健康管理和行為監(jiān)測(cè)

文：李楓

2016年8月19日，習(xí)近平主席在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，順應(yīng)民眾關(guān)切，對(duì)“健康中國”建設(shè)作出全面部署。隨即中共中央政治局8月26日審議通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要，并于2016年10月25日，由中共中央、國務(wù)院正式頒布和實(shí)施，這凸顯出中國共產(chǎn)黨“堅(jiān)持人民主體地位”的執(zhí)政本色。規(guī)劃綱要中強(qiáng)調(diào)了健康中國建設(shè)的五方面戰(zhàn)略任務(wù)：普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。其中，普及健康的行為生活方式位列第一。

公共衛(wèi)生與健康管理

國際上通用的公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生是防治疾病、延長壽命、改善身體健康和機(jī)能的科學(xué)和實(shí)踐”（1920年 Winslow版公共衛(wèi)生學(xué)）。2003年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，當(dāng)時(shí)吳儀副總理擔(dān)任衛(wèi)生部長作報(bào)告時(shí)，結(jié)合中國的實(shí)踐，將公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生就是組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的目的”。公共衛(wèi)生的具體工作任務(wù)是哪些呢？國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)計(jì)委”）于2017年2月頒布的最新版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》規(guī)定了12項(xiàng)內(nèi)容，即：①健康檔案管理；②健康教育；③預(yù)防接種；④0～6歲兒童健康管理；⑤孕產(chǎn)婦健康管理；⑥老年人健康管理；⑦慢性病患者健康管理；⑧精神障礙患者管理；⑨肺結(jié)核患者健康管理；⑩中醫(yī)藥健康管理、?傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、?衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管。從國家規(guī)定的所有這些公共衛(wèi)生工作規(guī)范內(nèi)容來看，幾乎完全圍繞著健康管理來開展。原衛(wèi)生部副部長王隴德院士在由他主編的國家衛(wèi)計(jì)委健康管理師培訓(xùn)教材中指出：“在我國醫(yī)改艱難前行的背景下，發(fā)展健康管理或可成為破解醫(yī)改難題的有益探索”。

健康管理與行為監(jiān)測(cè)

健康管理是我國于2005年10月確立的衛(wèi)生行業(yè)中的新職業(yè)，隨即中華人民共和國勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布的“健康管理師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”中，將健康管理師定義為“從事個(gè)體或群體健康監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估以及健康咨詢、指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素干預(yù)等工作的專業(yè)人員”，將健康管理定義為“對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中還明確了健康管理的規(guī)范性步驟：①了解你的健康；②健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，③健康干預(yù)。第一步具體地說，就是收集服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康信息，包括個(gè)人一般情況（性別、年齡等）、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式（膳食、體力活動(dòng)、吸煙、飲酒等）、體格檢查和血、尿?qū)嶒?yàn)室檢查等，建立健康檔案。第二步健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種以流行病學(xué)數(shù)據(jù)與個(gè)人數(shù)據(jù)比較以推測(cè)個(gè)人患病或死亡風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)算過程，一般使用健康管理程序包來自動(dòng)化運(yùn)行。第三步通過行為干預(yù)阻斷健康風(fēng)險(xiǎn)，這一步就完全要靠健康教育與健康促進(jìn)的手段和方法。所以學(xué)界一般認(rèn)為健康管理是在健康教育和健康促進(jìn)的基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生的新興學(xué)科，要做好健康管理工作一定要先掌握好健康教育和健康促進(jìn)的基本理論和技能。自2013年以來，國務(wù)院分七批取消了 435項(xiàng)職業(yè)資格，包括公共營養(yǎng)師、心理咨詢師等，現(xiàn)在只保留教師資格、律師資格、醫(yī)生資格、護(hù)士資格、健康管理師資格等 140項(xiàng)職業(yè)資格，過去從事營養(yǎng)和心理培訓(xùn)的學(xué)?，F(xiàn)在都開始進(jìn)行健康管理師資質(zhì)的培訓(xùn)。健康管理師越來越受到重視。

健康管理的領(lǐng)域涉及到生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理和綜合的群體健康管理等，但排在第一位的屬于行為生活方式管理。這與 WHO關(guān)于健康危害因素的導(dǎo)向性觀點(diǎn)不謀而合，即影響健康的因素雖然千變?nèi)f化、舉不勝舉，但從宏觀上來說，無非是四大類：行為生活方式、環(huán)境因素、生物性因素和衛(wèi)生保健因素，其中以行為生活方式因素最為重要，權(quán)重達(dá)50%。

健康行為監(jiān)測(cè)的定義，指系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析和評(píng)估人群健康相關(guān)行為的數(shù)據(jù)，以便及時(shí)、有針對(duì)性地采取干預(yù)行動(dòng)，維護(hù)和促進(jìn)人們的健康。

目前最主要的疾病負(fù)擔(dān)來自于慢性病，慢性病的特點(diǎn)是十六個(gè)字：一因多果、一果多因、多因多果、互為因果。當(dāng)下健康管理對(duì)慢性病致病的主要危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)也主要體現(xiàn)在這些方面：①吸煙 ②飲酒 ③不合理膳食 ④肥胖與超重 ⑤缺乏體力活動(dòng)⑥病原體感染 ⑦不良的心理社會(huì)因素 ⑧遺傳和基因因素，這些方面的管理又稱為生活方式管理。即指通過健康促進(jìn)技術(shù)，比如行為糾正和健康教育，來保護(hù)人們遠(yuǎn)離不良行為，減少危險(xiǎn)因素對(duì)健康的損害，預(yù)防疾病，改善健康。因此，人們又將“健康管理師”稱為“人類行為改變的工程師”。

現(xiàn)代人都認(rèn)識(shí)到想要健康，絕對(duì)不是靠打針、吃藥、吃保健品，而主要是從良好的行為生活方式著手?！拔业慕】滴易鲋?！”2008年，原國家衛(wèi)生部頒布了“中國公眾健康素養(yǎng)公告”，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局（全國愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)辦公室）、中國疾病預(yù)防控制中心共同發(fā)起了全民健康促進(jìn)活動(dòng)，2007-2017年的行動(dòng)口號(hào)是“一二一新健康生活方式”，即：“日行一萬步、吃動(dòng)兩平衡、健康一輩子”，2017-2025年第二階段的行動(dòng)口號(hào)是“三減三健 邁向健康”，即：“減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼”，這些都體現(xiàn)了建立健康行為和行為監(jiān)測(cè)的極端重要性。

核心技術(shù)：行為監(jiān)測(cè)和評(píng)估

醫(yī)學(xué)的各個(gè)分支各有其核心技術(shù)，健康教育的核心技術(shù)是行為干預(yù)和健康傳播；健康促進(jìn)的核心技術(shù)是政策導(dǎo)向、政府行為、行政干預(yù)；而健康管理的核心技術(shù)就是健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也稱為健康危險(xiǎn)因素評(píng)估。其中包括了風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)的管理和規(guī)避、

減少風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)實(shí)施與效果反饋等，而這一些都建立在對(duì)健康相關(guān)行為的檢測(cè)和評(píng)估上。

慢性病患者參加健康管理的好處有：四降（降血糖、降血壓、降體重、降血脂）、三減（用藥量減少、藥費(fèi)支出減少、住院頻率減少）、二改變（改變不合理的飲食習(xí)慣、改變不愛活動(dòng)的生活方式）、一學(xué)會(huì)（學(xué)會(huì)一套自我管理和日常保健的方法）；亞健康人參加健康管理的好處有：避免危險(xiǎn)因素的升級(jí)、發(fā)展成為疾病、改善健康狀況，提高工作效率和生活質(zhì)量、為健康提前買單，收到事半功倍的效果。這些行為指標(biāo)往往既是監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也是效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

慢性病危險(xiǎn)因素的健康管理

健康管理是在健康管理醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)服務(wù)，它的宗旨是有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果；主體是經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育或培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者；客體是健康人群、亞健康人群（亞臨床人群）以及慢性非傳染性疾病早期或康復(fù)期人群；具體做法是提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康；重點(diǎn)是：慢性非傳染病疾病及其危險(xiǎn)因素；兩大支撐點(diǎn)：信息技術(shù)和金融保險(xiǎn)；公眾理念：病前主動(dòng)防、病后科學(xué)管、跟蹤服務(wù)不間斷。

當(dāng)今社會(huì)，對(duì)慢性病的健康管理是最迫在眉睫的任務(wù)。每個(gè)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者在作社區(qū)慢性病管理時(shí)，一定要把對(duì)慢性病行為危險(xiǎn)因素的管理落到實(shí)處。這里以慢性病中最常見的高血壓舉例來說，原發(fā)性高血壓病的主要行為危險(xiǎn)因素是：①高脂高熱量飲食；②高鹽飲食；③緊張刺激；④肥胖；⑤吸煙；⑥缺少鍛煉；⑦依從行為差；⑧其他，如大量飲酒、口服避孕藥等。因此，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理和行為監(jiān)測(cè)時(shí)，遵行的原則是：①個(gè)體化；②綜合性；③連續(xù)性；④參與性；⑤及時(shí)性。

對(duì)高血壓患者的管理程序包括：①篩查和確診高血壓患者 ②高血壓患者的危險(xiǎn)分層 ③制定干預(yù)計(jì)劃 ④執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃、定時(shí)隨訪 ⑤掌握高血壓管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)并做好管理的評(píng)價(jià)。首先根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)將高血壓危險(xiǎn)程度分3級(jí)：高血壓I級(jí)低危組，血壓水平為收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg；高血壓II級(jí)，中危組，血壓水平為收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～ 109mmHg；高血壓III級(jí)，高危組，血壓水平為收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg。

確定高血壓患者的主要干預(yù)策略：①藥物治療 ②非藥物治療 ③自我管理 ④綜合協(xié)調(diào)。

高血壓患者非藥物治療的主要方法：①健康飲食 ②戒煙 ③限制飲酒或戒酒 ④增加身體活動(dòng) ⑤管理體重⑥健康教育 ⑦保持良好心理狀態(tài)。通過健康教育，提高人群的高血壓預(yù)防意識(shí)，提高高血壓患者自我管理血壓的技能和水平，積極改變不良的生活方式。增加管理對(duì)象的自我管理能力。

高血壓患者健康飲食的關(guān)鍵要素：在做到平衡膳食的基礎(chǔ)上，高血壓患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)限制鈉攝入量，增加蔬菜水果和膳食纖維攝入量，減少膳食脂肪攝入量。

高血壓患者增加身體活動(dòng)的方法：醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行體育鍛煉，運(yùn)動(dòng)量量要逐漸增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)從輕度開始，逐漸加大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間也應(yīng)逐漸延長。運(yùn)動(dòng)類型要以有氧運(yùn)動(dòng)。注意不要做動(dòng)作過猛的低頭、彎腰等動(dòng)作，不要做屏息時(shí)間過長的動(dòng)作。

高血壓患者保持良好心理狀態(tài)的方法：穩(wěn)定情緒、保持平和的心態(tài)，避免不必要的精神緊張和情緒激動(dòng)，盡量降低社會(huì)環(huán)境不良因素造成的惡性刺激。有高血壓傾向的人應(yīng)修身養(yǎng)性，陶冶心情，保持良好的心理狀態(tài)和情緒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多參加體育和文化娛樂活動(dòng)，豐富業(yè)余生活。

高血壓患者的自我管理內(nèi)容包括：①對(duì)自己監(jiān)測(cè)的能力；②對(duì)自己血壓評(píng)估的能力；③對(duì)臨床用藥的作用及其副作用的簡(jiǎn)單了解；④患者服用藥物依從性的提高；⑤患者掌握行為矯正的基本技能；⑥會(huì)選擇健康合理的食物；⑦能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑧戒煙限酒；⑨自己能進(jìn)行壓力管理；⑩尋求健康知識(shí)的正常途徑；?就醫(yī)能力。

對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理和行為監(jiān)測(cè)后的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①高血壓管理的工作指標(biāo)（以社區(qū)為例）；②社區(qū)高血壓患者建卡情況，如建檔百分比和建檔合格百分比；③高血壓隨訪管理覆蓋情況，如實(shí)際管理百分比、估計(jì)管理百分比、規(guī)范管理百分比；④高血壓患者治療情況，如規(guī)范治療百分比、治療百分比；⑤雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，如轉(zhuǎn)出百分比、轉(zhuǎn)回百分比、雙向轉(zhuǎn)診百分比；⑥社區(qū)高血壓管理開展情況，如開展社區(qū)高血壓防治管理社區(qū)百分比、開展首診測(cè)壓醫(yī)院百分比；⑦高血壓患者管理滿意情況，如被管理的高血壓患者滿意百分比、從事社區(qū)高血壓管理的社區(qū)醫(yī)師滿意百分比、行政部門滿意百分比。

高血壓患者健康管理和行為監(jiān)測(cè)后的效果指標(biāo)包括：①高血壓及其防治知識(shí)知曉情況；②高血壓控制情況；③高血壓危險(xiǎn)因素流行情況；④高血壓并發(fā)癥的情況。