留守兒童顱腦外傷特點及救治預防策略

張雙，張志文，姚遠

長江大學第一臨床醫(yī)學院

楊磊，陳世潔，吳明燦

荊州市第一人民醫(yī)院神經外科，湖北荊州434000

留守兒童顱腦外傷頻發(fā)，已成為其致殘的主要原因。本文總結2011年3月至2016年3月留守兒童顱腦外傷患者147例，占同期收治兒童顱腦外傷63.7%，現就其特點及救治策略結合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

荊州市第一人民醫(yī)院神經外科收治的2011年3月至2016年3月兒童顱腦外傷患者147例，其中男性87例，女性60例，男女之比為1.46:1。年齡1月～14歲，平均7.8歲。1月～3歲45例，4～6歲31例，7～10歲32例，11～14歲39例。顱腦損傷分型：輕型31例，中型62例，重型32例，特重型11例。顱腦外傷原因：車禍傷，高處墜落傷，跌倒摔傷，其他外傷原因包括人暴力歐擊或動物攻擊。

臨床表現：意識障礙者病例共116例，其中嗜睡42例，昏睡25例，昏迷38例。并發(fā)癥：癲癇發(fā)作21例，肢體偏癱19例，失語11例，合并有肢體骨折15例。胸腹腔臟器損傷19例，頸部傷8例。

影像學表現：患兒均在受傷后24h內完成頭顱CT檢查，腦挫傷41例，硬膜下血腫38例，硬膜外血腫29例，顱骨骨折24例，顱底骨折9例，頭皮下血腫35例。

1.2 治療

入院后常規(guī)采取脫水降顱壓、消腫、預防癲癇等治療。本組中非手術治療病例83例，手術治療64例，行開顱血腫清除手術52例，氣管切開29例，行氣管插管13例。后期給予神經營養(yǎng)藥物、理療、高壓氧及中藥等綜合治療。

2 結果與預后

出院后按GOS[1]分級：Ⅰ級(死亡)10例，Ⅱ級(植物生存)3例，Ⅲ級(重度殘疾)30例，Ⅳ級(中度殘疾)19例，Ⅴ級(良好)85例，隨訪時間3月～1年，平均7月。

3 討論

在我國農村地區(qū)，越來越多的父母外出打工，他們中的大多數孩子交由家中的老人或親戚代為照顧，于是出現了“留守兒童”這個特殊的群體[2]。最近媒體報道顯示，農村留守兒童外傷事件頻發(fā)，比例有增多趨勢。外傷事件中以顱腦外傷造成的后果最為嚴重，是兒童致死致殘的主要原因之一，特別是重型顱腦損傷。眾多外傷機制中，交通事故導致兒童顱腦外傷的比例最高，在這部分受傷兒童中，又以學齡兒童占比最高?？赡芘c學齡兒童活動范圍大有關、兒童的自身安全意識欠缺有關。本研究中發(fā)現交通事故中與摩托車相關的事件較多，摩托車作為農村出行的主要交通工具，駕駛者主動安全意識不強，加上兒童乘坐時沒有相應的保護措施，受傷幾率大大增加。高處墜落和跌傷是導致兒童顱腦外傷的另一主要原因，主要發(fā)生于年齡偏小的兒童，主要是由于監(jiān)護人的責任心不強和照顧不到位[3]。從受傷的時間上看，假期和上學、放學途中兒童的顱腦外傷發(fā)生幾率較大，假期和上學途中兒童的活動范圍增大，農村道路改造，機動車輛增加，都增加了兒童顱腦外傷事故的發(fā)生概率。

兒童顱腦外傷的臨床表現與成人相比有自身特點，主要與兒童顱腦結構及受傷機制有關。兒童的顱骨較薄，彈性大，遭受外力后易變形，可形成凹陷性骨折，破碎的骨折片刺入顱內。兒童顱底骨質較平整，加上腦脊液對腦組織的緩沖作用，顱內血腫多位于受力部位，而腦組織受到外傷后移位導致的對沖性損傷發(fā)生率低。交通事故和高處墜落造成的顱腦外傷多為加速性損傷，常表現為嚴重腦挫傷、硬膜下或硬膜外血腫、粉碎性顱骨骨折；同時多伴有其他部位損傷，例如頸部外傷、四肢骨折、腹腔臟器損傷、胸部外傷。跌倒造成的顱腦外傷相對較輕，主要臨床表現為頭皮下血腫、顱骨凹陷性骨折、硬膜外血腫或蛛網膜下腔出血，嚴重的腦挫傷少見。

兒童血容量有限，受傷后傷口失血、頭皮下血腫，加上嘔吐等造成體液丟失，可出現不同程度的貧血和血容量不足，臨床上常表現為臉色蒼白，血壓低、脈搏、心率快、呼吸急等，血氣分析可快速了解血液中的血紅蛋白情況，還可判斷有無呼吸困難。血常規(guī)檢查如發(fā)現血紅蛋白值明顯降低，達到輸血指征，應積極輸血，糾正貧血。兒童的血容量和機體代償能力有限，輸液時應注意膠體和晶體相結合，計算好總輸液量，控制輸液速度，以免引起心功能衰竭和肺水腫。兒童外傷后患兒外傷后意識不清，嘔吐頻繁，搶救過程中注意清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，呼吸道的血及分泌物可造成呼吸道梗阻，引起腦組織缺血缺氧，進一步加重腦組織損傷。由于小兒中樞神經系統發(fā)育尚不完美，意識障礙可能與腦損傷不成正比，在決定是否采取手術治療時，不應單純以意識障礙作為標準，還應結合頭顱CT檢查，明確顱內有無血腫及血腫量、腦挫傷及水腫程度、中線移位、腦室腦池受壓等情況，必要時頭顱CT動態(tài)監(jiān)測，減少盲目手術探查帶給患兒的二次傷害。開顱手術指征：顱內血腫有明顯的占位效應，壓迫引起了神經功能障礙；幕上血腫血腫量超過30mL；中線移位超過5mm，環(huán)池結構顯示不清楚，應積極性開顱手術，避免發(fā)生腦疝發(fā)生后引起的嚴重后果。

手術中的處理原則對于減少術后并發(fā)癥尤為重要。術前有貧血，應積極備血，保證手術的安全；手術中切皮、銑下骨瓣等操作估計可能有明顯出血時，在排除開放性損傷的情況下可采取自體血回輸。手術中對于挫傷腦組織在減壓充分的情況下盡量予以保留，血腫清除后，是否去除骨瓣應采取更為謹慎的態(tài)度?？紤]到患兒一旦去除骨瓣，術后長時間的顱骨缺失可能對患者身體康復及心理狀態(tài)會有影響。手術清除血腫，腦波動良好，腦壓稍高，可行骨瓣復位并采用浮動骨瓣；如腦壓高，腦組織平顱骨外板水平，則可采取帽狀腱膜下埋藏，待1～2月腦水腫消退后再行骨瓣復位，該方法簡單易行，縮短顱骨缺損時間，減少人工材料修補的不良反應，且外觀滿意，有利于兒童的身心健康[4]。如手術中發(fā)現廣泛腦挫傷、腦腫脹明顯，甚至有腦膨出表現，則需要及時去除骨瓣減壓。

兒童外傷后可能不同程度的意識障礙，或者意識清楚但無法準確表達自己的不適，診療過程容易忽視其他部位的合并性損傷。這就要求醫(yī)生查體時除了觀察瞳孔、神經功能是否正常外，還應仔細觀察其他部位的體征，如有無頸椎損傷、肢體骨折、胸腔和腹部內臟損傷等可能。肢體骨折后應對受傷肢體進行固定制動，防止煩躁后肢體活動造成骨折斷端進一步位移引起二次血管和神經的損傷，造成不可挽回的后果。胸腔和和腹部可行CT或床邊彩超檢查明確，必要可聯合骨科、普外科聯合處理。兒童神經組織處于生長發(fā)育階段，腦組織周圍有較為豐富的側枝循環(huán)，血供代償能力好，部分損傷的神經可以再生，神經功能恢復迅速，后遺癥較成人少[5]。臨床治療中患者腦水腫消退后應盡早行開展康復治療，包括促神經再生藥物的合理使用，并可采取高壓氧、康復理療、針灸、肢體被動訓練等措施，最大可能促進神經功能恢復，因兒童后期身體繼續(xù)發(fā)育，往往最終恢復較成人要好[6]。

根據2005年全國人口抽樣調查數據統計，全國留守兒童約5800萬人，其中14周歲以下的留守兒童約為4000萬左右。如何讓他們健康成長，如何完善兒童的安全教育，已經成為一個社會問題，需要全社會的共同關注。本地區(qū)作為農業(yè)大市，留守兒童安全問題尤為突出。監(jiān)護人的觀念和能力是影響兒童的關鍵因素，留守兒童的暫時監(jiān)護人多為老年人，觀念及文化水平低下，難以完成對兒童的臨時監(jiān)護工作。這時政府因積極作為，加強對于農村學?；A設施的投入，如校車等配備。學校在留守兒童的安全教育問題上發(fā)揮積極主導作用，應承擔學校與家庭教育的雙重責任，利用現有的通訊條件，加強與家長的聯系和合作；只有全社會通力合作，家庭、學校、社會三位一體，為留守兒童構筑一個良好的環(huán)境，減少相關外傷事件的發(fā)生。