食管-胃頸部吻合方法的對(duì)比研究*

滕 飛 蔡華榮 尹 哲 周 洪 江躍全

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶市腫瘤研究所 重慶市腫瘤醫(yī)院胸外科，重慶 400030)

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，也是全球發(fā)病率最高的六大腫瘤之一[1，2]，治療相對(duì)困難，預(yù)后往往不佳[3，4]。目前，手術(shù)仍為食管癌最有效的治療方法之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的不斷發(fā)展，食管癌微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在全國(guó)大的手術(shù)中心迅速推廣[5]。為上縱隔淋巴結(jié)的清掃及吻合的方便，大多數(shù)手術(shù)采用胃食管頸部吻合。然而，頸部吻合較胸內(nèi)吻合的并發(fā)癥明顯增多[6，7]，主要有吻合口漏、吻合口瘢痕狹窄、胃食管反流。這三大并發(fā)癥的高發(fā)生率及處理的困難性嚴(yán)重影響食管癌患者的手術(shù)治療效果甚至危及生命[8]。幾十年來(lái)，全世界的胸外科醫(yī)生都在不斷嘗試和探索新的食管-胃吻合方式[9]，但目前還沒(méi)有一種方法能很好地解決這3個(gè)問(wèn)題。本文主要介紹一種新的食管-胃頸部吻合方法，對(duì)吻合口的常見并發(fā)癥有一定預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我科2015年9月～2016年1月采用新式食管-胃頸部吻合法(端端-側(cè)側(cè)-套入式吻合)完成68例胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)為新式吻合組，2014年10月～2016年1月采用圓形吻合器食管-胃頸部吻合法(端-側(cè)吻合)完成164例胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)為傳統(tǒng)吻合組。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤長(zhǎng)度<10 cm，上段食管癌長(zhǎng)度以3 cm為宜，未侵及周圍重要器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未超過(guò)6個(gè)(N0～N2，淋巴結(jié)無(wú)廣泛受累)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)開胸手術(shù)史和肺結(jié)核病、膿胸等能夠?qū)е聡?yán)重胸膜粘連的疾病史；④無(wú)腹腔手術(shù)史及各種急腹癥、結(jié)核性腹膜炎等可能存在嚴(yán)重腹膜腔粘連的疾病史；⑤無(wú)惡病質(zhì)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑥近期無(wú)胃潰瘍復(fù)發(fā)、胃出血病史以及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；⑦病理類型、民族、病程等均不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲc期以上，包括病變嚴(yán)重外侵(T4b)、多組多野及多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)、全身其他器官轉(zhuǎn)移(M1)。

表1 2組一般資料比較

新式吻合組：原發(fā)性高血壓7例，冠心病3例，糖尿病4例，腎功能不全1例 ；傳統(tǒng)吻合組：原發(fā)性高血壓15例，冠心病10例，糖尿病10例，慢性支氣管炎1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，肝硬化代償期1例

1.2 方法

2組均采用胸、腹腔鏡聯(lián)合切口，胃-食管頸部吻合，僅頸部吻合方式不同。

1.2.1 新式吻合組(頸部端端-側(cè)側(cè)-套入式吻合) ①制作管狀胃：腹部小切口，在腹腔外以切割閉合器及手工縫合制作管狀胃，管狀胃應(yīng)粗細(xì)均勻，直徑小于3.0 cm。將制作好的管狀胃經(jīng)食管床牽引至頸部切口引出(圖1)。②固定殘余食管及管狀胃：在頸部切口將食管及管狀胃殘端對(duì)折靠攏，對(duì)折部分長(zhǎng)度應(yīng)留3.0 cm擬作為吻合口部位，并以針線在二者對(duì)折處兩邊各固定1針(圖2)。③側(cè)-側(cè)吻合：用電動(dòng)腔鏡直線切割吻合器(PSE60A)做胃食管側(cè)-側(cè)吻合，吻合口的大小與對(duì)折部分大致相等，約3.0 cm(圖3)。④端-端吻合:胃及食管斷端游離壁做內(nèi)翻縫合或者用直線吻合器閉合(圖4)。⑤套入吻合：將吻合部分推入管狀胃腔內(nèi)，形成端-端吻合口、側(cè)-側(cè)吻合口套入胃內(nèi)(圖5)。在套入時(shí)如果吻合部位脫出說(shuō)明沒(méi)有套入胃腔內(nèi)，當(dāng)推入的吻合部位完全滑入時(shí)，說(shuō)明已經(jīng)套入胃腔。如圖5所示食物將通過(guò)管狀胃內(nèi)的側(cè)-側(cè)吻合口由食管進(jìn)入胃內(nèi)。正常情況下，吻合口的兩片活瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)有食物經(jīng)過(guò)時(shí)活瓣朝胃的方向打開。而相反，當(dāng)胃內(nèi)壓力增高時(shí)，由于反折的胃壁及管徑較細(xì)的食管對(duì)側(cè)-側(cè)吻合口活瓣的開放有一定的壓迫和阻擋，所以可以起到抗返流的作用。⑥確定吻合口套入胃內(nèi)后，再將胃漿膜層與食管肌層縫合1周固定(圖6)。⑦術(shù)中及術(shù)后胃鏡：從胃鏡可以看出，側(cè)-側(cè)吻合口上方食管由于受反折胃壁的壓迫，局部空間變小，當(dāng)胃內(nèi)高壓時(shí)，可以對(duì)活瓣的開放起到一定的阻擋，預(yù)防食物返流；吻合口下方的管狀胃由于管徑較粗、空間較大，當(dāng)食物由食管進(jìn)入胃時(shí)活瓣可自由開放，起到一個(gè)單向活瓣的作用(圖7～10)。

圖1 管狀胃 圖2 固定食管及管狀胃殘端 圖3 食管與胃管的側(cè)-側(cè)吻合口 圖4 食管與胃管的端端吻合 圖5 吻合部分推入管狀胃內(nèi)的剖面?zhèn)纫晥D 圖6 縫合胃漿膜層與食管肌層圖7 術(shù)中胃鏡示吻合口 圖8 術(shù)后2個(gè)月胃鏡示吻合口活瓣呈關(guān)閉狀態(tài) 圖9 觸碰吻合口后見活瓣開放 圖10 胃鏡穿過(guò)吻合口后見下方管徑較粗的管狀胃

1.2.2 傳統(tǒng)吻合組(以圓形吻合器做頸部端-側(cè)吻合) 采用傳統(tǒng)的吻合方法[10]，以圓形吻合器做食管-胃頸部端-側(cè)吻合，此處不再贅述。與端端-側(cè)側(cè)-套入式吻合組相比僅吻合方式不同，余手術(shù)步驟完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切口開始到縫合完皮膚)、術(shù)中出血量[按1 g等于1 ml換算，出血量(ml)=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]、吻合口漏(X線下造影見吻合處有造影劑滲出或胃鏡檢查見明確漏口)、吻合口狹窄(患者有哽咽等消化道梗阻癥狀且胃鏡提示吻合口直徑<10 mm)、胃食管返流[臨床診斷主要根據(jù)反酸、咽喉刺激感等臨床表現(xiàn)或根據(jù)Savary-Miller法[11]評(píng)估反流性食管炎(Ⅰ級(jí)：胃鏡下見一個(gè)或數(shù)個(gè)融合病變，表現(xiàn)紅斑或淺表糜爛；Ⅱ級(jí)：融合性片狀糜爛，未累及全周；Ⅲ級(jí)：全周糜爛；Ⅳ級(jí)：食管壁纖維化或瘢痕化]、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):消化道造影未提示吻合口漏，患者可正常進(jìn)流質(zhì)食，體溫及血象正常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及吻合口漏發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)，但新式吻合組吻合口狹窄、胃食管返流發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)吻合組(P<0.05)。新式吻合組1例吻合口漏，術(shù)后發(fā)熱，食管造影提示吻合口漏，打開頸部切口引流未見液體滲出，給予抗炎治療，2 d后體溫恢復(fù)正常，9 d后復(fù)查CT示吻合口愈合；1例吻合口狹窄，術(shù)后進(jìn)食哽咽感，食管造影及胃鏡提示吻合口明顯狹窄，內(nèi)徑8.0 mm，給予患者流質(zhì)飲食；4例輕度胃返流，表現(xiàn)為輕度反酸、咽喉刺激感，均可耐受，根據(jù)Savary-Miller法胃鏡評(píng)估均為Ⅰ級(jí)反流性食管炎，給予抑酸治療后癥狀明顯緩解。傳統(tǒng)吻合組14例吻合口漏，其中12例經(jīng)過(guò)抗炎、充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后愈合，2例經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后愈合；吻合口狹窄20例，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食；30例術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流，其中Ⅰ級(jí)反流性食管炎19例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例，無(wú)Ⅳ級(jí)患者，給予抑酸治療后癥狀均緩解。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 隨訪

隨訪6個(gè)月～2年。新式吻合組失訪2例，隨訪66例：1年后2例腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)行放、化療治療；無(wú)新發(fā)吻合口漏；1例吻合口狹窄已痊愈，哽咽感癥狀消失，復(fù)查胃鏡提示吻合口直徑>10 mm；4例胃食管反流，痊愈2例，無(wú)返酸及咽喉刺激感，胃鏡未提示反流性食管炎，另2例返流癥狀無(wú)明顯變化。傳統(tǒng)吻合組失訪6例，隨訪158例：腫瘤復(fù)發(fā)7例，其中死亡2例，另5例接受進(jìn)一步治療；無(wú)新發(fā)吻合口漏；原20例吻合口狹窄中，痊愈5例，新發(fā)1例，此16例吻合口狹窄可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；30例胃反流中，痊愈7例，新發(fā)2例，此25例胃反流自行口服抑酸藥物治療。

3 討論

食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式有多種選擇，腫瘤切除后的吻合部位可以選擇在頸部或胸內(nèi)，但最佳的吻合部位目前還沒(méi)有定論[12，13]。頸部吻合有利于腔鏡操作并符合腫瘤根治原則，有助于患者術(shù)后恢復(fù)及延長(zhǎng)生存期[14，15]，但頸部吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯高于胸內(nèi)吻合[16，17]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)和手術(shù)療效[18，19]，而且也在一定程度上阻礙頸部吻合在臨床上的應(yīng)用。目前，還沒(méi)有一種頸部吻合方式能夠有效預(yù)防吻合口的三大并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示新的頸部吻合方式(端端-側(cè)側(cè)-套入式吻合)吻合口狹窄及反酸并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于我們先前采用的圓形吻合方式，主要是由于套入管狀胃內(nèi)的吻合部位的反折胃壁及較細(xì)食管可以起到單向活瓣的作用防止胃食管返流。新式吻合組1例術(shù)后吻合口漏，經(jīng)分析可能與患者年老體弱、管狀胃遠(yuǎn)端血液循環(huán)差有關(guān)，但發(fā)熱僅2 d體溫便恢復(fù)正常未再反復(fù)，考慮是由于吻合口位于胃內(nèi)，漏液為胃內(nèi)引流，且引流較充分未進(jìn)入縱隔引起嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)后吻合口狹窄，原因并不明確，不除外患者可能局部瘢痕過(guò)度生長(zhǎng)或術(shù)中側(cè)-側(cè)吻合口大小不合適可能。4例術(shù)后出現(xiàn)返流癥狀，因?yàn)閱蜗蚧畎觌m然可以有效抑制胃酸返流，但不能百分之百阻擋胃酸，它的作用是改善反酸的癥狀，同時(shí)降低反酸發(fā)生率，而不能完全杜絕反酸。

新式吻合方法對(duì)吻合口漏有很好的預(yù)防作用，主要由于側(cè)側(cè)吻合口足夠大，可有效預(yù)防吻合口狹窄，并且新的吻合方法可以在頸部更深的部位完成吻合，需要的胃更短，胃壁遠(yuǎn)端發(fā)生缺血壞死的幾率降低，吻合口漏的幾率也降低。所有的吻合邊緣都在管狀胃腔內(nèi)，可以促使吻合部位的粘連及愈合，進(jìn)一步防止吻合口漏的發(fā)生。一旦發(fā)生吻合口漏，因吻合部位套入管狀胃內(nèi)較深的部位，漏液為胃內(nèi)引流，不會(huì)流至縱隔引起感染等并發(fā)癥。由于目前積累病例較少，2組吻合口漏發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.886，P=0.089)，需要進(jìn)一步積累完善。

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)，但新式吻合組術(shù)后較低的并發(fā)癥發(fā)生率必將進(jìn)一步降低患者術(shù)后總的住院周期，尚需日后進(jìn)一步積累病例以證實(shí)。

關(guān)于新式吻合法技術(shù)的一些思考：在并發(fā)癥的預(yù)防上雖有許多改進(jìn)之處，但其吻合較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的要求較高，可能在一定程度上有礙于在臨床上的較快普及；同時(shí)，新式吻合法較傳統(tǒng)吻合法的耗時(shí)略長(zhǎng)，但對(duì)復(fù)雜的胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)來(lái)講，并未增加總的手術(shù)時(shí)間。以上問(wèn)題隨著相應(yīng)吻合器械的更新和改進(jìn)可以得到很好的解決。術(shù)中套疊的管狀胃主要在頸部且制作的管狀胃直徑<3 cm，所以能夠避免胸腔入口對(duì)套疊管狀胃的卡壓；套疊部分對(duì)管狀胃存在一定擠壓，由于側(cè)側(cè)吻合口較大并不會(huì)導(dǎo)致吞咽困難；擠壓對(duì)遠(yuǎn)端胃壁血供可能會(huì)有一定影響，因?yàn)槲呛峡谠诠軤钗竷?nèi)，并不會(huì)增加漏的發(fā)生，但能否增加遠(yuǎn)端胃壁缺血壞死的概率還有待日后進(jìn)一步證實(shí)。由于吻合部位頸部食管保留較多，為保證高位胸上段食管癌的安全切除距離，對(duì)于切緣距瘤緣<3 cm的腫瘤，術(shù)中改用端-端吻合，對(duì)于切緣距瘤緣<5 cm腫瘤，切緣送術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果選用吻合方式。

綜上所述，端端-側(cè)側(cè)-套入式吻合法可以有效預(yù)防食管癌根治術(shù)中吻合口的主要并發(fā)癥：吻合口瘢痕狹窄、胃食管反流，從而有助于將頸部吻合優(yōu)勢(shì)得到更好發(fā)揮，使之成為超越胸內(nèi)吻合的首選吻合方式。相信這種新的吻合方式會(huì)在不久的將來(lái)成為食管-胃吻合的常規(guī)吻合方式，為胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)的發(fā)展起一定的推動(dòng)作用。本研究病例數(shù)較少且還需要與其他吻合方式進(jìn)行對(duì)比研究，有待于日后更多的臨床觀察。

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