冠狀動脈計算機(jī)斷層血管造影在主動脈瓣置換術(shù)前篩查冠心病中的應(yīng)用

蔡巍巍 胡 杰 陳 嵩

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心臟大血管外科，洛陽 471009)

冠心病是心臟瓣膜病術(shù)后預(yù)后不良的重要因素，約50%老年主動脈瓣疾病患者合并冠心病，目前推薦同期手術(shù)治療。因此，術(shù)前對冠心病明確診斷將影響手術(shù)方式的選擇及術(shù)后恢復(fù)。美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology， ACC)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)瓣膜病治療指南[1]推薦術(shù)前篩查冠心病首選冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，但其作為有創(chuàng)檢查，具有潛在醫(yī)療風(fēng)險，不易被患者接受。國內(nèi)外學(xué)者[2～5]證實冠狀動脈計算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)對冠心病的診斷具有較高的診斷效能，現(xiàn)已成為冠心病篩查和復(fù)查的重要方式。本研究回顧分析我院2011年1月～2015年12月150例老年主動脈瓣置換術(shù)前冠狀動脈CTA和CAG資料，探討冠狀動脈CTA對冠心病診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男82例，女68例。年齡55～75歲，(62.3±8.9)歲。均有勞累后心悸、氣促、胸悶。查體：相應(yīng)的心臟瓣膜聽診區(qū)可聞及心臟雜音。心功能分級(NYHA)Ⅱ級116例，Ⅲ級34例。單純性主動脈瓣病變110例，主動脈瓣病變合并冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)40例。陣發(fā)性心房顫動56例，體重指數(shù)≥25.0 3例，原發(fā)性高血壓138例，高膽固醇血癥97例，糖尿病33例，吸煙76例。心電圖示ST-T改變。心臟超聲示：主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全，28例合并二尖瓣、三尖瓣病變。均在知情同意的前提下術(shù)前行CTA、CAG，兩者檢查間隔<2個月。三支病變及左主干重度狹窄者同期行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈CTA和CAG

1.2.1 冠狀動脈 CTA 均無造影劑禁忌證，檢查前4 h內(nèi)禁食水，心率控制在<100次/min，對于心率較快者掃描前口服酒石酸美托洛爾片12.5～75 mg控制心率。采用東芝320排MDCT前瞻性心電門口技術(shù)，心率≤65次/min時，設(shè)置1個心動周期掃描；66次/min<心率≤79次/min時，設(shè)置2個心動周期掃描；80次/min<心率≤100次/min時，設(shè)置3個心動周期掃描，曝光時間窗均為30%～80% R-R間期。對于心房纖顫或心率不齊患者，設(shè)置3個心動周期掃描，選取心電圖顯示為正常的心動周期圖像進(jìn)行重建。先定位像掃描，選取心臟正中截面，經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑(碘普羅胺)65 ml和0.9%氯化鈉注射液，根據(jù)循環(huán)時間進(jìn)行掃描。

1.2.2 冠狀動脈CAG 采用常規(guī)造影方法，右上臂外展30°，局部消毒，穿刺橈動脈，留F6橈動脈鞘管，鞘內(nèi)注入硝酸甘油預(yù)防血管痙攣，同時注射肝素20 mg，避免血栓形成。術(shù)畢立即拔出動脈鞘管，加壓包扎6 h。

1.2.3 圖像分析 采取雙盲法進(jìn)行圖像分析，2種檢查方法無互相參考，均采用AHA推薦的15分段標(biāo)準(zhǔn)改良分段進(jìn)行觀察及評價，主要觀察分析冠狀動脈4支主要血管：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈。冠狀動脈狹窄程度分3種[6]：輕度狹窄(0～49%)、中度狹窄(50%～74%)、重度狹窄至閉塞(75%～100%)。

1.2.4 冠狀動脈CTA圖像重建及分析評價[7]分別由2名有豐富經(jīng)驗影像科醫(yī)師進(jìn)行分析。選用最佳時相選擇、多期相選擇及個性化心電編輯3個步驟進(jìn)行圖像重建。將重建后清晰的圖像傳至圖像處理工作站(Vitrea fx)，應(yīng)用心血管后處理軟件對圖像進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curve planar reconstruction，CPR)、容積重建(volume rendering，VR)。利用冠狀動脈探針技術(shù)逐段分析冠狀動脈有無狹窄，并測量狹窄程度。

1.2.5 冠狀動脈造影圖像分析評價[5]采用目測直徑法評估冠狀動脈狹窄情況。血管狹窄程度=(狹窄段近心端正常的血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。以管腔狹窄≥50%為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。由2名從事心血管疾病的高年資醫(yī)生獨立閱片并進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈CTA、CAG結(jié)果

對150例左主干和左前降支、左回旋支及右冠狀動脈的近端進(jìn)行分析，共600支血管，其中左優(yōu)勢型69例(46.0%)、右優(yōu)勢型43例(28.7%)、均衡型38例(25.3%)。冠狀動脈狹窄程度>50%(中度及以上狹窄)認(rèn)為是陽性結(jié)果(圖1～4)，CTA示冠狀動脈無病變31例，單支病變74例，多支病變45例；CAG示冠狀動脈無病變32例，單支病變 78例，多支病變 40例。CTA示中度及以上狹窄血管426支，其中重度狹窄至閉塞320支；CAG示中度及以上狹窄血管 334支，其中重度狹窄至閉塞169支。冠狀動脈主要血管CTA、CAG結(jié)果比較見表1～4。

3 討論

目前，主動脈瓣病變病因[8，9]主要以退行性變?yōu)橹?，主動脈瓣膜置換術(shù)(aortic valve replacement，ARV)患者大多為中老年人，往往有原發(fā)性高血壓、吸煙、高血脂和糖尿病等冠心病高危因素，近期一系列研究[10，11]表明40%～75%的AVR患者同時合并冠心病。本組 85.3%(128/150)患者至少有一支冠狀動脈狹窄程度超過50%。因此，術(shù)前對于冠心病的篩查尤為重要，如瓣膜疾病與冠心病不同期處理，將增加手術(shù)及圍手術(shù)期死亡率，延長術(shù)后恢復(fù)時間。

圖1 冠狀動脈造影提示左前降支狹窄約90% 圖2 冠狀動脈CTA VR圖像提示左前降支狹窄 圖3、4 冠狀動脈CTA CRP圖像提示前降支重度狹窄，管腔狹窄約90%

表1 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈中、重度狹窄CTA、CAG結(jié)果支

敏感性：323/(323+11)=96.7%；特異性：163/(103+163)=61.3%；陽性預(yù)測值：323/(323+103)=75.8%；陰性預(yù)測值：163/(11+163)=93.7%；準(zhǔn)確率：(323+163)/600=81.0%

表2 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈中、重度狹窄CTA、CAG結(jié)果 例

敏感性：115/(115+3)=97.4%；特異性：28/(4+28)=87.5%；陽性預(yù)測值：115/(115+4)=96.6%；陰性預(yù)測值：28/(3+28)=90.3%；準(zhǔn)確率：(115+28)/150=95.3%

為術(shù)前明確冠狀動脈病變情況，選擇合理手術(shù)方式，對50歲以上擬行AVR患者術(shù)前常規(guī)行CAG檢查。CAG是目前臨床公認(rèn)的診斷冠狀動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，部分患者難以耐受。隨著冠狀動脈CTA技術(shù)發(fā)展，圖像質(zhì)量提高，能清晰顯示直徑>1 mm的冠狀動脈，并且具有較高敏感度和特異度，被廣泛應(yīng)用于冠心病的篩查及復(fù)查[12]。

表3 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈重度狹窄CAG、CTA結(jié)果 支

敏感性：166/(166+3)=98.2%；特異性：277/(154+277)=64.3%；陽性預(yù)測值：166/(166+154)=51.9%；陰性預(yù)測值：277/(3+277)=98.9%；準(zhǔn)確率：(166+277)/600=73.8%

表4 左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈重度狹窄CAG、CTA結(jié)果 例

敏感性：52/(52+0)=100.0%；特異性：66/(66+32)=67.3%；陽性預(yù)測值：52/(52+32)=61.9%；陰性預(yù)測值：66/(0+66)=100.0%；準(zhǔn)確率：(52+66)/150=78.7%

320排CT用于高危人群冠心病篩查及冠狀動脈支架腔內(nèi)再狹窄診斷均具有較高的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值[13，14]。本研究將冠狀動脈CTA用于AVR患者術(shù)前冠心病篩查，以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，對150例冠狀動脈CTA結(jié)果進(jìn)行分析。冠狀動脈狹窄程度超過50%的患者CTA敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.4%(115/118)、87.5%(28/32)、96.6%(115/119)、90.3%(28/31)，以冠狀動脈受累數(shù)量分析分別為96.7%(323/334)、61.3%(163/266)、75.8%(323/426)、93.7%(163/174)。冠狀動脈狹窄程度>75%的患者敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100.0%(52/52)、67.3%(66/98)、61.9%(52/84)、100.0%(66/66)，以冠狀動脈受累情況分析分別為98.2%(166/169)、64.3%(277/431)、51.9%(166/320)、98.9%(277/280)。重度狹窄以患者人數(shù)分析敏感性、陰性預(yù)測值均為100.0%，以冠狀動脈受累情況分析敏感度及陰性預(yù)測值為98.2%、98.9%，這2種分析方法均有較高的敏感性和陰性預(yù)測值，表明主動瓣置換患者術(shù)前可通過冠狀動脈CTA排除冠心病，對重度狹窄病變更敏感、準(zhǔn)確性更高。對于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)狹窄程度超過50%病變，可不再行冠脈造影檢查。對于狹窄程度50%～74%的冠狀動脈一般不做積極處理，采取他汀類藥物保守治療，并建議定期隨診復(fù)查。對于冠狀動脈近端狹窄程度超過75%合并主動脈瓣病變，行AVR同期需行冠狀動脈旁路移植術(shù)。Doris等[15]研究顯示與CAG相比，應(yīng)用CTA篩查冠心病并沒有增加AVR圍手術(shù)期的死亡率。作為無創(chuàng)性檢查，冠狀動脈CTA 對AVR患者冠狀動脈疾病評估有很大的價值。

部分AVR患者同時伴升主動脈根部擴(kuò)張，術(shù)前行CTA檢查了解升主動脈根部情況，再行CAG排除冠心病。320排CT每個探測器寬度為0.5 mm，最大覆蓋范圍為16 mm，掃描速度快，一次旋轉(zhuǎn)掃描能全范圍覆蓋心臟，能在4.2 s內(nèi)2次或3次累加采集全胸部圖像[16]。一次掃描同時顯示冠狀動脈及胸主動脈，避免重復(fù)檢查，可有效降低患者輻射劑量，并減少對比劑使用量，降低對比劑腎毒性的發(fā)生率。但本研究有一定局限性，僅有28例CTA、CAG檢查結(jié)果均為陰性，反映一個較寬的可信區(qū)間，影響數(shù)據(jù)可信度，需要大樣本的前瞻性隊列研究。

總之，本研究顯示ARV患者冠狀動脈CTA對排除冠心病具有較高的敏感性和陰性預(yù)測值，冠狀動脈CTA可用于術(shù)前冠心病篩查。對于CTA未能發(fā)現(xiàn)明確冠狀動脈狹窄的患者，可不必再行CAG檢查，以減少患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

1 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.J Am Coll Cardiol,2006,48(5):598-675.

2 Moritz Wyler VB, Bernhard H, Pascal J, et al. Meta-analysis: diagnostic performance of low-radiation-dose coronary computed tomography angiography. Ann Intern Med,2011,154(6):413-420.

3 中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識.中華放射學(xué)雜志,2011,45(1):9-17.

4 Geraint M, Sven P, Eike N. Noninvasive coronary angiography using computed tomography versus magnetic resonance imaging. Ann Intern Med,2010,152(152):827-828.

5 曾云建, 徐 健, 趙 潮,等.320排CT冠狀動脈成像圖像質(zhì)量、診斷結(jié)果、輻射劑量的分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(22):106-108.

6 王吉耀,廖二元,陳灝珠,主編.內(nèi)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.257-269.

7 楊 琳, 張兆琪, 范占明,等.心室率、心室率波動及心電編輯對心房顫動患者64層螺旋CT冠狀動脈成像質(zhì)量的影響.中華放射學(xué)雜志,2010,44(4):369-373.

8 凌 堅, 戴汝平, 蔣世良,等.成年人瓣膜病合并冠心病的伴發(fā)情況分析.中華心血管病雜志,1997,25(5):337-339.

9 Harada S. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Masui,2009,58(2):228-244.

10 Goel SS, Ige M,Tuzcu EM, et al. Severe aortic stenosis and coronary artery disease-implications for management in the transcatheter aortic valve replacement era: a comprehensive review. J Am Coll Cardiol,2013,62(1):1-10.

11 Zhang M,Zhao H,Xu J, et al. Image quality of ultra-low-dose dual-source CT angiography using high-pitch spiral acquisition and iterative reconstruction in young children with congenital heart disease. J Cardiovasc Comput Tomogr,2013,7(6):376-382.

12 羅貴全, 余冬梅, 王 強(qiáng).多層螺旋CT與冠脈造影診斷冠心病的對比分析.西部醫(yī)學(xué),2013,25(3):378-379.

13 戴 煌, 秦永文, 蕭 毅.320排動態(tài)容積CT冠狀動脈成像診斷冠心病的初步應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志,2012,21(7):541-546.

14 Graaf FRD, Schuijf JD, Velzen JEV, et al. Diagnostic accuracy of 320-row multidetector computed tomography coronary angiography to noninvasively assess in-stent restenosis. Invest Radiol,2010,45(6):331-340.

15 Doris M, Newby DE. Coronary CT angiography as a diagnostic and prognostic tool: perspectives from the SCOT-HEART trial. Curr Cardiol Rep,2016,18(2):1-8.

16 Hein P, Romano VA, May J, et al. Initial experience with a chest pain protocol using 320-slice volume MDCT. Eur Radiol,2009,19(5):1148-1155.