冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌缺血總負(fù)荷的關(guān)系

劉愛國，李國明，高玉紅，孫國珍，劉志剛

(濰坊益都中心醫(yī)院，山東濰坊262500)

冠心病為危害機(jī)體生命安全的常見疾病之一。研究[1]發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌缺血的最主要誘因，冠狀動(dòng)脈堵塞或者狹窄可影響冠狀動(dòng)脈血流灌注，引起心肌細(xì)胞缺氧、缺血，損傷心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生不良后果。目前以冠狀動(dòng)脈造影檢查為基礎(chǔ)的Gensini積分常用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，但為有創(chuàng)性操作，重復(fù)性較差。相關(guān)研究[2]顯示，心肌缺血患者出現(xiàn)心血管事件和心源性猝死的危險(xiǎn)性明顯增加。心肌缺血總負(fù)荷是指24 h內(nèi)有癥狀和無癥狀性心肌缺血患者的心電圖ST段水平或下斜型下降幅度、總陣次和總時(shí)間的乘積，可直觀反映心肌缺血程度。研究[3，4]發(fā)現(xiàn)，心肌缺血總負(fù)荷對(duì)預(yù)測(cè)冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，有助于判斷冠心病患者的預(yù)后。2015年5月～2017年5月，我們分析了冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與心肌缺血總負(fù)荷的關(guān)系，探討心肌缺血總負(fù)荷作為判斷冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度無創(chuàng)性指標(biāo)的可行性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期濰坊益都中心醫(yī)院收治的冠心病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；②均行動(dòng)態(tài)心電圖檢查；③內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)無明顯病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物、電解質(zhì)紊亂或者神經(jīng)性肌病所致ST段異常；②心臟瓣膜、風(fēng)濕性心臟病，心房撲動(dòng)或者顫動(dòng)，預(yù)激綜合征，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。共收集冠心病患者91例，男65例、女26例，年齡41～75歲，合并糖尿病54例、高血壓61例、高膽固醇血癥83例。冠狀動(dòng)脈狹窄程度為完全阻塞(冠狀動(dòng)脈完全阻塞支數(shù)≥1)31例、未完全阻塞(冠狀動(dòng)脈無完全阻塞者)60例，冠狀動(dòng)脈單支病變31例、雙支病變28例及三支病變32例。

1.2冠狀動(dòng)脈狹窄程度觀察采用冠狀動(dòng)脈造影檢查。采用M308734型數(shù)字減影血管造影機(jī)(北京科技有限公司)，以Judkin法實(shí)施選擇性多體位投照，完全顯露左右冠狀動(dòng)脈；由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判斷冠狀動(dòng)脈分支血管直徑，以直徑狹窄超過50%為有意義病變，按文獻(xiàn)[5]計(jì)算冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini積分。

1.3心肌缺血總負(fù)荷測(cè)算使用ECG-1210型十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀(北京蓬陽豐業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司)和ZH5662自動(dòng)掃描算法分析系統(tǒng)測(cè)定24 h內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖。測(cè)定期間維持日?；顒?dòng)，竇律時(shí)間和有效分析信號(hào)在18 h以上。按文獻(xiàn)[5]判定心肌缺血，記錄患者心肌缺血時(shí)間和缺血次數(shù)。心肌缺血總負(fù)荷為24 h內(nèi)心肌缺血發(fā)作總持續(xù)時(shí)間和全部心肌缺血發(fā)作幅度，結(jié)果以ST段持續(xù)時(shí)間×下降幅度表示。

2　結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者Gensini積分、心肌缺血總負(fù)荷比較冠心病患者中，完全阻塞者與未完全阻塞者Gensini積分分別為(56.23±8.90)、(25.77±3.41)分，心肌缺血總負(fù)荷分別為(61.33±8.05)、(38.76±5.76)(mm·min)/24 h；兩者Gensini積分、心肌缺血總負(fù)荷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為23.477、15.412，P均<0.05)。

2.2冠狀動(dòng)脈不同病變支數(shù)患者Gensini積分、心肌缺血總負(fù)荷比較單支病變、雙支病變、三支病變患者Gensini積分分別為(21.56±3.11)、(38.90±4.80)、(60.43±7.55)分，心肌缺血總負(fù)荷分別為(24.29±3.50)、(38.42±4.77)、(55.70±7.62)(mm·min)/24 h，單支病變患者的Gensini積分、心肌缺血總負(fù)荷均低于雙支病變和三支病變患者(F分別為392.525、246.734，P均<0.05)。

2.3冠心病患者Gensinni積分和心肌缺血總負(fù)荷的相關(guān)性冠心病患者心肌缺血總負(fù)荷與Gensinni積分呈正相關(guān)(r=0.720，P<0.05)。

3　討論

冠心病為中老年人群的多發(fā)性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高、期望壽命的延長(zhǎng)和膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國高血壓、超重及高膽固醇血癥等患者數(shù)明顯增多，導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。盡管目前冠心病內(nèi)外科治療上有較大的進(jìn)展，但衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)等各方面的資料表明，我國冠心病的病死率及病殘率仍較高，及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)分層能夠減少終點(diǎn)事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

心臟正?；顒?dòng)需要足夠的氧及血液供給。機(jī)體正常狀態(tài)下，冠狀動(dòng)脈能夠維持心臟充足的血供，加上心肌的攝氧能力較強(qiáng)，可為心肌提供足夠氧供[6]。但冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化改變時(shí)，多種因素導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)代謝異常，并于血管內(nèi)膜中沉積，隨著病情的進(jìn)展產(chǎn)生粥樣斑塊并形成冠狀動(dòng)脈狹窄，減少血液流動(dòng)，引起心肌血氧不足，影響其收縮力，導(dǎo)致大量代謝產(chǎn)物的堆積，從而引起一系列臨床表現(xiàn)如胸痛、胸悶等心臟不適[7,8]，若冠狀動(dòng)脈全部堵塞，可導(dǎo)致相應(yīng)心肌出現(xiàn)缺血性壞死。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠經(jīng)多個(gè)投射角度觀察主要冠狀動(dòng)脈和分支，直觀反映冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)部斑塊形成與狹窄狀態(tài)，但其為有創(chuàng)檢查，有一定的局限性[9]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖缺血總負(fù)荷為冠心病病情程度評(píng)估的另一重要手段，適用于心肌耗氧量增加引起的繼發(fā)性心肌缺血、氧供減少所致的繼發(fā)性心肌缺血，為24 h內(nèi)心肌缺血患者ST段下降幅度、總時(shí)間、總陣次的乘積，能夠客觀定量地分析心肌血供情況，且可判斷疾病進(jìn)展程度[10，11]。動(dòng)態(tài)心電圖檢出無癥狀心肌缺血是冠心病事件和病死率預(yù)測(cè)的重要無創(chuàng)指標(biāo)，大部分心肌梗死后心肌缺血屬無癥狀心肌缺血，提示其有判斷預(yù)后價(jià)值[12]。有關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn)，心絞痛患者經(jīng)積極治療后，心肌缺血總負(fù)荷明顯下降，說明其可指導(dǎo)臨床治療。一項(xiàng)薈萃分析[14]顯示，心肌缺血總負(fù)荷<60 (mm·min)/24 h者預(yù)后優(yōu)于>60 (mm·min)/24 h者，證實(shí)心肌缺血總負(fù)荷和冠脈事件明顯相關(guān)，可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，完全阻塞者Gensini積分、心肌缺血總負(fù)荷均高于未完全阻塞者，單支病變患者的Gensini積分、心肌缺血總負(fù)荷均低于雙支病變和三支病變患者，冠心病患者心肌缺血總負(fù)荷與Gensinni積分呈正相關(guān)。這提示冠狀動(dòng)脈阻塞程度越重、病變支數(shù)越多，患者心肌血液灌注越少，心肌缺血總負(fù)荷越大；并且，心肌缺血總負(fù)荷和Gensini評(píng)分有著良好的相關(guān)性，能夠間接提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，可作為判斷冠心病患者病情的無創(chuàng)性指標(biāo)。