中國創(chuàng)傷外科發(fā)展現(xiàn)狀與展望

都定元，王建柏

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界各國普遍面臨和亟需解決的重大公共衛(wèi)生問題，其導(dǎo)致的死亡和殘疾給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。按潛在工作年齡損失計算，創(chuàng)傷對社會的危害和勞動力的損失遠(yuǎn)大于任何一類疾病而居第1位。在發(fā)達(dá)國家創(chuàng)傷已成為1～44歲人群第1位致死原因，被稱為“發(fā)達(dá)社會疾病”[1-2]?！吨袊y(tǒng)計年鑒2017》[3]報告，我國近10年城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成比中損傷和中毒一直穩(wěn)居前5位，2016年城市居民損傷和中毒死亡率37.34/10萬，農(nóng)村居民比例更高，死亡率54.48/10萬。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等，給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰(zhàn)，健康問題已經(jīng)成為國家戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌解決的重大和長遠(yuǎn)問題。2016年我國發(fā)布實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]，到2030年人均預(yù)期壽命再增3歲達(dá)到79歲，創(chuàng)傷外科發(fā)展面臨重大的歷史機遇與挑戰(zhàn)。為縮短總體上嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平與發(fā)達(dá)國家的差距，筆者分析總結(jié)我國創(chuàng)傷外科30年的發(fā)展，思考和展望未來發(fā)展。

1 創(chuàng)傷救治學(xué)科建設(shè)蓬勃發(fā)展，已構(gòu)建創(chuàng)傷外科理論基礎(chǔ)及學(xué)術(shù)交流平臺

歐美發(fā)達(dá)國家開始于20世紀(jì)60～70年代的創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷中心建設(shè)顯著提升了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效率和救治成功率[5]。我國1978年實行改革開放，20世紀(jì)80年代中后期，王正國、陳維庭、蔡汝濱等以敏銳的眼光捕捉到歐美發(fā)達(dá)國家創(chuàng)傷外科的發(fā)展經(jīng)驗和在國內(nèi)建立創(chuàng)傷外科的機遇，相繼在重慶和北京建立了創(chuàng)傷救治?？?。1985年第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院創(chuàng)傷科建立，同期意大利政府按照當(dāng)時發(fā)達(dá)國家最先進的急救理念培養(yǎng)創(chuàng)傷救治專業(yè)骨干、投入最先進的醫(yī)療設(shè)備援建中國重慶、北京兩大現(xiàn)代化急救中心。1987年10月重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科成立，1988年3月北京急救中心創(chuàng)傷科成立，至此，形成了我國首批獨立建制的三大“創(chuàng)傷外科”及院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系，開啟了我國現(xiàn)代創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)新紀(jì)元。1990年武漢同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科成立，2006年北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心成立，至2017年發(fā)展成為北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心。浙江大學(xué)第二醫(yī)院(1994年)、陜西省人民醫(yī)院(1994年)、浙江省余姚市人民醫(yī)院(2003年)、上海市第一人民醫(yī)院(2007年)、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(2008年)等也相繼建立了以急診外科為代表的創(chuàng)傷救治?？啤＿@些代表性醫(yī)院為提高嚴(yán)重創(chuàng)傷、特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的救治成功率，發(fā)揮了很好的引領(lǐng)示范作用。筆者通過“知網(wǎng)”以“創(chuàng)傷科”等創(chuàng)傷救治?？茷檎撐陌l(fā)表學(xué)科查詢，至2017 年底已有191家醫(yī)院設(shè)有創(chuàng)傷救治學(xué)科，占我國10 176 家[6]二級和三級醫(yī)院的1.9%，實際數(shù)量可能更多，但總體上尚未普遍建立創(chuàng)傷救治專科及嚴(yán)重創(chuàng)傷救治團隊，仍以創(chuàng)傷患者分散在各?？频膫鹘y(tǒng)分科救治模式為主。為徹底改變這一落后、效率低下的創(chuàng)傷救治模式，國家衛(wèi)計委2017年出臺了《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)》，提出“創(chuàng)新急診急救服務(wù)”，推行和加快“創(chuàng)傷中心”建設(shè)，未來3年創(chuàng)傷外科建設(shè)將迎來前所未有的發(fā)展機會[7]。

1987年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組在重慶成立，黎鰲任組長，召開了“全國首屆創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會議”，1990年黎鰲、王正國等牽頭成立了中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會，確立了我國創(chuàng)傷外科的學(xué)術(shù)和學(xué)科地位，至2017年已連續(xù)召開了11屆全國創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會議。在王正國、付小兵的積極倡議和支持下，2014年成立了中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會，2016年“中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟”成立，創(chuàng)傷學(xué)術(shù)交流更是蓬勃發(fā)展，創(chuàng)傷救治專業(yè)人才培養(yǎng)、救治規(guī)范的建立、區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系和醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心的推進促進了創(chuàng)傷外科進一步發(fā)展繁榮。

創(chuàng)傷外科學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究成果層出不窮，形成了創(chuàng)傷外科理論體系。程天民等建立了原子彈損傷的防治理論，黎鰲、盛志勇等建立了燒傷救治理論，王正國等建立了彈道傷、沖擊波及交通傷等創(chuàng)傷救治理論，為創(chuàng)傷外科理論體系建設(shè)作出了卓越貢獻(xiàn)。重慶市急救醫(yī)療中心1989年首次將《簡明損傷定級(AIS)1985 版》編譯為中文版供創(chuàng)傷學(xué)界使用，且陸續(xù)編譯出版《AIS-1990版》、《AIS-1990版1998修訂本》、《AIS-2005版》等國內(nèi)最常用的創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)[8]。2002年、2007年王正國主編《王正國創(chuàng)傷外科學(xué)》、《創(chuàng)傷學(xué)—基礎(chǔ)與臨床》，2013年付小兵等主編《中華創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)》，2015年姜保國主編《嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范》、蔣建新主編《創(chuàng)傷感染學(xué)》等著作，推動了我國創(chuàng)傷外科學(xué)術(shù)的發(fā)展和臨床救治技術(shù)方法的進步。以1985年創(chuàng)刊的《創(chuàng)傷雜志》(1991年更名為《中華創(chuàng)傷雜志》和《中華創(chuàng)傷雜志(英文版)》)為代表的以“創(chuàng)傷”或“損傷”命名的雜志11本，這些雜志全面系統(tǒng)地反映我國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)成果和發(fā)展動向，反映了創(chuàng)傷外科學(xué)術(shù)交流空前繁榮[9]。中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會等制定了系列創(chuàng)傷救治規(guī)范、專家共識及臨床路徑等指南性文章，為我國創(chuàng)傷醫(yī)師提供規(guī)范化的救治模板，使創(chuàng)傷救治水平呈同質(zhì)化。2007年周繼紅等研發(fā)了“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)3.0”，國內(nèi)近30家醫(yī)院使用[10]。這些成就得到了國際社會的廣泛認(rèn)可。1999年以來成功舉辦了多次創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)國際會議，2015年王正國院士當(dāng)選第25屆國際交通醫(yī)學(xué)會主席。

2 創(chuàng)傷急救的基本理論與技術(shù)、創(chuàng)傷外科關(guān)鍵理論與核心技術(shù)

2.1創(chuàng)傷急救的基本理論與技術(shù) 積極探索和實踐創(chuàng)傷急救基本理論與技術(shù)原則，包括傷情評估與復(fù)蘇應(yīng)遵循“創(chuàng)傷急救ABC”法則；將高度優(yōu)先的患者及時轉(zhuǎn)運至恰當(dāng)?shù)尼t(yī)院，即在恰當(dāng)?shù)臅r間將適當(dāng)?shù)幕颊咄ㄟ^適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運方式轉(zhuǎn)送至最近恰當(dāng)?shù)尼t(yī)院進行確定性救治；嚴(yán)重創(chuàng)傷院前預(yù)警、急診分級會診制度、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治團隊在急診室等待嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)。速度是創(chuàng)傷救治的靈魂，高勁謀[11]指出創(chuàng)傷后診斷處理是否及時準(zhǔn)確往往比傷情更影響生存率。傷情越重越需要手術(shù)，緊急狀況下不容許進行耗時的輔助檢查，胸腹腔穿刺即可迅速作出是否手術(shù)的基本判斷；采用創(chuàng)傷復(fù)蘇臨床路徑；復(fù)蘇第一，檢查第二，瀕死病例先復(fù)蘇，再檢查；移動監(jiān)護呼吸機支持下的CT、DSA；正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系，擴容只能在分秒必爭、緊急手術(shù)前提下同時進行，不可指望提升血壓后再手術(shù)而錯失救命良機[11-12]；正確掌握多發(fā)傷的處理順序，遵循“搶救生命第一，保存器官第二”的原則，先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。

2.2創(chuàng)傷外科關(guān)鍵理論與核心技術(shù) 移動監(jiān)護與急救手術(shù)前移可顯著減少嚴(yán)重創(chuàng)傷院前死亡，有研究表明，對嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，13.9%的院前死亡得以避免[13]。高勁謀[14]在國際上率先闡述穿透性心臟損傷救治中“限制性液體復(fù)蘇”主要內(nèi)容，目前已被國際創(chuàng)傷界普遍接受。損害控制外科(damage control surgery,DCS)強調(diào)早期迅速控制出血及污染，ICU防治“致死性三聯(lián)征”，分期計劃性手術(shù)。急診室復(fù)蘇性剖胸探查術(shù)(ERT)在瀕死創(chuàng)傷中的應(yīng)用已成為創(chuàng)傷復(fù)蘇不可缺少的組成部分，特別對穿透傷所致的瀕死創(chuàng)傷救治具有非常積極的意義[15]。穿透性心臟損傷不主張術(shù)前心包穿刺的觀點已被《歐洲復(fù)蘇指南》2005、2010、2015版連續(xù)引用[16-18]；連枷胸外科手術(shù)治療由克氏針、鋼絲固定轉(zhuǎn)變成記憶合金肋骨環(huán)抱接骨板固定；深部肺實質(zhì)損傷保肺技術(shù)即傷道敞開止血修補或楔形切除術(shù)[19]；胸主動脈損傷腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)；嚴(yán)重肝臟損傷綜合救治技術(shù)，強調(diào)正確暴露控制及改良Pringle法阻斷第一肝門，改良圍脖式肝周填塞[20]；動脈血管造影/栓塞等微創(chuàng)技術(shù)；“骨盆斷血術(shù)”在嚴(yán)重骨盆部創(chuàng)傷的應(yīng)用理論與實踐。筆者團隊1989—2016年收治合并骨盆骨折多發(fā)傷2 000例，行“髂內(nèi)動脈斷血術(shù)”130例，無因缺血導(dǎo)致組織器官壞死病例，基本不需再行填塞?，F(xiàn)代體外膜肺氧合(ECMO)和無泵驅(qū)動的體外肺支持(PECLA)等技術(shù)，已在國內(nèi)多家醫(yī)院使用，這些關(guān)鍵理論與核心技術(shù)的建立，為創(chuàng)傷的規(guī)范化救治提供了理論基石和技術(shù)保障。

3 創(chuàng)傷救治能力，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷的救治存活率顯著提高

我國幾大創(chuàng)傷救治中心的建設(shè)顯著提高了嚴(yán)重多發(fā)傷的救治能力。楊帆等[21]報道4 519例多發(fā)傷病死率為1.46%。張連陽[22]報道建立“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道”后治愈率達(dá)95.56%。筆者統(tǒng)計1999—2016年收治住院創(chuàng)傷患者46 654例生存率為97.09%。一項全國嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多中心研究結(jié)果表明嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范化實施1年后病死率從33.82%下降至20.49%[23]。都定元等[12]對1996—1997年救治的道路交通傷和高處墜落傷比較研究發(fā)現(xiàn)，高處墜落傷院前死亡率顯著高于道路交通傷(28.2%vs. 2.8%)，住院死亡率則無顯著差異(8.5%vs. 8.7%)，強調(diào)創(chuàng)傷外科專業(yè)化對提高嚴(yán)重創(chuàng)傷住院存活率具有關(guān)鍵意義，提出院前急救和安全防護也亟待加強。隨著規(guī)范化區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的完善，我國總體創(chuàng)傷救治能力將進一步提高[23]。

4 創(chuàng)傷救治體系的“中國模式”已基本建立，創(chuàng)傷醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已廣泛開展

重慶市急救醫(yī)療中心依托重慶市第四人民醫(yī)院而建，1987年以來，形成了“院前急救-重癥-院內(nèi)救治”全程一體化創(chuàng)傷急救“重慶模式”，強調(diào)創(chuàng)傷外科專業(yè)化對提高嚴(yán)重創(chuàng)傷住院存活率具有關(guān)鍵意義[12]。目前國內(nèi)各級醫(yī)院已經(jīng)重視創(chuàng)傷救治，積極探索創(chuàng)傷的專業(yè)化救治問題，但各家醫(yī)院開展創(chuàng)傷救治的具體形式不盡相同。孫茜和姜保國[24]率先提出“以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系”，被國際同行譽為創(chuàng)傷救治的“中國模式”[25]。該體系核心是以一個政府主轄區(qū)(人口在100萬～300萬)作為體系建設(shè)的區(qū)域單位，協(xié)調(diào)院前和院內(nèi)救治聯(lián)絡(luò)；以當(dāng)?shù)?家大型三級醫(yī)院為創(chuàng)傷救治中心，區(qū)域內(nèi)5～6家二級醫(yī)院為創(chuàng)傷救治點，形成閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷分揀、轉(zhuǎn)運救治流程，以最短的時間將患者轉(zhuǎn)運至具有救治能力的醫(yī)院。如今，這一模式已在北京、天津等多個城市進行了試點推廣，顯著提高了創(chuàng)傷的救治效果。

為普及創(chuàng)傷急救意識，建立專業(yè)化創(chuàng)傷救治團隊，為創(chuàng)傷患者提供高水平救治，目前開展了多種形式的創(chuàng)傷培訓(xùn)。2010年衛(wèi)生部以南寧等若干國家級基地為依托，引進和推廣國際初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項目(primary trauma care，PTC)，以提高臨床醫(yī)師應(yīng)對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力[26]。中國醫(yī)師協(xié)會于2015年成立了“中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”(China Trauma Care Training,CTCT)，組建了“全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治專家委員會”，2016年7月在西寧啟動，至2017年底已在全國15個省市成功舉辦34期，培訓(xùn)學(xué)員2 000余名，成為具有中國特色和自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)傷救治精品培訓(xùn)項目。北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心“全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)基地”近10年來在各省市舉辦“嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)班”30期，培養(yǎng)了一批業(yè)務(wù)骨干，切實提高了試點區(qū)域嚴(yán)重創(chuàng)傷救治能力[23，27]。2017年8月北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心獲批“全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)中心”，重慶市急救醫(yī)療中心成為旗下首個創(chuàng)傷?？乒歉扇瞬排嘤?xùn)基地。2015年以來，在重慶、浙江開展區(qū)域內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治巡講31站，培訓(xùn)4 100人次。通過培訓(xùn)極大地推動了各地創(chuàng)傷人才隊伍建設(shè)和救治效果提高。

5 思考與展望

近30年來，盡管中國創(chuàng)傷外科發(fā)展取得了斐然成績，但在全國范圍內(nèi)尚未建立完善的創(chuàng)傷救治體系，總體上創(chuàng)傷救治水平仍落后于發(fā)達(dá)國家[28]。為實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》目標(biāo)，到2030年人均預(yù)期壽命再增3歲達(dá)到79歲，創(chuàng)傷外科發(fā)展面臨重大歷史機遇與挑戰(zhàn)。為切實改變嚴(yán)重多發(fā)傷的救治仍然分散在各?？七@種落后、傳統(tǒng)的分科救治模式，亟待建立與國際接軌的救治流程和符合地域特點的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系[29]。

5.1確立創(chuàng)傷外科專業(yè)，規(guī)范創(chuàng)傷救治學(xué)科命名 目前教育部高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)科體系中尚缺乏創(chuàng)傷外科專業(yè)，嚴(yán)重限制了學(xué)科發(fā)展與救治水平的提高。建議國家相關(guān)部門以問題為導(dǎo)向，實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》為目標(biāo)，盡快在二級學(xué)科“外科學(xué)”下設(shè)三級學(xué)科“創(chuàng)傷外科”，以更好地服務(wù)于健康中國發(fā)展戰(zhàn)略。

目前，我國從事創(chuàng)傷救治的?？泼小皠?chuàng)傷科、創(chuàng)傷外科、急診創(chuàng)傷科、急救創(chuàng)傷科、復(fù)合創(chuàng)傷科、嚴(yán)重創(chuàng)傷科、急診外科、創(chuàng)傷中心”等，命名不規(guī)范，學(xué)科內(nèi)涵不清，創(chuàng)傷中心與創(chuàng)傷外科混淆使用。因此，建議統(tǒng)一使用“創(chuàng)傷外科”。創(chuàng)傷中心應(yīng)該是屬于醫(yī)院層面，具備全面處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的設(shè)施設(shè)備和能力，包括院前創(chuàng)傷急救、急診、創(chuàng)傷外科、手術(shù)麻醉、ICU、影像醫(yī)學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、輸血科等創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)核心團隊學(xué)科、內(nèi)科外科各專業(yè)支撐的院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系。創(chuàng)傷外科是院內(nèi)創(chuàng)傷救治的專業(yè)學(xué)科、醫(yī)院創(chuàng)傷中心或院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系核心單元，在創(chuàng)傷中心發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。

5.2加快區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系、創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心建設(shè) 為確保全體公民都能享受到高質(zhì)量的急救醫(yī)療服務(wù)，建議國家衛(wèi)生行政部門出臺城市創(chuàng)傷救治體系和市縣級區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系建設(shè)指導(dǎo)意見，院內(nèi)創(chuàng)傷中心建設(shè)分級標(biāo)準(zhǔn)，建立創(chuàng)傷中心質(zhì)量評價分級考核系統(tǒng)，委托第三方機構(gòu)如中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會等實行分級考核認(rèn)證，實施分級診療，確保嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在高級創(chuàng)傷中心獲得高水平的確定性救治。

相信隨著急救醫(yī)療服務(wù)體系的進一步健全，大城市或地區(qū)性創(chuàng)傷救治體系，以創(chuàng)傷外科為核心的院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系(創(chuàng)傷中心)建設(shè)的廣泛推進，在進一步加快全國性創(chuàng)傷醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，在創(chuàng)傷外科及醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系完善的單位建立若干“全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)中心”區(qū)域性嚴(yán)重創(chuàng)傷救治培訓(xùn)基地，加快創(chuàng)傷救治骨干人才培養(yǎng)，全面提高創(chuàng)傷救治效率，創(chuàng)傷外科必將為社會經(jīng)濟發(fā)展提供更好的衛(wèi)生服務(wù)保障，實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》目標(biāo)：到2030年力爭將嚴(yán)重多發(fā)傷等死傷比基本降低到中等發(fā)達(dá)國家水平。

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