針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)治療慢性格林-巴利綜合征1例

劉軍兵，任勝洪，陳 蓉，伉 奕

（重慶市九龍坡中醫(yī)院腦病科，重慶 400080）

慢性格林一巴利綜合征（Chronic Guillain -Barre）又名為慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）是免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘性疾病，呈慢性進(jìn)展或復(fù)發(fā)性病程。起病隱匿，病前少見前驅(qū)感染，起病緩慢并逐步進(jìn)展［1］。病變主要表現(xiàn)是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘，多累及脊神經(jīng)及其神經(jīng)根。該病的臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，并伴有深、淺感覺的異常，多數(shù)呈對(duì)稱性，或出現(xiàn)肌萎縮，其以四肢痿弱無力為主癥。2017年9月我科收治1例慢性格林一巴利綜合征患者，用董氏奇穴聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)治療取得滿意療效，介紹如下。

病案：許某，女，19歲，因“四肢無力、麻木5個(gè)月”就診。入院前5個(gè)月，開始出現(xiàn)提重物后雙上臂及頸部無力感，伴酸脹感，雙手指遠(yuǎn)端麻木感，表現(xiàn)對(duì)稱性、癥狀持續(xù)，逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木感，伴行走后乏力感，右側(cè)下肢行走拖沓，右側(cè)足背抬起受限等。未經(jīng)相關(guān)正規(guī)治療，相繼出現(xiàn)雙上肢無力，持物及開門等日常動(dòng)作困難，雙下肢無力加重，蹲下時(shí)不能自行站起，需外力攙扶，癥狀呈進(jìn)行性加重，伴行走時(shí)不穩(wěn)、搖晃，多次跌倒，無明顯頭昏、頭痛、吞咽困難、呼吸困難、意識(shí)障礙及大小便失禁等癥。求治重慶某大醫(yī)院，頭顱MRI未見明顯異常，腰椎及頸椎MRI提示輕度椎間盤突出。肌電圖提示：①雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢，雙側(cè)脛腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)未出波；②左側(cè)尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；右側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)均未出波；③雙上肢F波均未出波；提示四肢周圍神經(jīng)明顯損害，根干、末梢均可見。肌電圖提示雙側(cè)腓腸肌神經(jīng)源性損害。外院腦脊液檢查提示蛋白6.42g/L，細(xì)胞總數(shù)8×106/L，寡克隆帶陰性。診斷為“慢性格林-巴利綜合征”。經(jīng)服潑尼松 60mg、qd等，治療1個(gè)月，效果甚微，后輾轉(zhuǎn)各處接受治療，但病情未見明顯好轉(zhuǎn)。查神清，吐詞清晰，顱神經(jīng)查體陰性，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，集合反射存在。雙側(cè)上肢大魚際肌及第1骨間肌呈對(duì)稱性萎縮，雙上肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌肉可見震顫；雙下肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端背屈肌力Ⅱ級(jí)，跖屈肌力Ⅱ級(jí)；四肢肌張力減退，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均消失。下肢深感覺正常，雙側(cè)痛覺正常對(duì)等，雙側(cè)病理征陰性。刻診：患者四肢麻木、無力，暫不能行走，不腫，無痛，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀。二便調(diào)。中醫(yī)診斷為痿證，瘀阻脈絡(luò)、脾胃氣虛。西醫(yī)診斷為慢性格林一巴利綜合征。治以健脾益氣，疏經(jīng)通絡(luò)，活血通脈。予針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療。①針灸：用董氏奇穴配合醒腦開竅療法針刺治療。取水溝、極泉、內(nèi)關(guān)、合谷、委中、三陰交采取醒腦開竅針刺法［2］。合谷、極泉、委中、三陰交施提插至肢體抽動(dòng)后出針。水溝向鼻中隔方向斜刺，用雀啄手法，至眼球濕潤(rùn)為度。董氏奇穴取雙側(cè)云白穴、雙側(cè)曲陵穴、雙側(cè)靈骨穴、雙側(cè)大白穴、雙側(cè)通腎穴、雙側(cè)通胃穴、雙側(cè)駟馬一穴、雙側(cè)下三皇、雙側(cè)三重穴、雙側(cè)側(cè)下三里、雙側(cè)火主穴，皆施平補(bǔ)平瀉手法，其中下三皇、三重穴采取倒馬針法［3］，接電針，以患者能耐受的最大量為度，予斷續(xù)波刺激。留針30 min，日行1次，10天為一療程。②現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練方法。采取本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法，同時(shí)采用低頻脈沖電刺激、中藥離子透入治療。運(yùn)動(dòng)療法主要進(jìn)行肌力、耐力與全身關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、站立行走訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練。作業(yè)療法根據(jù)病情選擇如扭螺絲、撿木釘、沙袋、平衡棒等項(xiàng)目。在訓(xùn)練時(shí)多鼓勵(lì)患者，讓其消除恐懼，對(duì)訓(xùn)練有信心，積極配合治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)。每種方法訓(xùn)練30 min，每天訓(xùn)練強(qiáng)度不超過2h。入院第1周四肢無力癥狀開始好轉(zhuǎn)，雙上肢近端肌力Ⅳ-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅳ-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)。繼續(xù)相同治療方案，入院第2周時(shí)可攙扶站立行走，后逐漸激素藥物治療逐漸減量，肢體功能鍛煉進(jìn)展至步行及生活能力鍛煉，癥狀明顯改善，四肢肌力近端及遠(yuǎn)端均達(dá)到Ⅳ級(jí)以上，雙側(cè)腓腸肌肌容積較前增大，下肢遠(yuǎn)端感覺異常有所好轉(zhuǎn)?；颊咦杂X下肢力量增強(qiáng)，可獨(dú)立行走，生活能夠自理3周后出院。囑出院后加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)避免感冒感染，保持心情愉快。

討論：慢性格林-巴利綜合征屬中醫(yī)“痿證”范疇。主要病機(jī)為肺熱葉焦。歷代醫(yī)家多以“治痿獨(dú)取陽明”為治療大綱。如《靈樞·根節(jié)》謂：“陽明為闔，……闔折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明?！薄杜R證指南醫(yī)案·痿》謂：“陽明為宗筋之長(zhǎng)，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機(jī)關(guān)，此不能步履，痿弱筋縮之證作矣。”《針灸大全》謂：“手足麻痹， 不知痛癢， 取足臨泣、太沖、曲池、大陵、合谷、三里、中渚”；《神應(yīng)經(jīng)》謂：“足麻痹， 取環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉、陽輔、太溪、至陰?！?《針灸甲乙經(jīng)·熱在五臟發(fā)痿》謂：“足緩不收， 痿不能行， 不能言語， 手足痿不能行， 地倉主之。痿不相知， 太白主之，痿厥身體不仁，手足偏小， 先取京骨， 后取中封、絕骨，皆瀉之， 痿厥寒足， 脘不收僻， 坐不能起， 髀樞腳痛， 丘墟主之。虛則痿， 坐不能起；實(shí)則厥， 脛熱時(shí)痛， 身體不仁， 手足偏小， 善嚙頰， 光明主之”。選取多氣多血的手足陽明經(jīng)脈，采取醒腦開竅針刺法聯(lián)合電針療法，電刺激可提高組織的興奮性，且可保持肌纖維收縮和舒張?zhí)匦?，防止肌肉萎縮、促進(jìn)局部血液循環(huán)［4］。黎舒敏等［5］認(rèn)為采取醒腦開竅針刺法治療慢性格林-巴利綜合征可明顯改善癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)?！暗柜R針法”用針重在遠(yuǎn)道用穴，與病變部位遙相呼應(yīng)，多穴同時(shí)進(jìn)針加強(qiáng)了針刺作用的循經(jīng)效應(yīng)，強(qiáng)調(diào)其遠(yuǎn)治效應(yīng)［6］。相關(guān)研究表明，董氏奇穴倒馬針刺法具有改善腦血管循環(huán)和血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制炎癥反應(yīng)、清除自由基等多種作用［7］。

現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練可通過早期的肢體功能訓(xùn)練最大限度地恢復(fù)自主生活能力，減少殘疾程度［8］。恢復(fù)期進(jìn)行起坐、步行的步態(tài)訓(xùn)練等功能的鍛煉，從而改善患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。通過運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)聯(lián)合作業(yè)療法，進(jìn)一步促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法將運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和有意義的、重復(fù)、密集的練習(xí)作為訓(xùn)練的關(guān)鍵因素，以達(dá)到固有的或補(bǔ)償性的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［9］。Langhammer等［10］發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果優(yōu)于Bobath技術(shù)。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法能顯著提高上肢功能。邸葉青等［11］研究顯示，早期介入作業(yè)療法對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有積極影響?？祻?fù)介入能夠促進(jìn)功能恢復(fù)，有效地降低致殘率，提高生活質(zhì)量，是必不可少的。辛寧等［12］認(rèn)為針灸配合康復(fù)訓(xùn)練能有效預(yù)防肌萎縮，促進(jìn)肌力恢復(fù)，早期系統(tǒng)的功能訓(xùn)練對(duì)于改善和恢復(fù)肢體的功能，提高全身肌肉的協(xié)調(diào)能力及耐力，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮僵硬有重要作用。