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    腹部鈍性傷的早期救治

    2018-03-20 12:27:41
    創(chuàng)傷外科雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:鈍性非手術(shù)治療臟器

    童 波

    腹部鈍性傷是意外傷害及交通事故中最常發(fā)生的創(chuàng)傷之一。近年來,隨著外科技術(shù)的發(fā)展以及對創(chuàng)傷病理生理的深入研究,救治腹部鈍性傷的理念有了較大變化,但早期準(zhǔn)確診斷并予合理治療對臨床醫(yī)生仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本文對腹部鈍性傷的早期救治作一簡要闡述。

    1 救治時間管理

    腹部鈍性傷多為多發(fā)傷,且傷情復(fù)雜,故傷后“黃金60min”對傷員救治的成功率和預(yù)后有決定性作用。我國現(xiàn)行大部分醫(yī)院院前與院內(nèi)缺乏信息溝通,院內(nèi)采取會診及分科診治的模式,這樣不僅耽誤了救治時間,而且嚴(yán)重影響救治效果。因此應(yīng)努力做到院前、急診、院內(nèi)專科無縫式鏈接,引入階段化搶救時間量化概念,同時建設(shè)好創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì),定期培訓(xùn),及時掌握最新的理念和技術(shù),有條件的醫(yī)院可建立創(chuàng)傷中心。另外,受交通等因素限制,許多嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者只能在基層醫(yī)院完成早期救治。針對基層醫(yī)院技術(shù)力量薄弱、設(shè)備條件差等情況,可由基層醫(yī)院和上級醫(yī)院間組織院際創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),上級醫(yī)院及時派出創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)或以遠(yuǎn)程視頻的形式,指導(dǎo)基層醫(yī)院的早期急救、手術(shù)及心肺復(fù)蘇,以保證早期救治工作的質(zhì)量。

    2 提高腹部鈍性傷的早期診斷率

    腹部鈍性傷的早期評估應(yīng)快速而準(zhǔn)確,詳細(xì)的創(chuàng)傷病史和物理檢查依然是診斷腹部鈍性傷的基礎(chǔ),但顱腦損傷伴昏迷、脊柱骨折伴截癱、骨盆骨折大出血等易掩蓋腹部體征,給確診帶來一定的困難。傳統(tǒng)技術(shù)如腹腔診斷性穿刺及腹膜腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DLP)對腹部鈍性傷的診斷仍是最簡單、最常用的方法,但同時也有缺陷,隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,影像診斷技術(shù)越來越得到重視,并影響對腹部創(chuàng)傷的診斷和決策。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)相當(dāng)重要,此時它的主要任務(wù)是及時確診腹腔內(nèi)及后腹膜有無積血,并結(jié)合臨床以決定是否緊急手術(shù)。但決策時精確評估內(nèi)臟損傷的部位及程度也相當(dāng)重要,這時FAST會暴露出它的局限性。針對FAST診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷敏感性及準(zhǔn)確性不高的特點(diǎn),超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技術(shù)作為近年來超聲技術(shù)研究的熱點(diǎn),在診斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷上與CT有很好的相關(guān)性,其具有敏感度高、傷害小以及應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)勢,可準(zhǔn)確判斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器創(chuàng)傷灶的部位、大小、是否位于腹膜后及是否活動性出血,并可行創(chuàng)傷程度分級。CEUS主要適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者、戰(zhàn)時和大型地質(zhì)災(zāi)害現(xiàn)場救治、非手術(shù)治療的動態(tài)觀察及引導(dǎo)介入治療等。CEUS彌補(bǔ)了常規(guī)超聲檢查的不足,前景廣闊[1],但CEUS對于肥胖、腹腔積氣和創(chuàng)傷病灶很小很深的患者仍會有漏診。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,增強(qiáng)CT檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一,除明確頭頸、胸部、骨盆的創(chuàng)傷外,還有助于明確腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷范圍及程度,也可發(fā)現(xiàn)空腔臟器的損傷。值得注意的是,在CT檢查中小腸損傷的假陰性率達(dá)15%~30%[2],而且在急診條件下增強(qiáng)CT的應(yīng)用還是會受到不少限制[3]。對于腹部鈍性傷,有創(chuàng)的DLP因特異性差逐漸被FAST和CT檢查所替代,但DLP對腹腔積血非常敏感,對FAST陰性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者仍有一定的價值[4]。

    3 腹部鈍性傷救治的早期決策

    3.1手術(shù)治療 對于腹部鈍性傷,原則上只要有明顯的腹膜刺激征、FAST陽性、X線片發(fā)現(xiàn)游離氣體或膈肌破裂、腹腔穿刺或DLP陽性就應(yīng)積極手術(shù),對于失血性休克者不可指望糾正低血壓后再手術(shù),而應(yīng)把緊急手術(shù)控制出血放在首位,同時積極液體復(fù)蘇。對于腹部鈍性傷為主的多發(fā)傷手術(shù),創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在此起到?jīng)Q定性的作用,決策時必須從整體綜合權(quán)衡各部位的創(chuàng)傷,而不能僅僅關(guān)注腹部的創(chuàng)傷。在手術(shù)處理順序上,應(yīng)遵循“挽救生命第一,保護(hù)器官第二”的原則,首先處理直接威脅生命的損傷,再處理次要損傷。處理原則如下:(1)腹部創(chuàng)傷合并顱腦損傷時,如存在顱內(nèi)高壓和腦疝形成以及合并腹部實(shí)質(zhì)性臟器大出血,二者均需緊急手術(shù),可兩組醫(yī)生同時手術(shù); (2)腹部創(chuàng)傷合并胸部創(chuàng)傷時,腹部傷重胸部傷輕者,先行胸腔閉式引流后再行腹部手術(shù),避免麻醉時正壓通氣造成張力性氣胸;如胸腹傷均嚴(yán)重可分組同時手術(shù);通常情況下胸部鈍性傷需要剖胸手術(shù)率為4%左右,而腹部鈍性傷需要剖腹手術(shù)率為73%左右,因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時,應(yīng)意識到主要出血往往仍在腹內(nèi);(3)腹部鈍性傷合并四肢損傷時,若四肢存在大血管損傷或骨筋膜室綜合征,可同時分組手術(shù);(4)腹部創(chuàng)傷合并骨盆骨折時,患者多死于失血性休克,可在積極液體復(fù)蘇的同時,先行骨盆外固定,以減少骨盆骨折出血,然后再在處理腹部創(chuàng)傷時予以骨盆填塞或血管栓塞。

    3.2非手術(shù)治療 近年來,腹部鈍性傷特別是對于肝臟損傷,非手術(shù)治療已逐漸成為多數(shù)患者的主導(dǎo)治療方式[5],非手術(shù)治療肝損傷成功率可達(dá)80%以上[6],對Ⅲ、Ⅳ級肝臟損傷患者的非手術(shù)治療病死率已經(jīng)降至23.5%[7]。目前認(rèn)為非手術(shù)治療的決定因素是血流動力學(xué)穩(wěn)定,且排除空腔臟器損傷,所以該決策還須依靠高質(zhì)量的CT檢查。非手術(shù)治療是一個動態(tài)的過程,最重要的是監(jiān)測血流動力學(xué),其穩(wěn)定與否是中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一,注意生命體征及腹部體征的變化,動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量,保持絕對臥床休息,避免腹內(nèi)壓增高,并根據(jù)病情及時復(fù)查超聲及CT,同時應(yīng)隨新情況的出現(xiàn)而及時修正治療方向,其中最令人關(guān)注的問題是可能遺漏空腔臟器損傷,若在觀察治療過程中出現(xiàn)明顯腹膜刺激征,及時改行手術(shù)治療。另外,在非手術(shù)治療過程中還需注意血腫繼發(fā)感染等問題。

    3.3微創(chuàng)治療 隨著“微創(chuàng)革命”浪潮的不斷高漲,外科醫(yī)生面對腹部鈍性傷的患者時,常常不由自主地應(yīng)用微創(chuàng)的理念去分析并決策,尤其對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者。腹部鈍性傷的微創(chuàng)治療主要包括介入治療、腹腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡治療[8]。

    在腹部鈍性傷的微創(chuàng)治療中,選擇性動脈栓塞(selective arterial embolization,SAE)是主要的治療手段之一。其一般經(jīng)股動脈插管到達(dá)出血部位的主干血管,通過造影明確出血的準(zhǔn)確部位,采用明膠海綿顆粒、鋼絲圈等進(jìn)行栓塞。SAE在腹部創(chuàng)傷中的適應(yīng)證為:(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定;(2)臨床及影像學(xué)提示實(shí)質(zhì)性臟器、血管或骨盆損傷出血,無胃腸、膽道、胰腺、膀胱等破裂;(3)存在假性動脈瘤或動靜脈瘺;(4)無外科手術(shù)條件或手術(shù)指征,盡管循環(huán)不穩(wěn)定,仍可在積極復(fù)蘇的同時實(shí)施SAE治療;(5)手術(shù)止血后繼續(xù)出血,再手術(shù)困難或估計(jì)SAE更易確切止血。超聲介入治療新近出現(xiàn)了微波組織凝固、射頻熱消融、高強(qiáng)度聚焦超聲和超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮注射治療等技術(shù),其在腹部鈍性傷中的應(yīng)用已逐漸由基礎(chǔ)研究走向了臨床應(yīng)用[9-11]。

    同時隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)已在腹部鈍性傷中廣泛使用,通過比較,它在腹部鈍性傷的診治中有著創(chuàng)傷小、安全、視野清晰、并發(fā)癥少、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但也有一定的局限性,因此,必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,其主要適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷者,對于合并嚴(yán)重顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷及失血性休克的患者應(yīng)予禁忌。

    3.4損害控制外科 在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中,創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)該將救治的成功率放在首要位置,因此必須重視損害控制外科(damage control surgery,DCS)的理念。損害控制性手術(shù)實(shí)施的目的是為了在快速控制原發(fā)損傷的同時控制手術(shù)治療所帶來的二次打擊和損傷[12],目標(biāo)是控制出血和污染。因此在嚴(yán)重腹部鈍性傷手術(shù)時,對于脾、腎、胰尾的損傷,最佳的策略是全部或部分切除;對于較難控制出血的肝損傷,肝周紗布填塞是最便捷而有效的方法,有學(xué)者稱之為“最后的救命稻草”;對于重要血管損傷,則可采取結(jié)扎或臨時血管內(nèi)分流的方法;對于空腔臟器損傷,通常采取關(guān)閉、引流、修補(bǔ)等手術(shù)控制污染。同時建議采用VSD暫時性關(guān)閉腹腔,這樣不僅可節(jié)約時間和便于二次確定性手術(shù),還可充分引流腹腔,減少腹腔內(nèi)污染,減輕腹腔內(nèi)的壓力,避免腹腔高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)和腹腔間隙綜合征 (abdominal compartment syndrome,ACS)的發(fā)生。

    DCS的適應(yīng)證目前尚無專家共識,但公認(rèn)的包括:(1)體溫<34℃,pH<7.2或堿缺乏>15mmol/L,凝血功能凝血酶原時間(PT)>19s或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s;(2)ISS評分>35且血流動力學(xué)極不穩(wěn)定;(3)復(fù)雜肝、胰、十二指腸損傷或腹部大血管損傷常規(guī)方法較難處理者;(4)估計(jì)手術(shù)時間>90min且無法耐受者;(5)輸血量>10U。DCS對于嚴(yán)重腹部鈍性傷來說是革命性的進(jìn)步,它極大地提高了救治成功率,同時為基層醫(yī)院初期搶救繼而轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院贏得了寶貴的時間。

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