肩峰下撞擊綜合征的研究進(jìn)展

李高陽(yáng)，張 丹

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，河北承德 067000）

肩峰下撞擊綜合征（SIS）又稱(chēng)卡壓綜合征、肩疼痛弧綜合征，于1972年由Neer[1]首先提出，是指由多種原因?qū)е录绶逑麻g隙減小，進(jìn)一步導(dǎo)致肩峰下滑囊的無(wú)菌性炎癥、肩袖損傷或撕裂等一系列的臨床癥狀。SIS占肩關(guān)節(jié)疼痛原因的44%～65%[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)本病研究不斷深入，其發(fā)病率亦逐年提高。由于SIS發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，導(dǎo)致診斷較困難，治療方法也多種多樣，為了提示臨床更好地認(rèn)識(shí)SIS，本文將SIS的發(fā)病原因、診斷方法及治療手段等進(jìn)展情況綜述如下。

1 SIS的病因

SIS從病因?qū)W角度可分為原發(fā)性撞擊綜合征和繼發(fā)性撞擊綜合征，很多情況下兩種病因同時(shí)存在。

1.1 原發(fā)性撞擊綜合征 包括肩部骨性結(jié)構(gòu)異常及軟組織結(jié)構(gòu)的改變。

1.1.1 原發(fā)性撞擊綜合征骨性結(jié)構(gòu)異常：目前，對(duì)于SIS骨性結(jié)構(gòu)異常的研究指標(biāo)主要有肩峰下間隙（AHI）的大小、肩峰分型、肩峰傾斜角度、肩峰指數(shù)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度、肱骨頭相對(duì)高度等。

⑴肩峰下間隙（AHI）：AHI的大小被認(rèn)為是影響SIS形成的主要因素。一些文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，當(dāng)AHI小于0.7cm時(shí)診斷SIS及肩袖損傷準(zhǔn)確度較高。劉玉杰等[5]報(bào)道，當(dāng)AHI小于0.5cm時(shí)，提示廣泛性肩袖撕裂。可見(jiàn)，AHI的大小與SIS的形成有著直接的關(guān)系，AHI越小，SIS的幾率越高。

⑵肩峰分型：肩峰形態(tài)的觀察層面為矢狀位喙肩韌帶肩峰附著點(diǎn)層面。目前，相關(guān)研究中關(guān)于肩峰分型的標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，均采用Bigliani分型。Ⅰ型：平直型，肩峰形態(tài)平直，下表面光滑；Ⅱ型：彎曲型，肩峰形態(tài)為凸面向上的弧形，且下表面光整；Ⅲ型：鉤型，肩峰末端呈鉤狀，下表面不光整。Uchiyama等[6]的研究表明，Ⅲ型肩峰更易發(fā)生SIS。推測(cè)原因可能為Ⅲ型肩峰前端的鉤型部分使AHI減小，使肩峰對(duì)肩袖及肩峰下滑囊產(chǎn)生擠壓作用而導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生，促進(jìn)了SIS的形成。

⑶肩峰傾斜程度：目前，關(guān)于肩峰傾斜程度對(duì)SIS診斷價(jià)值方面的研究較少。Zuckerman等[7]的研究中，以關(guān)節(jié)盂最大徑線為直徑畫(huà)圓，圓心為關(guān)節(jié)盂中心點(diǎn)，經(jīng)關(guān)節(jié)盂中心點(diǎn)沿水平方向與垂直方向做兩條相互垂直的直線a、b，沿肩峰下表面前后兩點(diǎn)引直線c，直線c與a相交形成的夾角為肩峰傾斜角，以此來(lái)研究肩峰傾斜程度對(duì)SIS的診斷價(jià)值。Zuckerman等[7]的研究結(jié)果表明，SIS組與對(duì)照組的肩峰傾斜角α均數(shù)分別為28.5°、33.5°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Aoki等[8]發(fā)現(xiàn)，SIS組的肩峰傾斜角取值范圍為30.6°～31.6°，對(duì)照組肩峰傾斜角α值范圍為33.6°～35.0°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究表明，肩峰傾斜程度是SIS的影響因素。直線b與直線c形成的夾角，以及矢狀位肩胛岡的軸線與直線c形成的夾角，亦可反映肩峰的傾斜程度，但目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

⑷肩峰指數(shù)（AI）：AI是指在患者仰臥，手臂貼于身體兩側(cè)，并取中立位且拇指朝上的體位下，肩峰最外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離與肱骨頭最外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離的比值[9]。陳哲等[9]的研究結(jié)果顯示，SIS組與對(duì)照組的AI分別為0.76±0.08和0.58±0.09，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示從生物力學(xué)角度分析，AI可能是導(dǎo)致SIS的原因之一。AI與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)有關(guān)，不同體位下AI的數(shù)值不同，故AI不能完全評(píng)價(jià)SIS。不同體位下的AI值對(duì)SIS的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

⑸肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度：Jia等[10]的研究提示，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度大于3mm時(shí)，提示SIS及肩袖損傷的可能性大。原因可能是肩峰的受力方式及大小發(fā)生變化，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)更易形成骨贅[4]。

⑹肱骨頭相對(duì)高度：是指肩峰最高點(diǎn)平面與肱骨大結(jié)節(jié)平面的垂直距離。潘昭勛等[11]的研究中，撞擊組與對(duì)照組肱骨頭相對(duì)高度分別為0.88±0.18和1.07±0.20cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肱骨頭相對(duì)高度越大，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)的間隙也就越大，越不易發(fā)生撞擊。

1.1.2 原發(fā)性撞擊綜合征的軟組織因素：原發(fā)性撞擊綜合征肩部軟組織改變主要有兩個(gè)方面。一是肩袖本身的退變，肌力減低、肩袖功能下降導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，從而在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生撞擊和磨損，進(jìn)一步加重了肩袖的損傷；二是喙肩韌帶增厚，當(dāng)喙肩韌帶增厚時(shí)，AHI相對(duì)減小，從而容易引發(fā)肩袖肌腱的損傷。鄭園園等[4]的研究中，當(dāng)喙肩韌帶厚度大于1.3mm時(shí)，診斷SIS的靈敏度及特異度均較高，分別為78.9%及90.4%。

1.2 繼發(fā)性撞擊綜合征 繼發(fā)性撞擊綜合征與肩關(guān)節(jié)反復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)引起的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)[12]。肩部的過(guò)頂運(yùn)動(dòng)容易使肩袖與喙肩弓發(fā)生撞擊，從而促進(jìn)肩峰下滑囊及肩袖的損傷，導(dǎo)致SIS的發(fā)生。因此，長(zhǎng)期進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)人群容易發(fā)生SIS，如游泳、投擲等。

2 SIS的臨床診斷

SIS的主要表現(xiàn)是肩部疼痛和活動(dòng)受限，疼痛多發(fā)生于肩峰下間隙及肩部前外側(cè)，常于上臂上舉、外展及內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)疼痛。

臨床上應(yīng)用于診斷SIS的體征有：⑴Neer征[13]：患者坐位，手臂在肩胛骨平面強(qiáng)制抬高并內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛即為Neer征陽(yáng)性。⑵Hawkins-Kennedy征：患者坐位，患肩被動(dòng)前屈90°，然后檢查者將患肩強(qiáng)制內(nèi)旋，若出現(xiàn)肩部疼痛即為Hawkins-Kennedy征陽(yáng)性。⑶疼痛弧征：患者主動(dòng)緩慢外展患肩，當(dāng)外展范圍在60°～120°范圍內(nèi)時(shí)出現(xiàn)肩部疼痛為疼痛弧征陽(yáng)性。⑷空罐試驗(yàn)(Jobe試驗(yàn))[13]：患者坐位，上肢外展90°、前屈30，拇指朝下，檢查者施力抵抗外展，患側(cè)同健側(cè)對(duì)比若出現(xiàn)肌力減弱和不足，則為空罐試驗(yàn)陽(yáng)性。⑸撞擊試驗(yàn)[14]：患者坐位，檢查者對(duì)患側(cè)肩胛骨施以壓力并抬高患者上臂，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛則為撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。以上體征均是人為造成肩峰與肱骨之間發(fā)生撞擊，引發(fā)SIS的陽(yáng)性體征。另外，Neer[1]還提出了撞擊注射試驗(yàn)，以1%的利多卡因3～5ml沿肩峰下注入肩峰下滑囊，若注射前、后均無(wú)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，注射后肩痛癥狀暫時(shí)性完全消失，則可確定SIS。此方法可以對(duì)非撞擊征引起的肩痛病癥做出鑒別。

關(guān)節(jié)鏡檢查可直觀觀察肩峰形態(tài)、有無(wú)骨贅形成、滑膜增生及韌帶損傷等情況，有研究以關(guān)節(jié)鏡作為診斷SIS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。但關(guān)節(jié)鏡作為一種有創(chuàng)檢查手段實(shí)際應(yīng)用并不廣泛，更多的是作為一種治療方法。肩關(guān)節(jié)造影以往被認(rèn)為是診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于有創(chuàng)性和假陰性、假陽(yáng)性率較高等缺點(diǎn)，還不能作為術(shù)前常規(guī)檢查[16]。SIS雖然具有一些相對(duì)特征性的臨床表現(xiàn)及體征，但根據(jù)這些尚不足以與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等引起肩關(guān)節(jié)慢性疼痛的疾病相鑒別[17]。

3 SIS的影像學(xué)檢查

3.1 X線檢查 X線攝片操作簡(jiǎn)單，病人接受的射線劑量低微，但只能從幾個(gè)特定的方位對(duì)肩部進(jìn)行觀察。岡上肌出口位片可清晰地顯示肩峰形態(tài)，測(cè)量AHI的大小及有無(wú)骨贅形成等[18]。郭曉程等[19]的研究認(rèn)為，通過(guò)觀察肩胛骨上下移動(dòng)的范圍及前傾和旋轉(zhuǎn)的角度，對(duì)SIS的診斷及鑒別具有輔助作用。

3.2 MSCT檢查 目前，CT后處理功能日益完善，不僅可在任意方向進(jìn)行重建，其容積再現(xiàn)功能（VR）讓關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系一目了然，可以從任意角度對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察及測(cè)量。MSCT檢查較MR操作更加簡(jiǎn)便，具有很高的密度分辨力和空間分辨力。至今已有不少中外學(xué)者采用MSCT來(lái)研究肩關(guān)節(jié)骨性病變[20-21]，尤其在肩峰傾斜度方面的測(cè)量更優(yōu)于其它檢查。

3.3 MRI檢查 眾所周知，MRI對(duì)軟組織的顯示較其它檢查具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，分辨率高、無(wú)輻射、成像清晰，可對(duì)檢查部位進(jìn)行任意角度的成像[2]。通過(guò)不同的成像序列，可對(duì)觀察部位的組織成分進(jìn)行分析，從而可對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的增生情況、骨質(zhì)信號(hào)的異常及肌腱的損傷程度進(jìn)行觀察，非常適用于SIS的早期診斷[9]。

3.4 超聲檢查 超聲檢查操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，可對(duì)肌腱結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察[22]。但超聲檢查依賴(lài)于檢查者的水平，因此，檢查結(jié)果易產(chǎn)生偏差。MRI及超聲均可較好顯示軟組織，但臨床上對(duì)二者早期診斷SIS的優(yōu)勢(shì)尚有分歧。于蓓等[23]的研究指出，超聲較MRI對(duì)SIS具有更高的靈敏度與特異度，更加適合SIS的早期診斷；但王濤等[2]的研究指出，MRI對(duì)岡上肌腱部分撕裂的檢出率明顯明顯高于超聲。

4 SIS的治療

4.1 保守治療

4.1.1 口服消炎藥：口服非甾體類(lèi)消炎藥能夠減輕肩關(guān)節(jié)的水腫及炎癥反應(yīng)的作用，緩解疼痛，但是臨床上易出現(xiàn)癥狀反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象[24]。

4.1.2 康復(fù)訓(xùn)練：肩袖肌群是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)的主要肌群，而肩胛肌群既是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定肩胛骨的肌群，又在動(dòng)態(tài)穩(wěn)定肩胛骨的基礎(chǔ)上協(xié)助肩袖肌群發(fā)揮作用[15]。通過(guò)對(duì)肩袖肌群和肩胛肌群進(jìn)行功能訓(xùn)練，可提高肩關(guān)節(jié)和肩周其它關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而明顯改善SIS患者的疼痛癥狀。

4.1.3 封閉治療：王晶[25]的研究中，在超聲引導(dǎo)下向肩峰下滑囊內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液和利多卡因進(jìn)行局部封閉治療，取得了良好效果。但該方法療效持續(xù)的時(shí)間較短，無(wú)法解除導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊的根本原因，治療SIS具有一定的局限性。

4.2 手術(shù)治療 目前，治療SIS應(yīng)用較廣泛的術(shù)式為關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡對(duì)增生部位或撞擊點(diǎn)進(jìn)行處理，消除撞擊因素。周曉波等[26]對(duì)肩關(guān)節(jié)手術(shù)前后患者的疼痛評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示療效顯著，并指出手術(shù)過(guò)程中如伴有喙肩韌帶增厚及肩鎖關(guān)節(jié)下骨贅形成，應(yīng)一并處理。劉湘陽(yáng)等[27]提出，對(duì)于肩袖廣泛撕裂的患者肱骨向上移位時(shí)，喙肩韌帶起著一個(gè)上方支柱的作用。因此，對(duì)于此類(lèi)病人喙肩韌帶的處理方式尚待進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

綜上所述，SIS是一種多因素引起的臨床綜合征，對(duì)于臨床疑診為SIS的患者應(yīng)采取多種檢查方法，以明確病因及肩袖的損傷程度，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)，以提高SIS的診斷準(zhǔn)確率。在明確病因的同時(shí)，也有助于臨床醫(yī)生選擇合理的治療手段，提高SIS患者的療效和預(yù)后。