“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康評估指標(biāo)體系”的實證研究

朱蘭　黃逸敏　顧丹等

摘要：目的 對前期構(gòu)建的“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康評估指標(biāo)體系”進(jìn)行實證研究，以了解斜土社區(qū)內(nèi)居民家庭和個體的主要健康狀況及影響因素，為家庭醫(yī)生開展針對性的分層分類的健康管理提供實用性評估工具。方法 選取上海市徐匯區(qū)斜土社區(qū)內(nèi)500戶常住簽約家庭作為研究對象，采用問卷調(diào)查的形式進(jìn)行實證研究評價。結(jié)果 家庭常住人口（2.2±1.0）人，核心家庭占61.8%。家庭功能良好者占84.6%，有中度及嚴(yán)重障礙者占15.4%。57.9%的個體患有慢性病，在有慢性病患者的家庭中有2、3名患者的分別占38.2%、4.4%，有2、3、4種及以上慢性病者分別占24.9%、22.1%、34.8%。35.5%的居民偶爾不注意服藥，32.2%的居民自覺癥狀改善時曾停止服藥。居民直觀式健康量表評分為（75.46±15.47）分，在疼痛或不舒服、日?；顒雍托袆尤齻€維度存在較多的健康問題。結(jié)論 家庭規(guī)模小型化、核心化，少部分家庭存在家庭功能障礙，家庭慢性病患病率較高，多病共存嚴(yán)重，部分居民遵醫(yī)行為較差，且存在較多的健康問題。在健康評估基礎(chǔ)上開展以家庭為單位的健康管理是家庭醫(yī)生制服務(wù)的重點。

關(guān)鍵詞：家庭健康評估；健康狀況；家庭醫(yī)生制服務(wù) 中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

家庭是社區(qū)的基本單位，家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能與個人健康狀況、疾病的發(fā)生及預(yù)后均緊密相關(guān)。家庭健康評估是利用家庭及其成員信息、家庭健康的情況找出不利于家庭成員健康的因素、家族性疾病和遺傳性疾病，從而開展家庭健康管理。在新醫(yī)改和《健康中國2020戰(zhàn)略研究報告》指導(dǎo)下，全面推行家庭醫(yī)生制服務(wù)將是今后的重點工作之一。家庭醫(yī)生通過契約關(guān)系成為社區(qū)居民的“健康守門人”，開展以家庭為整體單位，針對家庭不同人群進(jìn)行個性化指導(dǎo)的家庭健康管理，是近年來大家共同關(guān)注的預(yù)防管理模式。

本研究組于2014年通過兩輪德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康評估指標(biāo)體系”，其后在此基礎(chǔ)上制定評估調(diào)查表。旨在分析家庭及其成員的健康狀況，找出該地區(qū)人群健康的主要問題及潛在的影響因素，并檢驗該評價體系的實際應(yīng)用情況。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年12月—2015年6月，采用分層抽樣的方法，從徐匯區(qū)斜土社區(qū)下轄18個居委按照舊式里弄、普通住宅小區(qū)、高檔小區(qū)分類共抽取5個居委，從5個居委中已簽約家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭里，隨機(jī)抽取500戶常住家庭作為研究對象。

1.2方法

本研究以問卷調(diào)查法為主，所使用的評估工具為本課題組在研究前期所構(gòu)建的家庭健康評估三級指標(biāo)體系內(nèi)容的基礎(chǔ)上設(shè)計而成的調(diào)查問卷，主要包括家庭部分評估及家庭成員評估兩大內(nèi)容，涉及對家庭基本資料、家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭資源以及家庭成員健康狀況的綜合評價。其中家庭功能采用家庭APGAR問卷，3分評分法從5個方面反映家庭功能；家庭成員生命質(zhì)量評價采用歐洲五維健康量表（EQ-5D），包括五維度測量和直觀式健康量表（EQ-VAS）兩部分，由被調(diào)查者在每個維度選出最符合自己當(dāng)天健康狀況的一項，并對自身的總體健康狀況打分。目前國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果均顯示，該量表信效度良好，已被應(yīng)用于歷年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中。

在統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)下，由經(jīng)過培訓(xùn)的家庭醫(yī)生及其助理，在研究對象知情同意的基礎(chǔ)上，入戶為該簽約家庭進(jìn)行健康評估調(diào)查。家庭部分的家庭生活周期、家庭成員間交流、家庭功能的評估由一位對家庭情況較為了解的受訪者代表家庭成員來回答；家庭成員部分的健康狀況評估應(yīng)用于年齡15周歲以上，無嚴(yán)重精神疾病能順利完成問卷，在本地居住半年以上的長期共同居住的個體成員。對慢性病的患病情況采用詢問“您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷或治療過的慢性病”的方法，由調(diào)查個體成員自報“是”或“否”來收集，如果回答“是”則再了解其慢性病的具體信息。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiDma 3.0軟件錄入家庭健康評估問卷，同步進(jìn)行邏輯糾錯。運用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計處理及數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1家庭部分

2.1.1家庭基本情況 本次研究的500戶家庭的共同居住人總數(shù)為1116人，平均家庭常住人口為（2.2±1.0）人。家庭共同居住人數(shù)為2～3人的占67%，其中一戶2人的有217戶（43.4%），一戶3人的有118戶（23.6%）。家庭類型中核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭、單身家庭、單親家庭分別占61.8%、16.4%、1.0%、5.4%、14.8%，其他占0.6%。家庭生活周期以退休期為主，占87.2%；家庭權(quán)利結(jié)構(gòu)類型以傳統(tǒng)權(quán)威型居多，占58.8%，其次為分享權(quán)威型（23.0%）。家庭成員間交流以直接、清晰和情感溝通交流為主，分別占91.2%、94%和93.6%；家庭月收入以2000～3499元的家庭居多，占72.4%。見表1。

2.1.2家庭功能評價 此次調(diào)查的家庭APGAR得分與家庭功能狀態(tài)見表2、表3。

2.2家庭成員部分

2.2.1家庭成員一般情況 500戶家庭共有常住家庭成員1116人，其中男性占46.5%，女性占53.5%，男女比例為0.87：1；平均年齡（64.93±19.27）歲，其中年齡≥60周歲者占67.9%，可能與本次調(diào)查對象為家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭，其中老年患者居多有關(guān)。文化程度以初中、高中學(xué)歷為主（59.7%）；婚姻狀況以在婚者居多（69.7%），喪偶、離異者分別占13.8%、2.0%。存在不同殘疾類別的成員82人，占7.3%，其中以肢體、視力及精神殘疾類型為主。見表4。

2.2.2行為因素 1098名被調(diào)查者中吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠情況、飲食習(xí)慣見表5。

2.2.3慢性疾病患病情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)434戶家庭（86.8%）有慢性病患者。在慢病患者的家庭中，有1、2、3名患者的分別為249戶（57.4%）、166戶（38.2%）和19戶（4.4%）；有1、2、3、4種或更多種慢病者分別為79戶（18.2%），108戶（24.9%）、96戶（22.1%）和151戶（34.8%）。見表6。

參與調(diào)查的1098名家庭成員中，患有慢性疾病者636人（57.9%），慢性病患病情況主要構(gòu)成為高血壓546人（85.9%）、糖尿病214人（33.6%）、腦血管病170人（26.7%）、冠心病150人（23.6%）、高脂血癥59人（9.3%）、惡性腫瘤30人（4.7%）、骨質(zhì)疏松28人（4.4%）、前列腺增生27人（4.3%）。

2.2.4服藥依從性 在患有慢性病的636人中調(diào)查服藥依從性，發(fā)現(xiàn)有時忘記服藥的89人（14.0%），偶爾不注意服藥的226人（35.5%），自覺癥狀改善時曾停止服藥或就醫(yī)的205人（32.2%），自覺癥狀更糟時曾停止服藥的85人（13.4%）。

2.2.5成員生命質(zhì)量評價 本研究實際調(diào)查對象為1098人，EQ-VAS為（75.46±15.47）分。在健康的5個維度中，存在的健康問題最多的是疼痛或不舒服，自覺身體有中度及以上疼痛或不舒服者占16.8%，其次是日常活動和行動兩個方面存在中度及以上困難者，均占16.2%。見表7。

3討論

家庭是個人健康和疾病發(fā)生、發(fā)展最重要的背景和場所。本調(diào)查顯示，家庭共同居住人數(shù)以2～3人的居多，以核心家庭為主，呈小型化、核心化、結(jié)構(gòu)簡單化的家庭規(guī)模，表現(xiàn)為既親密又脆弱的特性。一些專家認(rèn)為，此類家庭的資源不及主干家庭而較為匱乏，家庭的健康支持功能弱化，且對于有慢性病患者的核心家庭，其社區(qū)家庭訪視的需求較高，應(yīng)成為家庭醫(yī)生服務(wù)的重點家庭之一。此外，還發(fā)現(xiàn)存在一定數(shù)量的因配偶離異或去世形成的單親家庭，此類家庭生活照料與精神支持等家庭資源缺失，家庭功能失調(diào)，缺乏家庭養(yǎng)老等社會支持系統(tǒng)，面臨較多的困境。家庭醫(yī)生需要依托政府投入，為這部分家庭對接社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、志愿服務(wù)、心理咨詢等社會支持系統(tǒng)，完善社區(qū)老年人居家照護(hù)等相關(guān)服務(wù)。

本研究被調(diào)查者超半數(shù)（67.9%）為老年人，受訪者的家庭生活周期以退休期為主（87.2%），可能與調(diào)查社區(qū)為中心老城區(qū)，人口老齡化程度較高，且調(diào)查在簽約家庭中開展有關(guān)。這部分有老年人的家庭是社區(qū)優(yōu)先簽約和利用家庭醫(yī)生制服務(wù)的主體；另外也可能與調(diào)查時段為上班時間，家庭年輕人缺位而家庭受訪者以老年人為主有關(guān)。處于不同生活周期的家庭往往存在著特定的家庭問題，面對退休期家庭，家庭醫(yī)生可重點提供慢性病防治、心理照顧、臨終關(guān)懷等服務(wù)。家庭權(quán)利結(jié)構(gòu)類型以傳統(tǒng)權(quán)威型為主，其次為分享權(quán)威型，呈現(xiàn)家庭關(guān)系多元化、平等化的趨勢。家庭成員交流以直接、清晰和情感交流為主，月收入在2000～3499元的家庭居多，占72.4%。

家庭功能和結(jié)構(gòu)方面，本次調(diào)查的家庭，雖然大多數(shù)家庭功能良好，但仍有15.4%的家庭已經(jīng)存在不同程度的功能障礙。家庭成員以初中及以下文化程度為主，占56.2%。提示在開展健康宣教時應(yīng)采用多種方式，提供通俗易懂，實用性強(qiáng)的健康知識。此外，家庭存在不同殘疾類別的成員共82人，占7.3%，其中以肢體、視力及精神殘疾類型為主，需要為這些家庭提供康復(fù)性健康照護(hù)。

部分居民存在較多的行為危險因素。參與調(diào)查的成員中目前吸煙的占13.6%，家中或工作場所被動吸煙的人占28.0%，控?zé)煼啦」ぷ魅沃氐肋h(yuǎn)。有9.1%的人每周1次及以上飲酒，說明需對這部分人群開展相應(yīng)的健康教育。63.4%的人從不鍛煉，每周鍛煉3次以上者僅為26.2%，說明居民對體育鍛煉的重視程度不夠，可能與工作和家庭負(fù)擔(dān)較重，壓力較大，意識不足或者缺乏有效的鍛煉方式有關(guān)。存在入睡困難或早醒情況的為34.1%，睡眠障礙是這部分人群比較困擾的問題，需要引起重視。有5.3%的人每天不吃早餐，13.4%的人有嗜甜食的習(xí)慣，18.1%的人飲食習(xí)慣偏咸。提示家庭醫(yī)生需提供相應(yīng)的膳食指導(dǎo)，開展針對性的健康干預(yù)。

家庭慢性病患病率高且服藥依從性較差。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭慢性病排前3位的是高血壓、糖尿病和腦血管疾病，有57.9%的居民患有慢性病，多病共存嚴(yán)重，與國內(nèi)相關(guān)調(diào)查相似。原因如下：①調(diào)查對象來自于家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭，其中部分家庭最初是因家中有老年人或者慢性病患者，為了便捷、經(jīng)濟(jì)等原因而選擇簽約，對家庭醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)利用率相對較高，以至于慢性病患者也相對集中。②家庭對個體健康行為和生活方式的影響較大，許多慢性病如高血壓、糖尿病等都有家庭聚集傾向，可能與遺傳因素或家庭共同的生活習(xí)慣有關(guān)。此外，由于采用自報方式了解慢性病患病情況，可能仍存在低估的情況。在服藥依從性方面，分別有35.5%和32.2%的居民偶爾不注意服藥或自覺癥狀改善時曾停止服藥或停止就醫(yī)，表明部分家庭慢性病患者的遵醫(yī)行為較差。而病人的遵醫(yī)、就醫(yī)等疾病相關(guān)行為不單是個體化的，家庭對其行為影響不能低估。

成員生命質(zhì)量評價方面，調(diào)查家庭個體成員的EQ-VAS略低于全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果（80.91分），可能與此次被調(diào)查家庭老年人居多，且其中許多個體患有多種慢性疾病，傾向于較差的自評健康狀況有關(guān)。調(diào)查對象存在的健康問題最多的是疼痛或不舒服，其次是日?；顒雍托袆佑欣щy，這可能因慢性病困擾，病情遷延不愈或預(yù)后較差的情況，造成個體不同程度的疼痛或不舒服，進(jìn)而影響其日?；顒雍托袨?。

基于本次研究，提示家庭醫(yī)生在為社區(qū)居民提供醫(yī)療保健服務(wù)：①應(yīng)將個人的健康問題放回到他（她）生活的家庭背景上來觀察、診斷和處理。往往一個家庭的各成員有共同的生活習(xí)慣，即使健康的家庭成員也存在罹患某種慢性疾病的潛在危險。家庭醫(yī)生應(yīng)以家庭為中心，開展規(guī)范化的預(yù)防保健和慢性病管理工作，提高家庭成員的健康素養(yǎng)，有效控制疾病的發(fā)生發(fā)展，從源頭上提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量；同時充分利用家庭資源，調(diào)動患者及家屬的積極性和配合度，改善家庭功能，促使患者采取健康的生活方式，改善遵醫(yī)行為，提高服藥依從性，從而起到健康促進(jìn)的作用。②應(yīng)結(jié)合社區(qū)實際，圍繞家庭基本資料、家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭資源以及成員健康狀況等資料，建立以家庭為單位的家庭健康檔案信息并在此基礎(chǔ)上開展家庭健康評估。家庭健康評估的目的除了評價家庭健康狀態(tài)之外，更重要的意義在于制定分層分類的健康管理，并個性化地為成員制定保健計劃和干預(yù)措施，從而真正實現(xiàn)以家庭為單位全生命周期的健康照顧。故此，運用健康管理的相關(guān)理論，建立家庭健康評估體系，引入量化分析，制定可操作的評估工具，開展分類的家庭健康管理至關(guān)重要。

本次在斜土社區(qū)進(jìn)行的實證研究表明，課題組前期構(gòu)建的“基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的家庭健康管理評估指標(biāo)體系”具有一定的實用性和可操作性，有助于家庭醫(yī)生全面了解轄區(qū)內(nèi)居民家庭和個體的主要健康狀況及影響因素，為在社區(qū)開展針對性的健康管理提供了實用性評估工具。本研究的不足之處在于僅局限對上海市中心老城區(qū)進(jìn)行實證研究，未來可選擇近郊城區(qū)及遠(yuǎn)郊社區(qū)進(jìn)行多中心的研究分析，以進(jìn)一步完善此家庭醫(yī)生制服務(wù)下的家庭健康評估指標(biāo)體系。