四肢軟組織損傷的評(píng)估與治療

王伯珉

臨床工作上，軟組織損傷的形態(tài)和性質(zhì)復(fù)雜，軟組織損傷處理方法的選擇和實(shí)施，需要周密謹(jǐn)慎,這就要求臨床醫(yī)生具備對(duì)軟組織損傷進(jìn)行分析判斷、作出臨床決策的能力[1]。軟組織損傷處理不當(dāng)會(huì)使治療周期延長(zhǎng)，增加致殘率和致死率，降低患者生活質(zhì)量，對(duì)患者和社會(huì)造成嚴(yán)重影響。本文對(duì)四肢軟組織損傷的分類分型、診斷評(píng)估和治療原則等內(nèi)容闡述如下。

1 軟組織損傷的分類分型

1.1AO軟組織損傷分類 AO軟組織損傷分級(jí)是臨床上常用的軟組織損傷評(píng)估方法，對(duì)于骨與軟組織損傷進(jìn)行了精細(xì)和詳盡的分型，分為開放性和閉合性，以‘O’和‘C’用來(lái)區(qū)分這2個(gè)類型。每種類型又按照嚴(yán)重程度分為5個(gè)亞組。

閉合性骨折時(shí)皮膚損傷的AO分型：IC1無(wú)皮膚損傷；IC2皮膚挫傷、但無(wú)裂開傷口；IC3局限性脫套傷；IC4廣泛性、閉合性脫套傷；IC5挫傷而致壞死。

開放性骨折時(shí)皮膚損傷的AO分型：IO1皮膚由內(nèi)向外破裂；IO2皮膚由外向內(nèi)破損<5cm，邊緣挫傷；IO3皮膚由外向內(nèi)破損>5cm，挫傷嚴(yán)重，邊緣失活；IO4嚴(yán)重的全層挫傷、擦傷，廣泛開放性脫套傷、皮膚缺損。

1.2閉合性軟組織損傷的Tscherne分類 該分類已成為評(píng)價(jià)閉合性骨折合并軟組織損傷程度的基礎(chǔ)。C 0級(jí)軟組織損傷常合并低能量性骨折(如溜冰導(dǎo)致的脛骨螺旋形骨折)，沒(méi)有明顯的臨床體征。CⅠ級(jí)軟組織損傷常合并中低能量性骨折(如踝關(guān)節(jié)骨折脫位)，釋放的能量引起軟組織輕中度挫傷。另外骨折塊的壓迫也可以造成軟組織損傷。CⅡ級(jí)軟組織損傷常伴高能量受損機(jī)制，軟組織在撞擊同時(shí)吸收高水平能量，產(chǎn)生深度的鈍挫傷，甚至引發(fā)筋膜室綜合征。CⅢ級(jí)軟組織損傷常合并嚴(yán)重的皮膚肌肉損傷，包括筋膜室綜合征、壓軋傷、血管損傷和脫套傷(如嚴(yán)重脛骨粉碎性骨折合并 Morel-Lavallee 損傷)。

1.3開放骨折的Gustilo分型 Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度<1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎；Ⅱ型：傷口長(zhǎng)度>1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折；Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉、皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染；ⅢA型：有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，骨折處有一定的軟組織覆蓋；ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染；ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。

2 軟組織損傷的評(píng)估

患者全身情況的評(píng)估非常重要：(1)病史，包括致傷因素、患者的職業(yè)，吸煙飲酒等生活習(xí)慣；(2)患者對(duì)治療的期望值，對(duì)分期多次重建手術(shù)的依從性，以及經(jīng)濟(jì)和精神的承受能力；(3)患者的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、周圍神經(jīng)病變、營(yíng)養(yǎng)不良以及使用類固醇藥物等；(4)受傷肢體的評(píng)估，包括受傷的機(jī)制、骨折的分型、是否合并血管神經(jīng)損傷、有無(wú)合并對(duì)側(cè)肢體的損傷；以及其它影響肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的因素，包括休克的程度與持續(xù)時(shí)間、熱缺血的時(shí)間等。腫脹是評(píng)價(jià)軟組織損傷程度的一個(gè)重要指標(biāo)，皮紋和骨性體表標(biāo)志的消失常提示中重度的腫脹；毛細(xì)血管的回流減慢甚至消失也提示重度腫脹。水皰的出現(xiàn)也可以用來(lái)評(píng)估軟組織損傷程度，它往往提示皮膚和皮下組織缺乏足夠的免疫力與活力。

3 軟組織損傷的治療原則

軟組織缺損的修復(fù)，要遵循 4個(gè)基本原則 ：(1)用相同類型的組織來(lái)修復(fù)缺損，以最大限度地恢復(fù)外觀和功能；否則選擇相近的組織來(lái)替代；(2)切取供移植的組織要量體裁衣，盡量減少對(duì)供區(qū)的損害，包括利用外傷離體的組織進(jìn)行修復(fù)；(3)追求功能與美容的統(tǒng)一，修復(fù)重建手術(shù)不僅要做到供區(qū)組織與缺損組織的相似性，還要考慮受區(qū)部位的功能及外觀需求；(4)手術(shù)計(jì)劃要有預(yù)案和備份等。

4 軟組織損傷的治療方法

4.1清創(chuàng)術(shù) 是軟組織損傷處理和治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，對(duì)于開放性損傷尤為重要，即使閉合性軟組織損傷，有時(shí)也需要行開放清創(chuàng)，如潛行剝脫傷。清創(chuàng)術(shù)的根本是對(duì)軟組織活性的判斷，即需要徹底清創(chuàng)，又要保留盡可能多的軟組織用于修復(fù)，這要求足夠長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

4.2沖洗技術(shù) (1)目的是去除和稀釋細(xì)菌及毒素、壞死失活細(xì)胞，要反復(fù)沖洗；(2)沖洗容量要足夠大，臨床有共識(shí)：大量生理鹽水沖洗相當(dāng)于局部使用抗生素；(3)可以加用抗生素，如慶大霉素、甲硝唑等；(4)加壓或脈沖沖洗，文獻(xiàn)表明，此類沖洗方法效果更好。

4.3創(chuàng)面閉合與覆蓋技術(shù)

4.3.1負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)和真空輔助創(chuàng)口閉合引流技術(shù)( vacuum assisted closure，VAC) 四肢皮膚軟組織缺損及修復(fù)是VSD在骨科最早的應(yīng)用方向，謝志進(jìn)等[2]研究認(rèn)為，不管是急性還是慢性皮膚軟組織缺損，VSD均有益于創(chuàng)面的閉合。Hou等[3]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Gustilo ⅢB 型脛骨開放性骨折患者通過(guò)前期VSD治療后可減少皮瓣修復(fù)的面積；Cherubino等[4]學(xué)者修復(fù)缺損創(chuàng)面時(shí)結(jié)合了負(fù)壓技術(shù)而使得人工真皮的活化提速。

4.3.2游離植皮 植皮用于覆蓋肌肉、筋膜、肉芽等組織結(jié)構(gòu)：薄層皮易活，但易攣縮，不耐磨，常用于肉芽創(chuàng)面的覆蓋及具有良好血運(yùn)的軟組織覆蓋。中厚皮切取方便，可切取的面積大，在同一個(gè)位置可以反復(fù)切取，收縮小，皮下能再生較多的結(jié)締組織，可耐壓耐磨，皮片內(nèi)含有神經(jīng)終束小體，感覺(jué)恢復(fù)較好為其優(yōu)點(diǎn)，易發(fā)生瘢痕粘連是其缺陷。全厚皮移植不易成活，受區(qū)要求基底血液循環(huán)要豐富，無(wú)污染，不足之處在于可切取的面積有限。帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植后膚色改變少，飽滿且有彈性，感覺(jué)恢復(fù)較好。

4.3.3皮膚擴(kuò)張術(shù) 皮膚擴(kuò)張術(shù)[5]是在供區(qū)軟組織數(shù)量有限的情況下關(guān)閉缺損創(chuàng)面的一種方法，其原理是利用皮膚的黏彈性，在緩慢增加的機(jī)械張力作用下逐漸擴(kuò)張。皮膚擴(kuò)張需要時(shí)間，不適用軟組織缺損急癥修復(fù)。

4.3.4皮瓣轉(zhuǎn)移 軸性組織瓣一般指有獨(dú)立血管蒂的肌瓣、筋膜瓣和皮瓣，完全游離后不切斷血管蒂，進(jìn)行帶蒂旋轉(zhuǎn)以覆蓋鄰近的軟組織缺損創(chuàng)面。因?yàn)橛休S性血供，只要保持在血管供養(yǎng)范圍之內(nèi)，瓣的大小不受寬度和長(zhǎng)度的比例限制，臨床上廣泛用于四肢、頭頸和軀干部位軟組織缺損的修復(fù)。特別是肌瓣，由于其血供豐富，有較強(qiáng)的抗感染能力，甚至可以用于感染創(chuàng)面的覆蓋和死腔的填塞[6]。

組織瓣游離移植需要在適當(dāng)?shù)牟课磺袛嘌艿?，完全取下游離好的組織瓣，移至受區(qū)，覆蓋皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，將其血管蒂與受區(qū)適當(dāng)?shù)难芪呛希亟ㄑ貉h(huán)。臨床上常用的有皮瓣、筋膜瓣和肌肉瓣或肌皮瓣，可以根據(jù)組織缺損的性質(zhì)、面積，以及修復(fù)的要求進(jìn)行選擇。移植肌瓣或肌皮瓣時(shí)，可以連同支配該肌肉的神經(jīng)一起切取，作為動(dòng)力用于重建肢體的運(yùn)動(dòng)功能[7]。

穿支皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣是在臨床廣泛應(yīng)用的新型組織瓣，既可帶蒂轉(zhuǎn)移，亦可游離移植。穿支皮瓣的血管蒂是主干動(dòng)脈的穿支血管，游離后皮瓣旋轉(zhuǎn)的弧度更大，給組織瓣在受區(qū)的安置提供更大靈活性；皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以皮神經(jīng)周圍的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)作為皮瓣的軸性血供，修復(fù)的面積和皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧增大。

4.3.5皮膚替代物 皮膚替代物常用于大面積軟組織缺損而供區(qū)軟組織數(shù)量有限的患者中，主要有3類：(1)天然生物材料，完全由天然細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成；(2)經(jīng)加工的生物材料，包含特殊處理的生物成分；(3)合成材料，人工合成的替代物。它們都可以為大面積皮膚軟組織缺損的覆蓋提供帶有生物支架的結(jié)構(gòu)，除了天然生物材料有一定的排異性之外，其余材料的生物相容性均較好，但是由于其價(jià)格昂貴，目前在臨床上還沒(méi)有普及[8]。

4.4富血小板血漿 (platelet-rich plasma,PRP)療法 PRP是血小板濃度高于基礎(chǔ)值的血漿，目前臨床使用的PRP中血小板濃度至少是全血血小板濃度的兩倍。血小板在激活后可釋放大量生長(zhǎng)因子，可從不同方面對(duì)組織中細(xì)胞和基質(zhì)的再生起到促進(jìn)作用，從而加速組織修復(fù)[9]。

4.5低溫、消除水腫及臨時(shí)外固定 低溫療法已經(jīng)成為控制創(chuàng)傷后肢體水腫的主要方法之一 ；患肢抬高也是控制創(chuàng)傷后肢體末端水腫的有效方法：重力的作用有利于靜脈和淋巴回流，從而減輕局部水腫；臨時(shí)性外固定支架可以穩(wěn)定骨折端，利于軟組織損傷恢復(fù)。

4.6藥物療法 隨著新藥品的研發(fā)及制備技術(shù)的不斷發(fā)展,許多新藥不斷涌現(xiàn),如新型選擇性cox-2抑制劑,以及新型非甾體抗炎藥的出現(xiàn),可抑制軟組織損傷后釋放炎性因子，利于軟組織損傷的恢復(fù)[10]。中藥外敷是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療軟組織損傷的一種方法。

4.7物理療法 隨著科學(xué)技術(shù)不斷地進(jìn)步，越來(lái)越多的新型的物理治療設(shè)備在軟組織損傷的治療中得到了應(yīng)用, 為臨床治療軟組織損傷提供了更多的選擇。

超聲波作用機(jī)制主要包括機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、理化效應(yīng)，通過(guò)這三種效應(yīng),可引起局部組織細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)加快產(chǎn)生微細(xì)按摩作用, 使組織分界面上溫度升高,增強(qiáng)生物膜彌散過(guò)程,改變膜電位使離子和膠體通透性增強(qiáng),促進(jìn)血液循環(huán),軟化組織,刺激細(xì)胞功能,加速化學(xué)反應(yīng),加強(qiáng)新陳代謝,影響酶的功能和生物活性物質(zhì)含量,改變組織 pH,降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性,提高痛閾等綜合效應(yīng),具有抑制炎性因子、改善微循環(huán)等效果,利于軟組織損傷的修復(fù) 。

外沖擊波療法,作用于人體通過(guò)力化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),加強(qiáng)新陳代謝, 影響生物活性物質(zhì)含量,降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，達(dá)到組織細(xì)胞再生以及修復(fù)的功能。另有半導(dǎo)體激光、紅外線、熱療等。

5 小結(jié)

綜上所述，認(rèn)識(shí)、分析判斷并正確處理軟組織損傷是創(chuàng)傷治療中極為重要的方面，多方面統(tǒng)籌兼顧，從實(shí)際病例出發(fā)，因人而異實(shí)行個(gè)體化治療，制訂經(jīng)治團(tuán)隊(duì)熟悉且經(jīng)驗(yàn)豐富的修復(fù)方案，在預(yù)計(jì)不加重?fù)p傷的前提下，優(yōu)先選用經(jīng)治醫(yī)生成熟的方案，相應(yīng)修復(fù)與重建技術(shù)的選擇和應(yīng)用等都會(huì)促進(jìn)軟組織損傷的康復(fù)， 降低創(chuàng)傷后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，增加治療的成功率，筆者認(rèn)為，處理肢體軟組織損傷，清創(chuàng)技術(shù)是關(guān)鍵和基礎(chǔ)，創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)是治療效果的保障。

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