過伸牽引復(fù)位治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折63例

張 艷

（四川省安岳縣中醫(yī)醫(yī)院骨一科，四川 安岳 642350）

脊柱骨折占全身骨折5%～6%。胸腰段脊柱處于兩個(gè)生理弧度交匯處，也是應(yīng)力集中之處，因此胸腰椎骨折在脊柱骨折中最為常見，約占脊柱骨折的50%。我院骨科從2013年1月至2015年1月對(duì)63例胸腰椎骨折采用過伸牽引復(fù)位治療取得滿意臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共63例，均為骨折2周以內(nèi)患者。男37例，女26例；年齡17～81歲，平均51.3歲；受傷時(shí)間0.5h～11天；T11者10例，T12者23例，L1者21例，L2者5例，L3者2例，L4者1例，L5者1例；合并高血壓5例，合并糖尿病2例。X線檢查示椎體壓縮小于等于1/3者9例，1/3～2/3者49例，大于等于2/3者5例；伴椎體附件骨折7例，有明確外傷史59例。

診斷依據(jù)參照《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。局部疼痛，壓痛，脊柱畸形，功能障礙，嚴(yán)重者可合并脊髓損傷。查胸腰椎正側(cè)位X線片檢查明確骨折部位及類型。

2 治療方法

過伸牽引復(fù)位法復(fù)位。患者取俯臥位，胸肋帶固定上半身于骨科牽引床頭側(cè)，雙下肢采用下肢牽引帶，將牽引帶兩端分別置于骨科牽引床滑車。在C臂透視線下逐漸增加牽引重量，使脊椎成過伸位，提升高度以腹部離開水平面3～5cm為度。待椎體高度恢復(fù)后，逐漸減少牽引重量，使患者身體水平位置俯臥。如椎體高度恢復(fù)不理想可予以雙手重疊，掌根部置于病椎，垂直按壓病椎進(jìn)行復(fù)位。俯臥休息5min。無明顯不適改為仰臥位休息。骨質(zhì)疏松、疼痛較重者，懸吊牽引重量及高度可適當(dāng)降低。牽引中密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀立即停止。復(fù)位后仰臥位休息4～6周。

功能訓(xùn)練。腰背部肌肉的主動(dòng)收縮可促進(jìn)骨折復(fù)位，防止腰背部肌肉僵硬萎縮及慢性腰痛，有助于脊柱穩(wěn)定。功能鍛煉要求早期開始、先易后難、循序漸進(jìn)，力量和耐力訓(xùn)練并重。復(fù)位后第2天即可經(jīng)行伸屈髖、膝關(guān)節(jié)鍛煉，逐漸過度到可以行直腿抬高鍛煉；術(shù)后1周可行蹬自行車運(yùn)動(dòng)。2周后逐漸開始使用“五點(diǎn)支撐法”行腰背肌功能鍛煉，采取仰臥位，雙膝屈曲，以雙側(cè)足跟、雙肘、頭部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個(gè)完整動(dòng)作。剛開始時(shí)完成有一定難度，醫(yī)生可以用雙手向上提患者骨盆幫助完成動(dòng)作，然后逐漸由患者自行完成，每次10～20個(gè)，每日3次。3周后逐漸過渡到“四點(diǎn)支撐法”、“三點(diǎn)支撐法”。反復(fù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。6周后復(fù)查，視復(fù)查X線及病情，可佩戴胸腰椎支具下地活動(dòng)。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。優(yōu)：癥狀及陽性體癥消失，脊柱無明顯畸形，恢復(fù)正常生理曲度，X線片復(fù)查見骨折基本復(fù)位滿意，相當(dāng)于正常高度4/5以上，脊柱后凸Cobb角小于3°，可進(jìn)行重體力勞動(dòng)。良：有輕度腰痛癥狀，向前傾時(shí)感覺最明顯，但仍能從事原有工作，X線片復(fù)查見骨折復(fù)位至椎體高度4/5～2/3，脊柱有輕度的后凸畸形，脊柱后凸Cobb角3°～8°。差：腰部疼痛明顯，或繼發(fā)有下肢放射痛、麻木、肌力減退，嚴(yán)重影響生活及工作，X線片見復(fù)位差，椎體壓縮高度仍在1/3以上，脊柱后凸Cobb角大于8°。

4 治療結(jié)果

出院后進(jìn)行1～2年的隨訪。優(yōu)25例，良33例，差5例，優(yōu)良率92．06%?；謴?fù)較差的5例中3例因年齡較大、骨質(zhì)疏松繼發(fā)胸腰椎骨折，2例出院后繼發(fā)腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄產(chǎn)生腰痛及下肢癥狀，經(jīng)手術(shù)治療痊愈。

5 討 論

胸腰椎骨折治療的主要目的是恢復(fù)脊柱生理形態(tài)與動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，減少其并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量［2］。目前臨床大多采用切開復(fù)位椎弓根螺釘固定，其優(yōu)點(diǎn)是可以恢復(fù)并穩(wěn)定椎體高度，盡可能解剖復(fù)位，早期下床活動(dòng)，避免臥床并發(fā)癥發(fā)生，但其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，且手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，相鄰椎體退變加速，骨折愈合后需再次手術(shù)取出內(nèi)固定。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療脊柱骨折歷史悠久，種類眾多，懸吊復(fù)位就是其中之一。懸吊復(fù)位法最早記載見于危易林《世醫(yī)得效方·正骨兼金鏃·秘論》“凡銼脊骨，不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸巢”。

通過對(duì)危易林的懸吊復(fù)位進(jìn)行改進(jìn)，采用過伸牽引復(fù)位治療必要時(shí)配合手法復(fù)位胸腰椎骨折臨床療效滿意。過伸牽引復(fù)位是利用牽引錘的牽引重量為直接牽引力，患者自身的身體重量為反向牽引力，提供持續(xù)、和緩的牽引作用，使脊柱處于過伸曲屈位，同時(shí)腰背部肌肉、韌帶收縮，使被壓縮的椎體最大限度的恢復(fù)高度，并通過自身肌肉、韌帶的力量平衡調(diào)節(jié)，恢復(fù)脊柱正常的生理形態(tài)與動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。過伸牽引復(fù)位力量徐緩、持續(xù)，避免了暴力對(duì)人體造成二次損傷。同時(shí)治療中可密切觀察病情變化，隨時(shí)終止。有學(xué)者認(rèn)為，體位復(fù)位中縱向牽引復(fù)位方式受解剖結(jié)構(gòu)影響對(duì)椎前高度的恢復(fù)不如過伸牽引復(fù)位，過伸牽引復(fù)位與器械復(fù)位比較，兩者復(fù)位力量的主要中介不同，在椎前高度的恢復(fù)前期過伸復(fù)位作用強(qiáng)，在后期器械復(fù)位的作用強(qiáng)［3］。臨床發(fā)現(xiàn)，過伸牽引復(fù)位效果明顯優(yōu)于縱向牽引，縱向牽引部分重量被腰背肌、韌帶等椎體附屬結(jié)構(gòu)抵消，作用大大降低，同時(shí)其牽引重量過大，反而會(huì)加重腰背部肌肉、韌帶損傷。過伸牽引通過人體自身重量產(chǎn)生徐緩、持續(xù)的牽引力，腰背部的肌肉、韌帶收縮幫助病椎復(fù)位。過伸牽引過伸復(fù)位法作為胸腰椎骨折復(fù)位中的一種，操作簡單方便，同時(shí)避免了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦。