道路交通傷的概況與救治現(xiàn)狀

尹 文，李俊杰

自1896 年，倫敦發(fā)生第一例道路交通事故致死病例以來，全球至今已有超過3 000萬人死于道路交通傷(road traffic injury,RTI)[1]，造成無數(shù)家庭和人生悲劇，成為威脅公共健康的重要不安全因素。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有120萬人因道路交通傷死亡，2 000萬～3 000萬人遭受不同程度的傷害[2]，帶來沉重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著快速發(fā)展的城鎮(zhèn)化建設(shè)以及汽車保有量的飛速增長，我國道路交通事故的發(fā)生率始終在較高水平，由此導(dǎo)致道路交通傷發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是病死率較高。統(tǒng)計表明，2015年我國共發(fā)生道路交通事故187 800起，造成58 000人死亡，199 900人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失超過10.5億[3]，道路交通傷已經(jīng)取代自殺成為我國傷害死亡的第一位原因[4]。

1 道路交通傷的主要特點(diǎn)

1.1高速公路交通傷 隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，高速公路的開放里程迅猛增加，越來越多的群眾選擇高速公路作為中、長途出行的主要方式。20世紀(jì)80年代，全國高速公路通車?yán)锍虄H為380公里；而至2015年，這個數(shù)字已變?yōu)?2.54萬公里，超越美國成為世界上高速公路最長的國家[5]。但同時，本應(yīng)與快速增長的高速公路里程相對應(yīng)的道路管理制度和緊急情況下的預(yù)防、急救措施，卻沒有得到應(yīng)有的重視，發(fā)展較為滯后，存在嚴(yán)重的漏洞和缺陷，造成重大的交通事故不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命、財產(chǎn)安全[6-7]。國內(nèi)外的分析均表明，盡管高速公路上所發(fā)生的事故總數(shù)低于普通道路事故總數(shù)，但從事故死亡率、里程死亡率和里程受傷率來看，高速公路交通傷顯著高于普通道路交通傷[8-10]。楊東等[3]分析2004—2015年我國道路交通事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)高速公路里程死亡率為普通道路的4.51倍，事故死亡率為普通道路的2.21倍；每起事故直接財產(chǎn)損失約為普通道路的10倍，交通傷死亡率為普通道路的1.64倍。高速公路較普通道路發(fā)生死亡的相對危險度為1.97。唐斌等[11]統(tǒng)計高速公路交通事故導(dǎo)致的器官或組織損傷發(fā)生率依次為頭部創(chuàng)傷(38.27%)、四肢創(chuàng)傷(23.17%)、胸部創(chuàng)傷(15.26%)、軟組織損傷(8.35%)、多發(fā)傷(4.15%)。宋斌等[12]報道某地級市2007—2011年共發(fā)生高速公路交通事故94起，傷員167人，死亡39人，死亡率高達(dá)23.35%；主要死因是重度顱腦損傷并發(fā)腦疝，在救治途中或到醫(yī)院時由于病情嚴(yán)重失去緊急手術(shù)機(jī)會；其次為胸腹聯(lián)合傷。這些致死原因均與高速公路交通事故的高速度、高能量特點(diǎn)有關(guān)[13]。總體上，高速公路交通傷具有以下特點(diǎn)：(1)突發(fā)性強(qiáng)，群傷、群死發(fā)生率高；(2)發(fā)生地點(diǎn)往往遠(yuǎn)離城市，及時救治的難度大；(3)重傷和危重傷的比例高，傷情嚴(yán)重且復(fù)雜；(4)重型顱腦損傷發(fā)生率高，造成死亡率較高。

1.2普通道路交通傷 與高速公路交通傷相比，普通道路交通傷的特點(diǎn)是：(1)多為個人違反交通規(guī)則引發(fā)交通事故所致；(2)電動車、摩托車等騎乘人員所占比例較高；(3) 輕、中度傷所占比例高，但顱腦損傷仍是導(dǎo)致傷員死亡的主要病因。造成普通交通事故的原因很多，但酒后駕車是造成交通事故和人員傷亡的主要原因[14-16]，尤其是惡性事故，對社會穩(wěn)定造成極大危害。普通道路交通傷主要是撞擊傷、車輪碾壓傷和擠壓傷。發(fā)達(dá)國家多以車與車的相撞多見，常常導(dǎo)致駕乘人員的顱腦和胸部創(chuàng)傷[17- 18]。但中、低收入國家因摩托車的使用較為普遍，常造成人與高速行駛的機(jī)動車相撞或因本身車速太快而與道路上的固定物體相碰撞，故四肢與顱腦創(chuàng)傷更為常見，其最典型的致死方式為頭部碰撞到堅硬地面，造成嚴(yán)重的顱骨骨折和顱腦損傷[19]。特別是作為具有中國特色的交通工具，電動摩托車在我國城市里的保有量迅猛增加，而由于電動摩托車的不安全駕駛造成很多普通道路交通傷[20- 21]。2014年，全國范圍內(nèi)交通事故造成死亡67 759人，其中因駕駛電動摩托車死亡3 872例[22]。陳衛(wèi)云和郭君[23]報道某市三甲醫(yī)院收治的4 836例交通傷中，電動車造成交通事故751例，占15.53%；損傷部位的前兩位是下肢和顱腦，分別占30.22%和26.63%，但顱腦損傷的死亡病例占總死亡病例數(shù)的91.3%。李莉等[24]對493例電動車碰撞交通事故的分析表明，駕駛員嚴(yán)重和致命顱腦損傷達(dá)50%；顱腦損傷是造成電動摩托車駕駛員死亡的主要原因。因此，使用頭盔是電動車駕駛員最有效的安全防護(hù)措施，合格的頭盔可吸收部分碰撞能量，從而減少顱腦損傷。有研究表明，佩戴安全頭盔可使普通道路交通傷導(dǎo)致的死亡和嚴(yán)重顱腦損傷分別減少40%和70%[25- 26]。

2 道路交通傷的救治

影響道路交通傷救治效果的主要因素是院前反應(yīng)時間、現(xiàn)場急救、中途轉(zhuǎn)運(yùn)、急診急救的時間長短[27]。因此，在最短時間內(nèi)對傷員進(jìn)行正確、及時、有效的救治，是提高道路交通傷搶救成功率的主要策略[28]。

2.1建立聯(lián)動合作型院前急救模式，提高現(xiàn)場救治成功率 傳統(tǒng)的院前急救服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)場緊急處理后盡快把傷員安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院再進(jìn)行有效治療，即“將傷員帶到醫(yī)院”。隨著現(xiàn)代急救技術(shù)和觀念的發(fā)展，目前更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院搶救小組盡快到達(dá)現(xiàn)場，在現(xiàn)場對傷員進(jìn)行救治，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院繼續(xù)治療的模式，就是“將醫(yī)院帶給現(xiàn)場的傷員”。這種急救服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，無疑更符合交通傷尤其是高速公路交通傷的救治要求，但這需要衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與非衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如交警、路政等部門共同合作，建立高效的急救調(diào)度網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)療急救資源前置，建立聯(lián)動合作型院前急救模式[29]。在接到交通事故的呼救后，醫(yī)護(hù)人員與交警、路政管理人員組成救援小隊趕到事故現(xiàn)場，根據(jù)傷員的損傷部位、損傷類型、傷情嚴(yán)重程度及事故現(xiàn)場條件等進(jìn)行準(zhǔn)確傷情評估并展開現(xiàn)場救治，快速完成傷情分類及初步急救后迅速轉(zhuǎn)入后送過程中。這種聯(lián)動合作型院前急救模式與傳統(tǒng)急救模式相比，具有明顯的優(yōu)越性：(1)將急救點(diǎn)前推至急救最前沿，確保院前急救的時效性，使交通傷的總死亡率明顯降低，救治時間大幅縮短；(2)以交通信息為主要來源，使急救信息能夠及時抵達(dá)急救中心；(3)醫(yī)療急救、交警、路政業(yè)務(wù)的相互交叉，有利于快速消除交通道路事故的負(fù)面影響。

2.2快速到達(dá)事故現(xiàn)場 交通事故發(fā)生后，急救人員快速到達(dá)事故現(xiàn)場展開急救，是減少死亡和傷殘率、提高救治效果的關(guān)鍵第一步。但我國的高速公路是全封閉環(huán)境，且雙向的車道基本被中央隔離帶隔離，故發(fā)生交通事故后，極易造成交通中斷并堵塞應(yīng)急車道，導(dǎo)致急救人員難以及時到達(dá)現(xiàn)場，傷員難以獲得有效救治。城市里的普通道路在上、下班高峰期間也經(jīng)常處于擁堵狀態(tài)，造成地面救援難以及時到達(dá)。隨著社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，航空醫(yī)療救援已成為應(yīng)急救援體系的重要組成部分。與地面救援相比，空中急救轉(zhuǎn)運(yùn)傷員速度快且機(jī)動靈活，不受地面交通運(yùn)輸條件的限制，大大地縮短了院前急救患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時間，使危重癥患者能及時接受到有效治療，增加患者的生存概率[30]。2008年汶川地震后，構(gòu)建以直升機(jī)為支撐的航空應(yīng)急救援體系已成為國家、軍隊和各界學(xué)者的主流意見和共識，我國的立體救援救護(hù)體系正在成型[31]。在此背景下，筆者所在的醫(yī)院自2014年10月開通了“空中緊急醫(yī)療救援通道”，成立了國內(nèi)首支成建制專業(yè)飛行醫(yī)療隊，利用醫(yī)療救援直升機(jī)完成數(shù)十例的緊急救援任務(wù)，其中包括國內(nèi)首次直升機(jī)現(xiàn)場救援、首次高速公路休息站救援等，搶救成功率高達(dá)100%，滿足了當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妼Ω哔|(zhì)量、高效率醫(yī)療急救服務(wù)的要求。不論從國際還是從國內(nèi)情況看，“使用直升機(jī)參與應(yīng)急救援，形成立體救援體系”的理念，已逐步成為快速反應(yīng)、快速處置突發(fā)事故災(zāi)難及緊急情況、有效實(shí)施醫(yī)療救助的一個重要選擇和發(fā)展趨勢，得到了各國政府的高度重視。例如，德國的空中急救在組織和管理上被認(rèn)為是當(dāng)代世界最有成效者，其交通傷院前急救工作已覆蓋全國；在事故發(fā)生后的10～30min，醫(yī)療救援人員即可趕到現(xiàn)場[32]。這種迅速的院前急救模式可為交通傷傷員爭取更多的搶救時間。

2.3快速判斷傷情，正確進(jìn)行檢傷分類 交通事故發(fā)生時，由于傷員受到撞擊、沖擊、碾壓、擠壓等高速的機(jī)械打擊，常造成多臟器的損傷或復(fù)合傷，傷情復(fù)雜。同時，較大規(guī)模的交通事故往往在同一時間點(diǎn)造成大量傷員，此時正確判斷傷情、對傷員進(jìn)行分類，把有限的急救資源用于最需要急救的傷員，對提高救治整體效果極為關(guān)鍵。一般來說，治療時常把傷員的傷情分為四大類：第一級傷員用紅色表示，是最需要搶救、最有搶救價值的傷員；第二級為延后治療傷員，用黃色表示，這類傷員需要得到恰當(dāng)?shù)闹委?，但是?yīng)該排到第二位；第三級傷員用綠色表示，是輕傷，只需要輕微治療無需緊急救治；最后一級傷員用黑色表示，表明其情況極其嚴(yán)重，已經(jīng)沒有生命體征。

簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)也是交通事故現(xiàn)場判斷傷情嚴(yán)重程度的常用方法。AIS 是以解剖損傷為依據(jù)的損傷嚴(yán)重度定級法，其優(yōu)勢在于按照解剖位置和局部損傷情況，對每一處創(chuàng)傷都進(jìn)行準(zhǔn)確評分，其嚴(yán)重程度分為1～6分；1分為輕微損傷，而6 分為嚴(yán)重或致命性損傷。損傷嚴(yán)重度評分法(injury severity score,ISS)是以AIS為基礎(chǔ)的多發(fā)傷損傷嚴(yán)重度定級法。ISS值為3個最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，當(dāng)ISS評分>15分時，即為嚴(yán)重?fù)p傷。Pfeifer 等[33]分析了227例因道路交通傷致死的傷員，其中40.5%的傷員ISS得分達(dá)到75分，且頭部和胸部創(chuàng)傷患者的得分顯著高于其他部位受傷的患者。法國巴黎第六大學(xué)附屬醫(yī)院提出“Triage-RTS”評分方法，將傷情按嚴(yán)重程度分為0～12分，而得分越高，傷員的預(yù)后越好[34]。此評分方法更適用于院前對患者傷情的評估，目前在國外得到廣泛應(yīng)用。而法國里昂大學(xué)的Sartorius等[35]綜合致傷機(jī)制、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、年齡和動脈血壓四方面因素，創(chuàng)建了創(chuàng)傷患者的MGAP評分方法。23～29分為輕度創(chuàng)傷，18～22 分為中度創(chuàng)傷，<18分為重度創(chuàng)傷。經(jīng)多中心大樣本量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證(樣本量1 003例)，輕度、中度和重度創(chuàng)傷人群的住院死亡率分為2.8%、15% 和48%，提示該方法在損傷程度和預(yù)后判斷中有較高應(yīng)用價值。

2.4積極開展現(xiàn)場急救，做好后送工作 挽救傷員生命是現(xiàn)場急救的首位工作，其次是盡可能保存損傷的組織與器官，為隨后的院內(nèi)救治及進(jìn)一步的功能恢復(fù)治療提供條件和基礎(chǔ)?，F(xiàn)場急救的工作主要包括心肺復(fù)蘇和保持氣道通暢，提高有效的呼吸和循環(huán)功能，另外還包括控制外出血、保護(hù)受傷的脊柱和固定骨折等。

窒息是交通事故中導(dǎo)致傷員現(xiàn)場死亡的常見原因，故現(xiàn)場急救的第一步工作是恢復(fù)并保持患者呼吸道通暢。首先，及時移走壓在傷員身上的物品，去除口腔、面部、胸腔及腹腔的外在壓力，恢復(fù)傷員自由呼吸。其次，對神志清醒的傷員，囑其保持半臥位；意識喪失的傷員，應(yīng)使其穩(wěn)定側(cè)臥位，可有效避免因嘔吐物或血液造成的呼吸道堵塞。隨后，全面檢查并徹底清理口鼻中的血液、異物等，取出活動假牙，必要時可插入口咽管，保持氣流進(jìn)出順暢。對明顯呼吸功能障礙的患者，應(yīng)立即給予呼吸支持，如人工呼吸、供氧等，有條件的可實(shí)施氣管插管并機(jī)械通氣。

交通傷造成肢體或內(nèi)臟損傷往往伴隨較為嚴(yán)重的活動性出血，造成失血性休克，這也是傷員現(xiàn)場死亡的主要原因。因此，針對失血要立即采取緊急的止血措施，這是現(xiàn)場急救的關(guān)鍵措施之一。首先明確出血部位并禁止傷員活動，避免加速失血。其次，對于頭面部出血,可采取加壓包扎止血；對于肢體出血，可采用加壓包扎或止血帶，但需清晰標(biāo)記開始使用止血帶的時間。對于內(nèi)臟出血的傷員，應(yīng)以最快的速度將其轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，力爭為院內(nèi)搶救贏得“黃金時間”。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者若在入院前得不到及時、有效挽救生命的措施和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，則往往死于事故現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中。

快速判斷傷情、正確分類后，及時選擇重傷員并決定運(yùn)送順序，在最短的時間內(nèi)將患者安全轉(zhuǎn)送至醫(yī)院以進(jìn)行有效救治。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化和生命體征，及時建立靜脈輸液和供氧通道，盡最大努力維持傷員生命體征的穩(wěn)定。及時發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)面出血，注意加壓包扎或使用止血帶的肢體的末梢血液循環(huán)。懷疑頸椎損傷的傷員使用頸托，并保持頭部與軀干長軸一致，避免頭頸部活動。注意保持各種治療管道的通暢，避免輸液管、氧氣管受壓、堵塞等。

2.5及時進(jìn)行院內(nèi)救治，構(gòu)建規(guī)范化創(chuàng)傷救治模式 盡管院前救治在道路交通傷急救中占據(jù)越來越重要的地位，但就我國現(xiàn)階段大部分城市的發(fā)展現(xiàn)狀來看，院前救治受交通狀況、現(xiàn)場環(huán)境、技術(shù)裝備等因素限制，因而交通傷診治的重點(diǎn)還在于提高院內(nèi)救治水平。但嚴(yán)重交通傷救治涉及多學(xué)科的協(xié)作與配合，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?？苹厔萦忻黠@矛盾。因此，建立高效的急救團(tuán)隊，集中收治交通傷，才能避免分診式救治模式下的各種弊端，如救治時效性差、缺乏整體觀念、互相推諉等。通過組建以急診科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、普通外科、ICU、麻醉科等醫(yī)師為主要成員的創(chuàng)傷急救團(tuán)隊，在院內(nèi)實(shí)施一體化創(chuàng)傷救治模式，規(guī)范院內(nèi)救治路徑，減少創(chuàng)傷患者因過多會診導(dǎo)致院內(nèi)救治中不必要的延誤，以提高創(chuàng)傷救治效率。

與院前救治相同，時間仍然是院內(nèi)救治最關(guān)鍵的指標(biāo)。在保證準(zhǔn)確診斷的前提下，傷員從到達(dá)急診室到進(jìn)入手術(shù)室的時間越短，其術(shù)后生存情況越好。如胸部創(chuàng)傷引起嚴(yán)重血?dú)庑鼗蛐呐K壓塞危及生命時，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)做出判斷并立即進(jìn)行引流，而不是先行X線或CT檢查。軀干大動脈的損傷，應(yīng)在數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi)做出判斷，以及時進(jìn)行手術(shù)治療，挽救生命。腹部空腔臟器損傷時，應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)確診病情，而后急診手術(shù)，避免腹腔內(nèi)嚴(yán)重的彌漫性感染。同時，在對創(chuàng)傷患者的醫(yī)療及護(hù)理過程中注重早期心理干預(yù)，以減少創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。此外，值得注意的是，與美國等發(fā)達(dá)國家相比，我國患者傷后進(jìn)行X線和CT檢查的比例較低[36]。分析其原因，除了疾病譜的差異外，更重要的原因可能還是我國部分急診醫(yī)務(wù)人員在接診道路交通傷患者時多按照經(jīng)驗(yàn)思維來評估病情，尤其是對表現(xiàn)為輕度損傷的患者僅通過簡單的檢體診斷即做出傷情判斷和處理措施，沒能嚴(yán)格按照診治標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對患者傷情進(jìn)行客觀的動態(tài)評估，而這種情況往往導(dǎo)致誤診和漏診。因此，合理、規(guī)范應(yīng)用影像學(xué)檢查是院內(nèi)救治的重要工作內(nèi)容。

3 結(jié)束語

我國交通建設(shè)還處于高速發(fā)展階段，可以預(yù)期未來較長時間內(nèi)交通事故發(fā)生率還將處于較高的水平，因此如何及時有效地開展交通傷傷員的急救工作，最大限度地降低交通傷的死亡率和傷殘率，成為全社會和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域共同關(guān)注的重點(diǎn)問題。加強(qiáng)該領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究，制定科學(xué)的防范措施，建立科學(xué)的創(chuàng)傷急救模式，提供快速、有效的規(guī)范化救治，有效提高交通傷救治成功率，才能達(dá)到“挽救生命，減少傷殘”的目的。

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