氣腫性腎盂腎炎的診治分析(附8例報(bào)告)

吳麗萍，孫英姿，馬艷紅，初曉凌，姜士芹，李吉昌

(1山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南250031；2山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所)

氣腫性腎盂腎炎(EPN)是一種罕見的腎臟感染性疾病，主要特點(diǎn)是氣體在腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)及腎周圍形成并聚集，嚴(yán)重者可危及患者生命。本病早期不易發(fā)現(xiàn)、病死率高，故早期診斷、及時(shí)治療尤為重要?，F(xiàn)對我們收治的8例EPN患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高本病的診療水平。

1　臨床資料

2013年5月～2017年10月山東省立第三醫(yī)院共收治EPN患者8例，男5例，女3例；年齡24～75歲，平均56.3歲；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱6例，腰區(qū)疼痛和腫脹2例，腹痛2例，惡心嘔吐2例，氣尿1例，伴有黃疸1例；合并糖尿病6例，腎結(jié)石術(shù)后1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐(Cr)均升高，平均值220 μmoI/L(正常值范圍為53～133 μmoI/L)；血尿素氮(BUN)均7.5 mmol/L)。

患者均行超聲和CT檢查：超聲顯示，受損的腎臟顯像效果不佳6例，集合系統(tǒng)內(nèi)氣體強(qiáng)回聲伴有后方“不干凈”的聲影3例，患側(cè)腎出現(xiàn)積水2例，輸尿管內(nèi)出現(xiàn)氣體、結(jié)石各1例，肝脾腫大1例。CT檢查均證實(shí)超聲結(jié)果，可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛壞死并大量積氣，呈“菠蘿征”改變，腎周脂肪間隙模糊，腎前及腎后筋膜增厚。5例有腎周氣體集聚，范圍3～15 cm，延伸至腰大肌1例；5例腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)氣體，延伸至輸尿管1例。

患者入院后均給予經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶抗感染，糾正酮癥酸中毒、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等，糖尿病患者給予皮下留置胰島素泵降血糖治療。待患者生命體征穩(wěn)定，均行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)。患者呈俯臥位或腰部墊高側(cè)臥位，吸氣以確保穿刺針通過腹部。以第12肋下、第11肋間隙或第10肋間隙與腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線進(jìn)針至腎盂；超聲顯示腎盂及輸尿管，置入F14造瘺管；通過縫合固定引流管，連接引流袋引流膿液，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。引流期間反復(fù)抽吸膿液，同時(shí)向腎內(nèi)注射抗生素，直至腎盂積膿消失。

患者均引流和抽吸出氣體和膿液，膿液為50～300 mL。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸桿菌7例，肺炎克雷伯桿菌1例。藥敏試驗(yàn)示顯示，對亞胺培南/西司他丁鈉注射液等抗生素敏感。引流24 h內(nèi)，除1例患者因敗血癥死亡外，其余均表現(xiàn)良好；引流48 h內(nèi)，Cr降至正常值4例，3例仍較正常值偏高(150、175、200 μmoI/L)；BUN降至正常值4例，3例仍較正常值偏高(7.8、7.9、8.0 mmol/L)。7例患者中，3例引流48 h后因合并嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、血小板減少,行腎切除術(shù)；其余4例引流7～10 d拔管，術(shù)后隨訪1年無明顯癥狀，腎功能正常。

2　討論

EPN是一種由尿路產(chǎn)氣病原菌引起的腎實(shí)質(zhì)和腎周組織感染性疾病。大多數(shù)患者是女性(2∶ 1)、糖尿病患者[1](90%)，也可見于泌尿系統(tǒng)梗阻、免疫功能低下或缺陷的患者[2,3]。左腎較易累及(53%)，其次為右腎(35%)及雙腎(7%)?；颊甙l(fā)病時(shí)臨床癥狀較顯著，主要表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰部疼痛等。

就EPN而言，其氣體形成的機(jī)制包括組織中葡萄糖含量高、產(chǎn)氣性細(xì)菌感染、腎實(shí)質(zhì)及腎周圍組織缺血導(dǎo)致灌注減少、免疫功能低下等。大腸桿菌是最主要的致病菌，其次是肺炎克雷伯桿菌和奇異變形桿菌[4,5]，厭氧菌感染少見。氣體可能存在于輸尿管、腎盂或膀胱內(nèi)，形成氣腫性輸尿管炎、腎盂炎、膀胱炎；氣體延伸至被膜下、腎周間隙和腎旁間隙，可交叉至對側(cè)腹膜后間隙，甚至沿腰大肌進(jìn)入陰囊和精索。

超聲檢查可作為初步篩查，顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)、集合系統(tǒng)內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)伴后方“不干凈”聲影，常被誤認(rèn)為結(jié)石或腸道氣體。CT是優(yōu)先的診斷技術(shù)，對EPN早期診斷具有很高的特異性及臨床價(jià)值。平掃可評價(jià)氣體的范圍、腎實(shí)質(zhì)的破壞程度及有無膿氣腔形成，表現(xiàn)為腎輪廓增大、模糊，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有特征性的條紋狀或斑點(diǎn)及多數(shù)低密度灶，腎功能減退或喪失，以腎內(nèi)及腎周彌漫大量氣體與低密度軟組織影并存，呈“菠蘿征”改變，腎周脂肪間隙模糊，腎前及腎后筋膜增厚。

EPN的保守治療主要是積極抗休克、抗感染。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的抗生素，使用抗革蘭陰性菌藥物，治療過程中根據(jù)療效及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素?？垢腥具x用“降階梯”療法，碳青霉烯類是首選，如亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南等。因患者常伴有糖尿病，治療過程中應(yīng)注意控制血糖在10 mmol/L以下。皮下置入胰島素泵效果最好，可準(zhǔn)確、有效、平穩(wěn)降血糖。盡管給予積極抗感染及抗休克治療，EPN病死率仍較高。主要因?yàn)樵摬∵M(jìn)展迅速，未得到控制的感染易引起膿毒血癥。傳統(tǒng)EPN手術(shù)治療是腎切除或外科開放引流術(shù)，但均存在很大的缺點(diǎn)。EPN多為糖尿病患者，切除病腎后，大大增加了其發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；如果切除的腎是惟一有功能的腎，可能導(dǎo)致終生透析，同時(shí)麻醉有較多并發(fā)癥。內(nèi)科保守治療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺引流，較傳統(tǒng)外科干預(yù)聯(lián)合抗生素是更可取的方法[6，7]；與開放性切開引流術(shù)相比，其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、可建立多通道等優(yōu)勢；并且，在復(fù)雜膿腫治療中成功率較高，易于操作，高效，時(shí)間短，局麻下即可進(jìn)行，無絕對禁忌。Gerzof等[8]認(rèn)為，即使膿腔呈多分隔，穿刺引流效果也很好；殘留的少量集聚氣體不需要額外引流，僅靠抗生素足以治療。

目前，EPN分類認(rèn)可度最高的為Huang等[9]提出的：Ⅰ類，氣體僅局限于集合系統(tǒng)(氣性腎盂炎)；Ⅱ類，氣體位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)但未擴(kuò)散至腎臟周圍間隙；ⅢA類，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎周間隙(即腎纖維囊和腎筋膜之間)；ⅢB類，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎旁間隙(即腎筋膜之外的區(qū)域和鄰近組織)；Ⅳ類，雙側(cè)氣腫性腎盂腎炎或孤立腎患者。如出現(xiàn)血小板減少癥、急性腎衰竭、意識障礙和休克等，則提示預(yù)后不良，是EPN患者病死率升高的危險(xiǎn)因素[10]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本組患者治療經(jīng)驗(yàn)，我們提出以下建議：①抗生素保守治療結(jié)合經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)作為所有患者的首選方案；②Ⅳ類患者可行雙側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)；③Ⅲ類伴2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)立即行腎切除術(shù)；④經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)失敗者均應(yīng)行腎切除，腎切除是治療EPN的最后手段[11～13]。

綜上所述，EPN是一類罕見卻極其兇險(xiǎn)的泌尿系統(tǒng)感染，糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、泌尿系感染等癥狀時(shí)應(yīng)懷疑EPN，通過超聲和CT較易診斷；治療時(shí)應(yīng)予以高度重視，在積極抗感染、控制血糖等治療基礎(chǔ)上，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺氣腫或膿腫引流術(shù)可為該病提供有效治療，尤其適合病情危重患者的搶救治療，避免緊急腎切除；若無效，可考慮行患側(cè)腎臟切除術(shù)。