近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)對(duì)老年食管胃結(jié)合部腺癌患者生存率及生活質(zhì)量的影響

蒲長(zhǎng)春 楊智慧 王 云 章榮龍

(白銀市第一人民醫(yī)院普外科，甘肅 白銀 730900)

食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)即發(fā)生于遠(yuǎn)端食管鱗狀上皮和賁門上皮移行區(qū)的癌，主要由胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、幽門螺桿菌、生活習(xí)慣等原因引起，好發(fā)于中老年人群，男性發(fā)病率高于女性〔1〕。探討既能提高療效同時(shí)又不增加病死率和并發(fā)癥的AEG治療方法是目前學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)課題。目前，對(duì)AEG的治療主張予以手術(shù)為主的綜合治療，全胃切除術(shù)(TG)和近端胃切除術(shù)(PG)是治療AEG的兩種常用術(shù)式〔2，3〕，但關(guān)于兩種術(shù)式的優(yōu)劣尚存在爭(zhēng)議。本研究試圖從術(shù)后生存率和生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面探討TG與PG的優(yōu)劣，以期為提高老年AEG的臨床治療水平提供參考。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇白銀市第一人民醫(yī)院于2014年3月至2015年5月收治的老年AEG患者98例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查、影像學(xué)檢查及生物標(biāo)記物檢查明確診斷為AEG；(2)一般資料完整，胃切除指征明確〔4〕；(3)患者全身情況良好，血紅蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L；(4)術(shù)前反流性疾病調(diào)查問(wèn)卷(RDQ)〔5〕評(píng)分<12分，胃食管反流病調(diào)查問(wèn)卷(GERD)〔6〕評(píng)分<8分；(5)術(shù)前未行放化療及其他相關(guān)治療；(6)術(shù)后至少隨訪2年，完成本研究中的所有調(diào)查項(xiàng)目；(7)所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)合并心肺等重要器官功能障礙及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(3)有胃腸手術(shù)史及術(shù)前合并胃腸疾?。?4)伴嚴(yán)重腹腔積液、食管下端壓力異常及全身難治性水腫；(5)伴精神疾病及認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TG組和PG組，每組49例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法〔7,8〕兩組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，均由同一組醫(yī)師完成，均遵循無(wú)菌操作原則。經(jīng)上腹正中做一切口入腹長(zhǎng)約20 cm，腹腔行常規(guī)探查后進(jìn)一步手術(shù)。TG組：淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)術(shù)前腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況確定，將淋巴結(jié)清掃至第2站，或行第2站加第3站，進(jìn)行脈絡(luò)化淋巴結(jié)清掃，行D2或D3根治術(shù)，采用銳性手術(shù)切除全胃，全胃切除后行常規(guī)食管-單腔空腸橫結(jié)腸前Roux-en-Y吻合術(shù)。PG組：淋巴結(jié)清掃方法及范圍同TG組，淋巴結(jié)清掃后行近端胃切除術(shù)，近端胃切除后胃體積為原胃的40%～70%，采用切割吻合器將殘留胃裁剪成管狀，保留胃左右血管主干，采用吻合器將管狀胃后壁與食管殘端吻合。兩組患者均未做幽門成形術(shù)，只對(duì)幽門環(huán)處予以擠壓以減少排空障礙。術(shù)后均給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，積極預(yù)防并發(fā)癥；輔以FOLFOX-4方案輔助化療6個(gè)周期，化療藥物包括氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑。

1.2.2隨訪及生活質(zhì)量調(diào)查 所有患者至少隨訪2年，術(shù)后第1年每3個(gè)月患者回院復(fù)查1次，術(shù)后第2年每4個(gè)月患者回院復(fù)查1次，隨訪截至2017年10月。采用中文版胃癌生活質(zhì)量量表(QLQ-STO22)〔9〕評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括吞咽困難、疼痛、反流、飲食受限、焦慮、口干、味覺(jué)改變、身體形象、脫發(fā)等9種特異性癥狀，共22個(gè)條目，原始得分采用極差化方法進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換得出百分制得分，得分越高提示病情程度越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越差。為了降低評(píng)分的人為誤差，兩組QLQ-STO22評(píng)分均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)一般情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等一般情況。(2)術(shù)后生存情況：以生存率為縱坐標(biāo)，以生存時(shí)間為橫坐標(biāo)繪制生存曲線，比較兩組術(shù)后1年、2年生存率。(3)生活質(zhì)量：比較兩組術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年生活質(zhì)量QLQ-STO22評(píng)分。(4)比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率。

表1 兩組一般資料比較

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析；生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前兩組QLQ-STO22量表的各項(xiàng)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年、2年，兩組吞咽困難、反流、飲食受限、焦慮及味覺(jué)改變等評(píng)分較術(shù)前增高，疼痛、口干及身體形象等評(píng)分較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)后1年、2年，TG組疼痛、反流及味覺(jué)改變等評(píng)分均低于PG組，飲食受限評(píng)分高于PG組(P<0.05)；其他各項(xiàng)評(píng)分TG組與PG組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)前后脫發(fā)評(píng)分變化不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組手術(shù)一般情況比較 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TG組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于PG組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后生存率比較 術(shù)后1年生存率TG組為91.84%(45/49)，PG組為85.71%(42/49)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.922，P=0.337)；術(shù)后2年生存率TG組為85.71%(42/49)，高于PG組61.22%(30/49，χ2=7.538，P=0.006)。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組QLQ-STO22量表評(píng)分比較分，n=49)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與PG組比較：2)P<0.05

表3 兩組手術(shù)一般情況比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=49〕

3 討 論

由于AEG的解剖結(jié)構(gòu)特殊，癌早期的臨床癥狀及體征不典型，早期診斷較為困難，確診病例多為進(jìn)展期即Siewert Ⅱ型和Siewert Ⅲ型，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)，預(yù)后較差。根治性手術(shù)(需具備的手術(shù)指征：原發(fā)腫瘤可切除徹底、食管梗阻可解除或預(yù)防，保證足夠的切緣、切緣無(wú)腫瘤殘存、淋巴結(jié)清掃徹底等)仍是目前治療AEG的主要方法，其術(shù)式包括TG和PG。早期AEG患者行PG手術(shù)療效確切已取得共識(shí)，關(guān)于進(jìn)展期AEG如何選擇術(shù)式問(wèn)題，部分學(xué)者認(rèn)為〔10，11〕：PG病灶切除范圍廣、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏低，而PG胃大彎側(cè)淋巴結(jié)和幽門淋巴結(jié)不易徹底清掃、病灶距切緣較近、殘胃排空困難及反流性食管炎發(fā)生率高，因此建議對(duì)進(jìn)展期AEG行TG治療。另有學(xué)者認(rèn)為〔12，13〕：TG+食管-空腸Roux-en-Y吻合雖然操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后生活質(zhì)量較差，所有多數(shù)情況下不宜選擇TG。一種理想的術(shù)式應(yīng)該是既能提高臨床療效，同時(shí)又不增加手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。另外，老年AEG患者身體狀況較輕中年患者更差，免疫功能下降，而老年人又是AEG高發(fā)人群，因而探討TG與PG對(duì)老年AEG患者術(shù)后生存率及生活質(zhì)量的影響意義深遠(yuǎn)。

本研究顯示，較PG而言，TG治療老年進(jìn)展期AEG，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)更快，有利于促進(jìn)患者術(shù)后消化功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況，減少腸道內(nèi)細(xì)菌定植，促進(jìn)患者的整體康復(fù)，近期療效理想，與既往研究基本一致〔14，15〕。較PG而言，TG能顯著提高老年進(jìn)展期AEG患者術(shù)后生存率，其原因可能是：PG雖然切除了癌變組織，但殘胃本身就存在潛在的癌前病變，而TG切除范圍廣，可有效去除潛在癌前病變，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了術(shù)后生存時(shí)間。在生活質(zhì)量方面，TG和PG治療進(jìn)展期老年AEG均會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，其中PG在飲食受限方面具有優(yōu)勢(shì)，TG在疼痛、反流和味覺(jué)改變方面具有優(yōu)勢(shì)，其原因可能是：PG術(shù)中胃賁門高壓區(qū)遭到破壞，導(dǎo)致胃排空時(shí)食管反流增加，加上膽汁和腸液對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激作用，更易引發(fā)殘胃發(fā)生炎癥、上皮增生甚至癌變，從而降低了術(shù)后生活質(zhì)量，而TG不存在這些情況，所有術(shù)后疼痛、反流和味覺(jué)改變方面評(píng)分更優(yōu)；TG術(shù)中進(jìn)行食管-空腸Roux-en-Y吻合，空腸儲(chǔ)存食物的能力與胃比較較差，因而PG組術(shù)后飲食受限評(píng)分更優(yōu)。既往研究顯示〔16〕，PG保留了部分胃功能，食糜通過(guò)十二指腸更符合機(jī)體的生理特征，可有效減少營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，而TG會(huì)造成體液調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)低下?tīng)顩r，術(shù)后生活質(zhì)量PG優(yōu)于TG，與本研究不一致，造成研究不一致的可能原因包括：(1)受研究對(duì)象人群差別；(2)患者術(shù)后生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及成分等因素差異。進(jìn)一步分析認(rèn)為，PG后可能發(fā)生胃食管反流，進(jìn)而影響患者的進(jìn)食、睡眠及情緒，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備，反流還會(huì)抑制胃酶活性，胃內(nèi)環(huán)境堿化；且PG多切除了迷走神經(jīng)干，使神經(jīng)促酸、酶等分泌作用消失。而TG術(shù)后腫瘤細(xì)胞清除更完全，更有利于機(jī)體免疫重建與恢復(fù)，因此筆者認(rèn)為本研究結(jié)論更接近客觀事實(shí)。在手術(shù)安全性方面，本研究提示兩種手術(shù)方式的安全性相當(dāng)，但本研究樣本含量較小，可能使結(jié)果產(chǎn)生較大的偏移。

綜合考量認(rèn)為TG治療老年進(jìn)展期AEG的效果更佳，但本研究隨訪時(shí)間較短，后續(xù)將進(jìn)一步隨訪比較兩組術(shù)后5年生存率；另外，本研究樣本含量較小，在評(píng)估并發(fā)癥方面可能產(chǎn)生偏移，以后的研究將收集更多樣本進(jìn)行觀察。綜上所述，在老年進(jìn)展期AEG的手術(shù)治療中，TG術(shù)后恢復(fù)快，可顯著提高術(shù)后2年生存率，在術(shù)后疼痛、反流和味覺(jué)改變方面更具優(yōu)勢(shì)，是一種較理想的術(shù)式，值得臨床推廣。

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