電針對(duì)老年跟腱斷裂損傷修補(bǔ)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

鄭 祥 王金麗 朱洪江 鄭小飛 王華軍

(承德醫(yī)學(xué)院公體部,河北 承德 067000)

跟腱斷裂是骨科常見的一種足踝部損傷，老年發(fā)病率逐漸增多〔1〕。保守治療由于固定時(shí)間長(zhǎng)，再斷裂的發(fā)生率高，另外老年患者跟腱斷裂多為陳舊性，大多選擇手術(shù)治療〔1～5〕。老年患者由于其組織條件及自我修復(fù)能力相對(duì)較差，所以術(shù)后康復(fù)更為重要〔6〕。本文采用電針刺法配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療跟腱修復(fù)術(shù)后患者，并與單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)照觀察，探討電針對(duì)老年跟腱斷裂損傷修補(bǔ)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇承德市中心醫(yī)院收治經(jīng)磁共振成像(MRI)確診為跟腱斷裂的老年患者51例共52足(其中1例男患者2足病變)，左側(cè)22例，右側(cè)30例；男27例，女24例；年齡60～85歲，平均66.3歲。19例曾有外傷史，3例曾行跟腱清理術(shù)，24例曾有封閉治療病史，4例曾行小針刀手術(shù)，1例男性患者因高處墜落，雙足跟腱斷裂。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組26足。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨結(jié)節(jié)處撕脫性骨折者；②腦卒中、心臟病及其他重要臟器衰竭等重大疾患者； ③血友病或其他凝血功能異常者；④其他疾病不適合手術(shù)者； ⑤只要求保守治療者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2康復(fù)治療方法

1.2.1一般治療 行跟腱斷裂縫合術(shù)治療，術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)采用短腿石膏跖屈位固定，術(shù)后48 h常規(guī)抗生素治療，定期換藥以預(yù)防傷口感染；抬高患肢，鼓勵(lì)患足足趾屈伸活動(dòng)，2 w拆線。 患者出院后，繼續(xù)門診治療8 w。術(shù)后6個(gè)月返回復(fù)查。

1.2.2對(duì)照組運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療 術(shù)后1～2 w在石膏保護(hù)下，逐步練習(xí)不負(fù)重下地行走；術(shù)后3 w開始練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后4 w改為支具中立位固定，在支具保護(hù)下部分負(fù)重行走，逐漸增加負(fù)重；術(shù)后8 w去除支具完全負(fù)重行走；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免跑跳、深蹲等劇烈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.2.3治療組康復(fù)治療方法 運(yùn)動(dòng)康復(fù)與對(duì)照組相同，另外術(shù)后第2天開始加電針治療：患者俯臥，暴露局部皮膚。常規(guī)消毒后，選取陽(yáng)陵泉、太溪、承山、昆侖、三陰交、足三里、阿是穴等針刺，得氣后，接電針治療儀，選用疏密波，強(qiáng)度以肉眼可見小腿肌肉輕度收縮并且患者能夠耐受為度，留針20～30 min?；颊呙恐芙邮?～5次電針治療，治療周期為8 w。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后2 w、8 w 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀測(cè)雙側(cè)小腿周徑差；視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)判定疼痛程度。評(píng)估術(shù)前與術(shù)后8 w、6個(gè)月美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)：90～100分、良：80～89分、一般：70～79分。術(shù)后6個(gè)月采用Amer-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者感覺(jué)無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑減少<1 cm，活動(dòng)度背伸或跖屈角<5°；良：患者感覺(jué)輕度不適，行走稍異常，提踵稍有力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少<3 cm，活動(dòng)度背伸減少5°～10°；差：患者感覺(jué)明顯不適，行走跛行，提踵不能，肌力明顯減弱，小腿周徑減少>3 cm，活動(dòng)度伸減小>10°屈減小>15°。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況如傷口感染、傷口愈合不良、跟腱再斷裂、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組發(fā)生并發(fā)癥情況 觀察組1例發(fā)生縫線異物反應(yīng)，對(duì)照組有1例發(fā)生淺表感染，經(jīng)再次住院治療2 w，切口愈合。所有患者無(wú)跟腱再斷裂、神經(jīng)損傷或靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2兩組VAS評(píng)分比較 兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組，兩組術(shù)后8 w比2 w疼痛有所減輕(均P<0.05)；術(shù)后2 w，兩組小腿周徑與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后8 w，觀察組肌肉有所恢復(fù)，周徑差距顯著變小，且顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)AOFAS功能評(píng)分比較 術(shù)后8 w及術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)秀率和優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組VAS評(píng)分及小腿周徑差比較

與同時(shí)段對(duì)照組比較:1)P<0.05；與本組術(shù)前比較:2)P<0.05；與本組術(shù)后2 w比較:3)P<0.05

表3 兩組不同時(shí)間AOFAS功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分〔n(%)，n=26〕

與同時(shí)段對(duì)照組比較:1)P<0.05；與本組術(shù)后8 w比較:2)P<0.05

2.4Arner-Lindholm法評(píng)定結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月觀察組優(yōu)秀率和優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組，差的患者比例顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，其中優(yōu)13例(50.00%) vs 8例(30.77%)，良均12例(46.15%)，差1例(3.85%) vs 6例(23.08%)。

3 討 論

跟腱斷裂好發(fā)于兩個(gè)年齡段：30～40歲，多見于男性，常發(fā)生于體育運(yùn)動(dòng)(球拍類運(yùn)動(dòng)、足球及手球等)時(shí)；60～80歲，多見于女性〔7〕。跟腱斷裂的外在原因是除運(yùn)動(dòng)中的突然發(fā)力，其自身原因包括：先天性膠原異常、激素水平異常、年齡增大后血管退變跟腱血供減少、類固醇類激素〔8〕、氟哌酸氟喹諾酮類〔9〕等藥物的副作用等。

跟腱斷裂治療目標(biāo)是要求恢復(fù)跟腱生理長(zhǎng)度、完整性、堅(jiān)韌性，恢復(fù)小腿三頭肌的跖屈力量和踝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)修復(fù)恢復(fù)跟腱的完整性，但其功能的恢復(fù)尤其是老年患者則更依賴于術(shù)后的功能鍛煉與康復(fù)治療。循證醫(yī)學(xué)研究表明，早期功能康復(fù)訓(xùn)練在改善老年患者預(yù)后方面也同等重要〔10〕?？祻?fù)治療是老年患者術(shù)后必須重視的環(huán)節(jié)，術(shù)后早期、規(guī)范的康復(fù)治療可獲得更加滿意的療效。 跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后的石膏固定期，常導(dǎo)致踝跖屈肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮，肌力及功能顯著下降。跟腱斷裂的治療不僅要恢復(fù)原有跟腱的長(zhǎng)度，更要恢復(fù)跖屈肌群功能及肌肉-肌腱復(fù)合體原有的力學(xué)特性〔11〕。有研究表明，于閉合性跟腱斷裂術(shù)后早期進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)斷裂跟腱功能恢復(fù)〔12〕。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可使踝跖屈肌群功能有一定的恢復(fù)。另外，早期適當(dāng)負(fù)重能夠保證患者相對(duì)較高的生活自理能力，從而提高患者治療過(guò)程中的信心和滿意度〔12〕。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布跟腱斷裂治療的臨床指南〔13〕中提出兩點(diǎn)指導(dǎo)性建議，一是術(shù)后早期(2 w甚至更早)負(fù)重，二是佩帶保護(hù)性矯形支具或裝置及進(jìn)行功能鍛煉。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以在一定程度上改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕踝跖屈肌群因制動(dòng)而導(dǎo)致的廢用性萎縮問(wèn)題，增加踝跖屈肌群的力量和耐力，預(yù)防關(guān)節(jié)周圍的粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)早期功能鍛煉提高了老年患者術(shù)后滿意率，降低了其他并發(fā)癥的發(fā)生率及跟腱再次斷裂的概率〔14〕。但是由于術(shù)后的強(qiáng)烈疼痛及對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度把握不好的恐懼和焦慮往往影響患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的執(zhí)行落實(shí)。本研究證實(shí)，電針療法具有良好的臨床療效。電針刺激配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)，不但有著良好的近期療效，而且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。本研究電針療法選取陽(yáng)陵泉是“筋之會(huì)”，是治療筋傷疾病的要穴，特別是下肢筋傷，具有舒筋和壯筋的作用；取腎經(jīng)原穴太溪，結(jié)合膀胱經(jīng)腧穴承山、昆侖，補(bǔ)腎壯骨，活絡(luò)強(qiáng)筋以治標(biāo)。另外選取脾胃二經(jīng)的腧穴三陰交和足三里，調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血，扶正祛邪以治本。早期康復(fù)治療的目標(biāo)是減少疼痛和腫脹，為后期的康復(fù)做準(zhǔn)備。電針刺激可以導(dǎo)致多種內(nèi)啡肽的釋放，并且有累積效應(yīng)；電針能有效抑制痛覺(jué)的傳導(dǎo)，提高人體痛閾，多種機(jī)制共同達(dá)到止痛的效果〔15〕。針尖的持續(xù)顫動(dòng)可以松解局部粘連，有效擴(kuò)張微血管，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部的新陳代謝，從而改善神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)供給；并且能夠促使炎性因子的吸收和代謝，從而加快局部炎癥反應(yīng)(即組織水腫)的消退〔16〕。

雖然臨床上手術(shù)修復(fù)能降低跟腱再次斷裂率，但跟腱修復(fù)愈合后多為瘢痕組織，其強(qiáng)度明顯下降，所以仍然有再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)、制動(dòng)、血液循環(huán)障礙等因素均容易造成肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、組織攣縮，繼而影響踝關(guān)節(jié)的功能。通過(guò)電針有節(jié)律的刺激，可引起跟腱血流量和氧飽和度顯著增加，恢復(fù)肌腱固有的平衡。電針使局部肌肉進(jìn)行節(jié)律性抖動(dòng)，患肢肌肉得到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，結(jié)合患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以軟化瘢痕，改善關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)，促進(jìn)肌腱的應(yīng)力重塑，避免肌肉的萎縮和肌腱的粘連，如此也降低了再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。針灸可引起基本成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平顯著提高，針刺的機(jī)械信號(hào)通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)激活了成纖維細(xì)胞的遷移，如此也加速了肌腱的修復(fù)〔17〕。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合電針治療，能夠明顯減輕跟腱斷裂老年患者的患肢疼痛，提高患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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