腸易激綜合征認(rèn)知行為干預(yù)療法研究進(jìn)展

朱坤，唐燕鋒，張正怡，龐奕，俞慶憲

(1上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院，上海200023；2上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心)

腸易激綜合征(IBS)是一種腸道運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[1]，屬臨床常見疾病[2]，但其病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。雖然IBS并非致命性疾病，但卻給患者帶來巨大的困擾[3]。多項(xiàng)研究均表明，社會(huì)心理因素是導(dǎo)致IBS發(fā)病和疾病加重的重要因素之一，患者的此病的錯(cuò)誤認(rèn)知、情緒波動(dòng)會(huì)誘發(fā)或加重IBS患者消化道癥狀。認(rèn)知行為干預(yù)療法(CBT)被認(rèn)為是治療中重度或?qū)Τ跏妓幬镏委煙o響應(yīng)且共病心理因素IBS患者的重要組成部分[4]。研究發(fā)現(xiàn)，CBT對(duì)IBS治療效果顯著，在藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用CBT，將有助于IBS患者取得更好的療效[5]?，F(xiàn)對(duì)CBT的研究進(jìn)展綜述如下。

1 認(rèn)知行為教育

認(rèn)知行為教育是CBT治療的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，包括教育患者對(duì)IBS的認(rèn)識(shí)，消除對(duì)IBS的誤解，解釋腦-腸軸，以及生理應(yīng)激反應(yīng)和行為治療的理論基礎(chǔ)。這種教育提高了IBS患者對(duì)CBT的認(rèn)可性，使其認(rèn)識(shí)到壓力或生活方式等因素在癥狀中發(fā)揮作用的影響力?；颊咄ǔＵJ(rèn)可并完全接受CBT，有助于患者了解為何傳統(tǒng)的藥物治療在癥狀改善方面無效，而實(shí)施CBT有效。

認(rèn)知行為教育步驟包括：①向患者表明想法和態(tài)度是如何影響情緒和行為的；②與患者一起理性地檢討其特有的不良信念及其與癥狀的關(guān)聯(lián)：③分析患者的信念與正常人的差距，指出其不現(xiàn)實(shí)性、不合理性，分析由不良信念所產(chǎn)生的行為也是不合適的；④督促患者改變想法和態(tài)度，以理性代替非理性的觀念，在不斷的教育中建立健康的認(rèn)知模式；⑤改變不良的行為。Drossman等[6]在一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心、大樣本的臨床研究中，對(duì)431例中重度IBS成年女性患者分別進(jìn)行認(rèn)知行為教育和一般教育，療程為12周。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為教育比一般教育有更好的療效。Robinson等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，CBT結(jié)合美貝維林治療IBS患者比單用美貝維林療效更顯著。美國北卡羅來納大學(xué)研究人員對(duì)400多例功能性胃腸病患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)表明，與單純教育相比，經(jīng)認(rèn)知行為教育治療后患者癥狀得到明顯改善，有效率明顯升高[8]。

2 情緒作用認(rèn)識(shí)ABC理論

情緒ABC理論由美國心理學(xué)家埃利斯創(chuàng)建,他認(rèn)為：“正是由于我們常有的一些不合理的信念才使我們產(chǎn)生情緒困擾。如果這些不合理的信念存在，久而久之，還會(huì)引起情緒障礙，甚至引起焦慮和(或)抑郁。”情緒ABC理論中，A表示誘發(fā)性事件，B表示個(gè)體針對(duì)此誘發(fā)性事件產(chǎn)生的一些信念(看法、解釋)，C表示自己產(chǎn)生的情緒和行為的結(jié)果。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知過程決定著情緒和行為的產(chǎn)生，同時(shí)情緒和行為的改變也可以影響認(rèn)知的改變[9]。

國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，54%～100%的IBS患者伴有焦慮、抑郁情緒。大量研究表明，生活節(jié)奏與精神過度緊張[10]可導(dǎo)致內(nèi)臟與胃腸動(dòng)力的感知異常，精神心理因素與IBS顯著相關(guān)。由于長期的不適癥狀刺激以及疾病救治不愈等問題的存在，患者常合并明顯的心理應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀。因此，在治療中應(yīng)用情緒理論來治療IBS，能帶來事半功倍的療效。

3 分享心情日記

由IBS患者團(tuán)體成員作自我介紹，消除彼此間陌生感；解釋團(tuán)體中每個(gè)成員都有焦慮和(或)抑郁的情緒，希望彼此幫助；制定詳細(xì)的團(tuán)體規(guī)則；鼓勵(lì)團(tuán)體內(nèi)成員心情的分享，分享引起恐懼的事物或場所以及處理方法。

4 識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法

進(jìn)行負(fù)性自動(dòng)想法、核心信念的識(shí)別及矯正，輔導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)、認(rèn)清自己的問題所在，及時(shí)記錄并進(jìn)行矯正，有進(jìn)步時(shí)也要記錄。其步驟包括：①請(qǐng)患者及時(shí)記錄自己的情緒(如悲傷、憤怒、犯罪感)，并按其由弱至強(qiáng)的程度以0～100分加以評(píng)級(jí)。然后識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法，即要求患者在出現(xiàn)不愉快情緒時(shí)及時(shí)記錄當(dāng)時(shí)的想法，并按由淺入深的程度以0～100分加以評(píng)級(jí)。②詰難負(fù)性自動(dòng)想法，其目的是教會(huì)患者如何去重新評(píng)價(jià)他們的想法，以系統(tǒng)的盤問詰難引起患者想法的改變。盤問的問題包括：根據(jù)是什么?有沒有可以替代的觀念?這種想法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是什么?這種想法是否有邏輯錯(cuò)誤？③行為檢驗(yàn)。即鼓勵(lì)患者現(xiàn)實(shí)地評(píng)價(jià)不同行為方式的價(jià)值和優(yōu)點(diǎn)，并準(zhǔn)備應(yīng)付各種可能結(jié)果，采取新的行為方式。步驟包括：把負(fù)性自動(dòng)想法視為“預(yù)測”；列出支持及不支持“預(yù)測”的證據(jù)；醫(yī)患雙方共同設(shè)計(jì)一種行為過程，以嚴(yán)格檢驗(yàn)“預(yù)測”的真實(shí)性；記錄結(jié)果；得出結(jié)論。Lackner等[11]研究表明，CBT可顯著緩解患者的不良情緒，同時(shí)減輕患者的胃腸道不適癥狀，幫助患者痊愈，提高其生活質(zhì)量。

5 認(rèn)知重建

認(rèn)知重組技能對(duì)于解決癥狀相關(guān)的焦慮和過度警覺是必需的，可增強(qiáng)患者對(duì)扭曲的思維模式、壓力和消化癥狀之間聯(lián)系的意識(shí)。治療師提供了一些癥狀災(zāi)難化的例子，并解釋了這些認(rèn)知評(píng)估是怎么增加壓力和促進(jìn)癥狀加重的(如聚會(huì)時(shí)害怕放屁的恐慌會(huì)增加焦慮，導(dǎo)致腸道過度反應(yīng)，增加胃腸道癥狀的可能性)?；颊呤褂霉ぷ鞅韥砀櫯c癥狀相關(guān)的自動(dòng)思維和壓力事件，然后治療專家標(biāo)出災(zāi)難化模式部分內(nèi)容及可能被高估的地方。隨后，使用認(rèn)知重組技術(shù)幫助患者形成更準(zhǔn)確、更平衡的對(duì)待壓力和癥狀的觀點(diǎn)。患者需繼續(xù)用思維日志來練習(xí)這些技能，直到最終新的認(rèn)知方式變得自然而然并融入日常生活中。

CBT的重點(diǎn)是引導(dǎo)患者以正確認(rèn)知替代錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)情緒和行為的調(diào)整。治療上強(qiáng)調(diào)排除器質(zhì)性疾病聯(lián)合“集體治療”的方式，也可通過其他途徑在隨訪中加強(qiáng)對(duì)患者認(rèn)知行為的教育[12]。認(rèn)知因素是IBS患者軀體和心理癥狀的橋梁，認(rèn)知治療通過阻斷心理因素和癥狀之間的惡性循環(huán)，有助于難治性IBS患者的治療[13]，是值得推廣應(yīng)用的替代治療手段。Blanchard等[14]運(yùn)用群體認(rèn)知療法治療125 例IBS患者，治療結(jié)束后患者胃腸癥狀、心理精神狀態(tài)明顯改善，并在隨后的3個(gè)月隨訪中這種作用持續(xù)存在。

6 場景暴露及應(yīng)對(duì)練習(xí)

回避和“安全”行為在IBS患者中普遍存在，并促使癥狀惡化。例如，許多患者會(huì)回避不愿進(jìn)入廁所的情況，因而采取限制飲食試圖控制癥狀，或旅行時(shí)依賴不必要的藥物。這些行為可通過使用場景暴露及應(yīng)對(duì)練習(xí)解決，暴露內(nèi)容涉及到患者平時(shí)直接接觸使其癥狀恐慌的情景(如長途旅行、餐館就餐)。這種治療方法通常是以漸變的方式完成，且常參考暴露層級(jí)體系。一些干預(yù)措施也包含了內(nèi)感受性暴露練習(xí)來減少胃腸感覺恐懼，內(nèi)感受性暴露包括了可能引發(fā)胃腸道癥狀的行為(如收腹、吃害怕的食物)。隨著患者實(shí)踐這些暴露練習(xí)，回避行為會(huì)減少，有害或危險(xiǎn)的癥狀評(píng)估會(huì)減少，從而提高自我效能感。行為學(xué)實(shí)驗(yàn)也可以用于解決安全行為。例如，患者可以收集關(guān)于他們針對(duì)延遲排便欲望時(shí)間的數(shù)據(jù)，使用這些數(shù)據(jù)來挑戰(zhàn)對(duì)“緊迫性”癥狀的誤解，增加其在遠(yuǎn)離家時(shí)的控制感。

7 問題解決的策略

問題解決的策略包括鼓勵(lì)患者更靈活地應(yīng)對(duì)和使用情緒為重點(diǎn)的應(yīng)對(duì)策略。IBS患者往往更依賴于以問題為中心的應(yīng)對(duì)方式，而不管壓力源的可控性如何。一些CBT方法包括應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練，幫助患者識(shí)別不可控的壓力源，并練習(xí)實(shí)施以情緒為中心的應(yīng)對(duì)策略。

7.1 松弛訓(xùn)練 在認(rèn)知行為干預(yù)團(tuán)體治療中，患者可通過肌肉松弛訓(xùn)練，降低自主神經(jīng)張力，糾正因緊張引起的腸道功能紊亂，從而改善癥狀。松弛療法的效果優(yōu)于單獨(dú)使用安慰劑，且患者的隨訪次數(shù)明顯減少。該療法主要用于有明顯焦慮但無心理疾病且經(jīng)一般治療無效的患者。Ruigomez等[12]對(duì)IBS患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后腹脹、腹瀉、噯氣、便秘均顯著好轉(zhuǎn)，認(rèn)為該方法是治療IBS的有效手段。

7.2 膈肌呼吸 膈肌呼吸也是緩解焦慮情緒的一種方法。需要足夠的教育來解釋這項(xiàng)技術(shù)的基本原理(如膈肌呼吸參與副交感神經(jīng)系統(tǒng)，可降低疼痛閾值并使腸道運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常)，否則患者可能會(huì)輕視呼吸練習(xí)，認(rèn)為其過于簡單。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,以舒緩的音樂作為背景,每天分3個(gè)時(shí)段進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時(shí)間保持在10 min 左右。在訓(xùn)練過程中要指導(dǎo)患者著重增強(qiáng)對(duì)自身胃腸功能的控制感,以此來使患者獲得放松的效果[15]。

7.3 催眠療法 催眠療法能使患者進(jìn)入放松狀態(tài)，糾正IBS患者腸道感覺過敏，通過中樞機(jī)制改變結(jié)腸功能狀態(tài)。Gonsalkorale等[16]對(duì)250例未經(jīng)選擇的IBS患者進(jìn)行催眠治療，發(fā)現(xiàn)該治療能明顯緩解患者的消化道、焦慮、抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，且治療后的消化道外癥狀也顯著改善，因而認(rèn)為催眠療法具有比藥物治療更好的效價(jià)比和更持久穩(wěn)定的療效。Palsson等[17]對(duì)重度IBS患者進(jìn)行催眠療法，其中18例在治療前后進(jìn)行直腸痛閾和平滑肌張力測定；結(jié)果所有IBS患者癥狀都明顯改善，但直腸痛閾、平滑肌張力及植物神經(jīng)功能無明顯改變。這提示催眠療法可能通過減少心理應(yīng)激和軀體化障礙來改善癥狀，但癥狀改善與檢測的生理指標(biāo)無關(guān)。過去的研究認(rèn)為，催眠療法對(duì)改善IBS患者癥狀近期療效較好；但近期的一項(xiàng)研究顯示，71%的IBS患者對(duì)催眠療法表現(xiàn)出有效；追蹤調(diào)查6年以上，其中81%的患者療效持續(xù)，僅17%的患者癥狀較治療前加重，表明催眠療法的長期療效值得肯定。

7.4 生物反饋療法 生物反饋療法的原理是通過專門的設(shè)備 (如計(jì)算機(jī))采集患者某些生理活動(dòng)的信息，加以處理和放大后，及時(shí)準(zhǔn)確地用患者所熟悉的視覺或聽覺信號(hào)加以顯示，使患者了解自己的生理異常，并學(xué)習(xí)控制內(nèi)臟器官活動(dòng)，以減輕或消除異常的生理變化。該療法在大便失禁和便秘的患者中應(yīng)用廣泛。對(duì)于IBS患者，生物反饋治療可以減輕癥狀。有報(bào)道稱，經(jīng)此療法治療的IBS患者癥狀緩解率為50%～70%。

8 預(yù)防復(fù)發(fā)策略

IBS是一種心身疾病，往往伴有焦慮和(或)抑郁情緒。CBT目的在于通過邏輯性的討論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，并予以糾正，當(dāng)負(fù)面的情緒和不當(dāng)?shù)男袨楸患m正后，由之產(chǎn)生的癥狀也將得到緩解[18]。CBT可減少對(duì)疾病的恐懼心理，減輕患者焦慮和(或)抑郁的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解胃腸道癥狀，減少患者就診的次數(shù)，減輕社會(huì)和經(jīng)濟(jì)壓力。通過認(rèn)知行為干預(yù)，減少患者的焦慮及情緒，減輕患者的消化道不良癥狀，鞏固IBS患者的治療療效，減少疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，CBT是一種有效的治療IBS的方法，使用行為干預(yù)來治療IBS也越來越被廣泛接受。事實(shí)上，美國胃腸病協(xié)會(huì)建議對(duì)中重度患者或不響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理的患者以及心理因素加劇癥狀的患者采用心理干預(yù)療法[19]。然而，盡管CBT已被證實(shí)確有療效，但大部分患者并不會(huì)選擇去看心理醫(yī)生以獲取CBT[20]。開展此治療方法的一個(gè)主要障礙，是缺乏在此干預(yù)療法中接受過完整訓(xùn)練的行為治療師。要把CBT建設(shè)成針對(duì)IBS患者的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)治療，需要為臨床醫(yī)生提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以便了解如何在此群體中開展相關(guān)治療，從而增加其可用性。