA評分、HAMD評分、DS評分和VFT評分比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的背景測試

3.2 PM測試 與治療前比較，兩組患者治療后TBPM評分均顯著增加(P<0.05)，治療組TBPM評分差值顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者治療前后EBPM評分(均大于7分)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間EBPM評分差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后TBPM和EBPM比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

WD是一種因銅代謝紊亂引起的隱性遺傳病，可波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，但最常見的亦是侵害最嚴重的部位是基底神經(jīng)節(jié)[7]。國內(nèi)外很多研究表明，基底神經(jīng)節(jié)的損害可以影響認知功能，尤其是記憶損害[8]，其中PM障礙約占記憶障礙的50%以上[9]，可以反映人們的早期記憶損害，它與人們的日常生活密切相關(guān)，因此對PM的研究已成為熱點問題。

WD起病隱匿，患者在確診時神經(jīng)系統(tǒng)大多已受不可逆的損害，包括認知障礙，此類患者的MMSE評分可出現(xiàn)明顯異常[10-11]，而PM可以提示W(wǎng)D早期的認知損害。筆者前期的研究發(fā)現(xiàn)，基底神經(jīng)節(jié)引起的PM損害是以TBPM損害為主，其發(fā)生機制與基底神經(jīng)節(jié)可能通過不同的通道介導TBPM和EBPM有關(guān)[3]。TBPM被認為與時間感知或?qū)δ繕藭r間的監(jiān)控密切相關(guān)，它的順利完成更多依賴于對時間的監(jiān)視反應(yīng)，如對鬧鐘實驗的反應(yīng)。這一現(xiàn)象提示基底神經(jīng)節(jié)可以直接影響時間感知。因此，PM的發(fā)生機制不僅有助于WD認知損害的早期發(fā)現(xiàn)，還能夠?qū)ι窠?jīng)損傷的保護和再生提供新思路，為發(fā)現(xiàn)新型藥物帶來契機。

WD為可治性神經(jīng)變性疾病[12]，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用西藥治療WD后，對于WD的神經(jīng)癥狀改善不佳，甚至還會導致神經(jīng)癥狀的惡化，鑒于西藥治療WD具有較大的不良反應(yīng)，筆者將開發(fā)新型WD治療藥物的研究方向轉(zhuǎn)到中藥復(fù)方制劑[13]。課題組通過WD的臨床分型、基因分型以及中醫(yī)證型的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，不同類型的WD患者(尤其是腦型)，認知障礙的表現(xiàn)各異[14-15]。WD的中醫(yī)證型大致分為濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽虛等類型，以痰瘀互結(jié)型最常見，該型易出現(xiàn)腦脈瘀滯、腦髓失養(yǎng)，從而引起善忘呆滯、反應(yīng)遲鈍、智能低下等。針對該病的發(fā)病機制，課題組開發(fā)了中藥復(fù)方肝豆靈片，具有化痰祛瘀的作用[16-18]。本方中石菖蒲和郁金可以化痰祛瘀，為君藥；姜黃、丹參、莪術(shù)、雞血藤可以軟堅散結(jié)，為臣藥；大黃和黃連為佐藥，幫助排銅、解毒。課題組發(fā)現(xiàn)肝豆靈能增加WD患者尿銅和膽汁排銅，可以積極促進肝、腎及腦部的銅的排出，能夠顯著改善WD患者神經(jīng)系統(tǒng)病變，提高患者智力水平，尤其是空間技能，且不良反應(yīng)少于西藥。現(xiàn)代藥理研究證實，石菖蒲對Alzheimer病小鼠的學習能力有所提高[19]；郁金可以改善小鼠的學習記憶功能[20]；丹參及丹參酮通過影響腦源性神經(jīng)生長因子進而對小鼠認知功能有改善作用[21-22]。

本次研究結(jié)果顯示，在兩組患者的背景測試中，治療前后MMSE無明顯變化；兩組患者治療前EBPM基本正常，而TBPM均顯著異常，盡管兩組患者治療后TBPM評分較治療前均有提升，但是相比于對照組，治療組TBPM評分提升的幅度更高。這一結(jié)果表明，復(fù)方肝豆靈的化痰祛瘀作用可以更好地改善WD的記憶功能，尤其是早期的記憶障礙。

本研究首次應(yīng)用PM測試觀察了復(fù)方肝豆靈片對WD早期認知功能的改善作用。該方被中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會推薦用于無癥狀期、疾病初期、輕癥患者和兒童患者，此外，長久需要藥物治療的WD患者也可以應(yīng)用肝豆靈[5,23]。本研究表明，應(yīng)用中藥治療WD具有獨特優(yōu)勢，下一步將研究肝豆靈保護神經(jīng)的分子機制，為中醫(yī)藥治療WD提供依據(jù)。

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