新五駕馬車精準(zhǔn)控制糖尿病

○上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授 鄒大進(jìn)

限于目前的醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是終身性疾病。治療的近期目標(biāo)，是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)，是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、延長壽命的目的。

糖尿病是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，經(jīng)常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)減少2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病及因心腦血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限，特別是那些病程較長、年齡偏大和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病或伴有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者。而對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合控制，可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)糖尿病大血管病變的預(yù)防，需要全面評(píng)估和控制心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖等），并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委煛?/p>

上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)教授將其總結(jié)為新的“五駕馬車”，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療，這是對(duì)老“五駕馬車”（糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)）的補(bǔ)充和完善，對(duì)于控制糖尿病具有更加全面的指導(dǎo)意義。

?新“五駕馬車”之一：控制膽固醇

有冠心病者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8毫摩/升；無冠心病者LDL-C＜2.6毫摩/升；他汀類藥物

2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯（TG）升高、總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，這些都是心血管疾病的高危因素。血脂中低密度脂蛋白膽固醇是所謂的“壞”膽固醇，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化起著最壞的作用。因此，控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。

保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重（如有指征），增加體力活動(dòng)。

同時(shí)，使用他汀類調(diào)脂藥物可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，從而顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

那么，哪些糖尿病患者需要使用他汀類藥物呢？《中國2型糖尿病防治指南》明確指出，所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，都應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物。

1.明確的心血管疾病者。其低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)值是＜1.8毫摩/升。

2.沒有心血管疾病，但是年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。其低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)值是＜2.6毫摩/升。

3.低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下）。如果患者低密度脂蛋白膽固醇＞2.6毫摩/升或者具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療。低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)值是＜2.6毫摩/升。

除了低密度脂蛋白膽固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)分別為：甘油三酯＜1.5毫摩/升，高密度脂蛋白膽固醇男性＞1.0毫摩/升，女性＞1.3毫摩/升。

?新“五駕馬車”之二:控制血壓

關(guān)鍵詞：血壓＜140/80毫米汞柱

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，我國門診就診的2型糖尿病患者中，約30%伴有高血壓。1型糖尿病患者出現(xiàn)的高血壓，往往與腎臟損害加重相關(guān)；而2型糖尿病患者合并高血壓，通常是多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存的表現(xiàn)，高血壓可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。糖尿病與高血壓的并存，使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加糖尿病患者的病死率。

控制高血壓，可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，《中國2型糖尿病防治指南》的建議比以往更加寬松，并體現(xiàn)了個(gè)體化。

◎?qū)τ诖蟛糠痔悄虿』颊邅碚f，收縮壓應(yīng)控制在＜140毫米汞柱，舒張壓應(yīng)控制在＜80毫米汞柱。

◎年輕且沒有并發(fā)癥的患者，在沒有明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下，可將血壓控制在＜130/80毫米汞柱。

◎65歲以上的老年患者，血壓控制目標(biāo)可以更加寬松一些，收縮壓可控制在＜150毫米汞柱，舒張壓可控制在＜90毫米汞柱。

控制高血壓，生活方式干預(yù)是重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80毫米汞柱，即應(yīng)該開始生活方式干預(yù)，以降低血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)生；收縮壓≥140毫米汞柱，可考慮開始降壓治療；收縮壓≥160毫米汞柱時(shí)，必須啟動(dòng)降壓治療。

?新“五駕馬車”之三：血糖管理

關(guān)鍵詞：糖化血紅蛋白＜7%

糖尿病患者血糖控制的好壞，決定了糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，《中國2型糖尿病防治指南》對(duì)血糖管理也提出了個(gè)體化的目標(biāo)。

◎?qū)Υ蠖鄶?shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)＜7%。

◎更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%），適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。

◎相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如＜8.0%），可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長，并且盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍然很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。

糖化血紅蛋白也是臨床決定是否需要治療或調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。一般情況下，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病患者啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。

?新“五駕馬車”之四：體重管理

關(guān)鍵詞：體質(zhì)指數(shù)＜24

肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥。肥胖不僅與2型糖尿病有關(guān)，而且還是許多慢性病的源頭，如打鼾、高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌、大腸癌等。因此，體重管理對(duì)糖尿病患者來說非常重要。

體質(zhì)指數(shù)（BMI，體重/身高的平方）是體重管理的最重要指標(biāo)。研究表明：糖尿病患者中，體質(zhì)指數(shù)在22～24.9這個(gè)范圍時(shí)，死亡率最低；當(dāng)體質(zhì)指數(shù)＜22時(shí)，體質(zhì)指數(shù)越低，死亡率越高；當(dāng)體質(zhì)指數(shù)≥25時(shí)，體質(zhì)指數(shù)越高，死亡率越高。由此可見，糖尿病患者應(yīng)通過飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物甚至手術(shù)等方法，努力將體質(zhì)指數(shù)控制在最適宜的范圍內(nèi)，《中國2型糖尿病防治指南》建議體質(zhì)指數(shù)＜24。

就降糖藥物的選擇來說，偏瘦的糖尿病患者想增加體重，可以選擇胰島素、磺脲類等具有增加體重作用的藥物，而肥胖者則可選擇DPP-4抑制劑（二肽基肽酶Ⅳ抑制劑）、GLP-1受體激動(dòng)劑（胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑）、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等具有不增加或者減輕體重作用的藥物。

當(dāng)然，對(duì)于肥胖的糖尿病患者來說，控制體重最重要的還是應(yīng)該通過飲食和運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，即管住嘴、邁開腿。如：①晚餐不吃主食：讓胰島得以休息，從而改善胰島功能。②將周六、周日定為“牛奶素菜日”：不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替。③每天運(yùn)動(dòng)：肌肉運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生使胰島素更好地發(fā)揮作用的激素（依尾素），從而使血糖更加平穩(wěn)。但是，肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的這種作用只能維持24小時(shí)，因此必須堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)。

需要注意的是，運(yùn)動(dòng)要講究合適的時(shí)間和強(qiáng)度。退休的患者可以將運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排在餐后半小時(shí)，上班族可以安排在晚飯后。對(duì)于肥胖的糖尿病患者來說，運(yùn)動(dòng)量至少應(yīng)達(dá)到每天10000步，相當(dāng)于5000米。

?新“五駕馬車”之五：抗血小板治療

關(guān)鍵詞：阿司匹林

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和分析證明，使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，可以有效預(yù)防包括腦卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。

那么，哪些糖尿病患者需要進(jìn)行抗血小板治療呢？《中國2型糖尿病防治指南》指出，抗血小板治療的推薦用法為：

1.有心血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為預(yù)防心腦血管事件的措施。

2.有高危心血管病風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)＞10%）的糖尿病患者，包括大部分＞50歲的男性或＞60歲的女性合并1個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）者，如無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林），可服用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件。

3.有中危心血管病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，包括有1個(gè)或多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素的中青年（即男性＜50歲或女性＜60歲）患者，或無心血管病危險(xiǎn)因素的年齡較大的患者（即男性＞50歲或女性＞60歲），或10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)在5%～10%之間的患者，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷來決定是否使用阿司匹林。

阿司匹林并不是抗血小板治療的唯一藥物，如果患者對(duì)阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合治療1年。

特別提醒：由于潛在的不良反應(yīng)（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦低危心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性＜50歲或女性＜60歲且無其他心血管病危險(xiǎn)因素，或10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)＜5%）的成人糖尿病患者使用阿司匹林。