無痛分娩普及之痛

超過40%的“痛不欲生”與不到10%的“無痛分娩”，誰來關愛疼痛的產(chǎn)婦？

像用美工刀切開中指，僅次于燒傷的疼痛……生孩子究竟有多痛？有專家稱，44%以上的初產(chǎn)婦感覺“痛不欲生”。

目前，無痛分娩技術已能有效降低生產(chǎn)痛苦。但受麻醉人才短缺、政策尚不完善、傳統(tǒng)觀念束縛等因素的影響，國內(nèi)無痛分娩率還不到10%，且東西部、城與鄉(xiāng)差距大。專家建議，要補齊麻醉人才短板，改善麻醉師待遇，并將無痛分娩視為基本醫(yī)療需求納入醫(yī)保。

即將到來的10月11日是第14個“世界鎮(zhèn)痛日”。在世界衛(wèi)生組織（WHO）看來，疼痛已是繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第五大生命體征。作為疼痛形式的一種，產(chǎn)痛一直以來“折磨”著無數(shù)女性，據(jù)中華醫(yī)學會統(tǒng)計，約44%的初產(chǎn)婦感覺“痛不欲生”。

產(chǎn)痛對于每個母親來說，都是一段難忘的歷程。這一路充滿驚喜與期待，卻也伴隨著焦慮與忐忑，尤其是劇烈的分娩之痛，更讓準媽媽感到不安和恐懼。隨著醫(yī)療技術的進步，無痛分娩因其可以減輕分娩的痛苦被廣泛運用于臨床，也因此降低了剖宮產(chǎn)的概率。

其實，無痛分娩歷史悠久，世界上第一例分娩鎮(zhèn)痛至今已有100多年，大名鼎鼎的英國維多利亞女皇在1853年以氯仿麻醉順利地誕下小皇子，可以說是“無痛分娩”的先驅(qū)者。直到30多年前，無痛分娩成為一項成熟的醫(yī)療技術在歐美國家盛行。

專家介紹，在美國，無痛分娩實施的比例大概為85%，英國是98%，加拿大是86%，而我國實施無痛分娩的比例不超過10%。即使在醫(yī)療資源豐富的北京、上海、廣州等城市，也并非所有的三甲醫(yī)院都開展了分娩鎮(zhèn)痛。

讓產(chǎn)痛變得“溫柔”

“感覺有根筋快把肚子扯下來了，疼到自己扯頭發(fā)，控制不住地喊叫。”

“疼起來腦袋空白，整個人感覺只剩下肚子，而且是越來越疼，抓欄桿、咬床單、咬枕頭，做什么都無濟于事?！?/p>

“陣痛半分鐘1次，感覺整個小腹被大錘狠狠掄過一樣。1個小時后，我顫抖地聽見大夫說只開了兩指，距離開十指還有4至8個小時?！?/p>

……

產(chǎn)痛究竟有多痛？只有經(jīng)歷過生產(chǎn)的人才能切身體會。美國的一套疼痛指數(shù)將疼痛按程度劃分為1～10級，用一把刀將中指從中間切開的疼痛指數(shù)是9.2，而自然分娩的指數(shù)則為9.7～9.8，意味著比刀割還疼。此外，還有理論稱，產(chǎn)痛僅次于被火燒灼的傷痛。

上海市第一婦嬰保健院前院長段濤稱，部分孕婦在生產(chǎn)中會經(jīng)歷最高級別的痛，即“人類能夠想象和承受的最痛級別”。 產(chǎn)痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性的放射性腹痛，經(jīng)常伴隨著腰痛。對初產(chǎn)婦而言，疼痛時間往往很長，僅潛伏期就平均長達8小時。

事實上，隨著醫(yī)療技術的進步，這樣的“痛不欲生”完全可以避免?！盁o痛分娩即分娩鎮(zhèn)痛，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失?！睆V東惠州市婦幼保健計劃生育服務中心麻醉科主任楊慶耿介紹，國際醫(yī)學界應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式是由麻醉醫(yī)生在腰段脊椎的硬膜外注射麻醉藥。

無痛分娩能讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程（指規(guī)律宮縮開始到宮口開全，持續(xù)十余個小時）中得到休息，為第二產(chǎn)程（指宮口開大10厘米到胎兒娩出）積攢了體力。但值得注意的是，無痛分娩并不是完全沒有痛感。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科主任宋興榮解釋道：“完全不痛會影響宮縮和第二產(chǎn)程用力。如果說自然分娩的疼痛是8分至10分，醫(yī)生會把‘無痛分娩的疼痛控制在3分至4分。”

大多數(shù)產(chǎn)婦都適合無痛分娩，特別適用于對疼痛敏感的初產(chǎn)婦，如宮縮強烈導致嚴重產(chǎn)痛者。但也有一些產(chǎn)婦不適合無痛分娩，如一些產(chǎn)科急癥、背部受傷或感染、脊柱畸型或曾經(jīng)手術過、產(chǎn)前出血、休克和凝血方面有問題以及有陰道分娩禁忌癥的產(chǎn)婦。

“無痛”讓婦嬰獲益匪淺

無痛分娩除了能減輕分娩帶來的痛苦之外，還對產(chǎn)婦有哪些好處？

從宮縮開始，長時間及強烈的疼痛會使孕婦出現(xiàn)呼吸不暢、沒有食欲、體力下降等問題。一旦產(chǎn)婦減少進食，就容易出現(xiàn)低血糖、宮縮乏力等癥狀。而產(chǎn)婦低血糖不僅會影響寶寶的大腦，還會增加難產(chǎn)、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血的風險。而宮縮帶來的痛苦減輕之后，產(chǎn)婦可以休息，能保存體力，能讓精神放松、宮頸軟化，能助宮口擴張，讓孕婦更順利地分娩。

無痛分娩可以降低孕婦的應激反應，減少不必要的耗氧量，改善胎兒氧合狀態(tài)，減少胎兒窘迫的發(fā)生率，能夠避免本來選擇自然分娩的產(chǎn)婦，因為胎兒缺氧而不得不轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。另外，對于已經(jīng)進行了無痛分娩的產(chǎn)婦，如果因為種種原因，不得不轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，那么在經(jīng)過麻醉醫(yī)生的評估后，大部分產(chǎn)婦是可以直接加藥的，免去了再次進行麻醉的麻煩。

在產(chǎn)婦自然分娩的過程中，如果產(chǎn)程太長、體力不支、宮縮乏力，會增加產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的風險?！耙话銇碚f，初產(chǎn)婦產(chǎn)程長，心理負擔也很重，選擇進行分娩鎮(zhèn)痛是很不錯的?！蹦蠈幨袐D幼保健醫(yī)院產(chǎn)科主任林紅如此表示。

有調(diào)查顯示，無痛分娩還有助于降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。2014年，有214名產(chǎn)婦接受了調(diào)查，其中有107名是自然分娩，結(jié)果顯示，有分娩鎮(zhèn)痛干預的一組，產(chǎn)后抑郁發(fā)生概率是14%;沒有分娩鎮(zhèn)痛干預的一組，產(chǎn)后抑郁發(fā)生概率是34.6%。

“無痛分娩中國行”公益活動創(chuàng)始人、美國西北大學芬堡醫(yī)學院的麻醉醫(yī)生胡靈群和伙伴，2010年至2015年對推廣無痛分娩的中國醫(yī)院進行了大規(guī)模研究，收集了6.5萬人的數(shù)據(jù)，涉及農(nóng)村醫(yī)院、城市?？漆t(yī)院以及高危產(chǎn)婦聚集的醫(yī)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無痛分娩率上升到50%以后，剖宮產(chǎn)率降低5%～20%不等。與此同時，產(chǎn)后輸血量減少，側(cè)切率降低50%，新生兒相關的各種數(shù)據(jù)變好，包括阿氏評分、危重病房入住率、氣管插管率、抗生素使用率等，甚至新生兒死亡率也有所改善。

普及率遠低于歐美國家

“無痛分娩技術在世界上存在了100多年，進入我國也已半個世紀，可以說是非常成熟的一項技術?！敝袊t(yī)師協(xié)會麻醉學分會副會長黃文起說。在歐美國家，無痛分娩已基本普及，相比之下國內(nèi)的推廣則較為緩慢。

上海是國內(nèi)無痛分娩開展最早、最普及的地區(qū)。上海市第一婦嬰保健院從2010年開始推行無痛分娩，目前實施椎管藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦比例在70%以上。但從全國范圍看，鎮(zhèn)痛分娩的開展不容樂觀。中華醫(yī)學會麻醉學分會對全國各省區(qū)市46家婦產(chǎn)?？漆t(yī)院、150萬名產(chǎn)婦的一項調(diào)查顯示，開展藥物鎮(zhèn)痛分娩，華東地區(qū)最為領先，約占30%;華北、華南約為10%;比例最低的西北地區(qū)，還不到3%。

與此相對應的是國內(nèi)高得驚人的剖宮產(chǎn)率。

2010年WHO公布的2007年至2008年亞洲9國分娩方式抽樣調(diào)查報告指出，中國的剖宮產(chǎn)率已達到46.2%。2016年，根據(jù)國家婦幼衛(wèi)生年報的結(jié)果，2013年至2015年我國剖宮產(chǎn)率分別為34.6%、35%和34.3%。

剖宮產(chǎn)率居高不下的一個重要原因就是孕婦怕疼痛?！耙驗楹ε绿弁矗灰娽t(yī)生就要求剖宮產(chǎn)的人越來越多?！卑不帐『戏适薪夥跑?05醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師步仰高說。有一次，她遇到一名壓根兒就沒想過自然分娩的孕婦，費盡口舌跟孕婦講了1個小時自然分娩的好處，結(jié)果孕婦還是堅持剖宮產(chǎn)。

2017年，權威醫(yī)學期刊《美國醫(yī)學會雜志》發(fā)布的一份研究報告顯示，中國2014年的剖宮產(chǎn)率為34.9%，遠高于WHO提出的15%剖宮產(chǎn)率警戒線。有研究表明，當剖宮產(chǎn)率異常增高時，孕婦病死率、圍生兒病死率不會隨之下降，而是升高。

推廣障礙何在

無痛分娩技術成熟、操作不難，但為何推廣率不高？

“無痛分娩開展技術難度不大，但麻醉醫(yī)生短缺、定價政策滯后、孕產(chǎn)婦及家屬對于無痛分娩的認知等阻礙了其普及和推廣?！?北京大學第一醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師曲元說。

麻醉科醫(yī)生分身乏術

曲元介紹，與剖宮產(chǎn)手術麻醉方式類似，無痛分娩技術門檻不高，基層醫(yī)院的麻醉醫(yī)生掌握起來也不困難。

民航總醫(yī)院前婦產(chǎn)科主任呂玉人對此表示贊同。她指出，從能力上來講，北京的三甲醫(yī)院都可以開展無痛分娩，但現(xiàn)實中許多醫(yī)院卻并不開展，“不是沒有能力開，是沒有人力”。

“醫(yī)生不會主動提出打無痛分娩針，因為麻醉科很忙，而且醫(yī)療操作都有風險，通常由產(chǎn)婦主動選擇。”呂玉人說，一般是產(chǎn)婦提出要求，婦產(chǎn)科聯(lián)系麻醉科，麻醉科再派人過來評估是否要做。

一位從北京某三甲醫(yī)院離職的婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，該醫(yī)院雖然有無痛分娩，但普及率僅有10%。她在分娩時提出做無痛，也因麻醉醫(yī)生都有正在進行手術的病人要持續(xù)管理而未果，“要看當時手術室的安排，如果足夠幸運，有麻醉師可以安排才能做”。

麻醉醫(yī)生的不足，是造成無痛分娩普及率低的最直觀原因。段濤分析，從臨床數(shù)量看，麻醉科醫(yī)生數(shù)量無法匹配需要做無痛分娩的產(chǎn)婦數(shù)量。在綜合性醫(yī)院，麻醉科醫(yī)生主要配置給全院各科室的手術，不會專門配置給婦產(chǎn)科。

廣州某二甲綜合醫(yī)院麻醉醫(yī)生郭雪松指出，他們科室僅有3名麻醉醫(yī)生，每天要開展各種外科手術的麻醉，還有無痛人流、無痛胃腸鏡等?！耙慌_手術平均2小時，一個無痛人流15分鐘，一天大概15個無痛人流要做……大家已經(jīng)忙到這種程度，哪里有時間做無痛分娩？即使等到有空過去手術，產(chǎn)婦可能已經(jīng)等不及生了?！?/p>

麻醉醫(yī)生在全國缺口巨大。黃文起在2016年接受采訪時即提及“目前全國有麻醉醫(yī)生 8.5 萬多名，缺口約有 30 萬人”。

與此同時，全國麻醉專業(yè)招生人數(shù)還在減少，缺口巨大的麻醉科醫(yī)生卻在收縮入口，兩者看似相悖卻折射出國內(nèi)麻醉科醫(yī)生的尷尬。

因此，當產(chǎn)婦提出無痛分娩要求時，一般并不容易滿足，理由往往是麻醉醫(yī)生抽不開身或講出種種副作用來勸說產(chǎn)婦放棄。

費用影響醫(yī)院積極性

無痛分娩開展率較低的另一個原因是，醫(yī)療機構普遍認為這是一項“可做可不做”的技術。有醫(yī)院做過測算，以醫(yī)院每年開展5000～6000例無痛分娩為例，平均每天至少需要開展十幾例，從成本核算上看，大部分醫(yī)院認為經(jīng)濟回報率相對較低，開展積極性普遍不高。

廣東省婦幼保健院麻醉科主任胡祖榮表示，無痛分娩難以普及很重要的原因是很多地方未將其未納入醫(yī)保范疇。“生育保險范疇里不包括分娩鎮(zhèn)痛。廣州市十年前曾就此問題開展調(diào)研，當時開展分娩鎮(zhèn)痛的收費是1000多元/次，在生育保險沒有涵蓋的前提下，很多人不愿意承擔額外的費用?！?/p>

以廣州為例，根據(jù)2015年開始實施的《廣州市職工生育保險實施辦法》，盡管無痛分娩被納入醫(yī)保報銷范疇，但缺乏具體明細，加上有自付比例的限制，即使產(chǎn)婦要求自費無痛分娩，醫(yī)院也得承擔政策風險，否則就得醫(yī)院貼錢做。

宋興榮說：“開展一次無痛分娩需要2000元左右，700元至800元可以通過麻醉等方式進行醫(yī)保報銷，還有1200多元需要醫(yī)院補貼，做一例虧一例?！庇邢⒎Q，2017年1至7月，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心為開展無痛分娩虧損525萬元。

而在更多的地方，在制訂醫(yī)保和生育保險政策時并不把無痛分娩作為一種基本的需求，因而并沒有納入基本醫(yī)療保障的范圍。廣東省東莞市人社局工作人員表示，無痛分娩只是產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中選擇藥物性和非藥物性的器具進行鎮(zhèn)痛，目前醫(yī)院使用的藥物性鎮(zhèn)痛藥品和鎮(zhèn)痛泵不在醫(yī)保報銷藥品目錄產(chǎn)品范圍之內(nèi)。

此外，無痛分娩的定價問題也十分尷尬。對醫(yī)院來說，剖宮產(chǎn)的收益遠遠高于自然分娩的收益。在城市，剖宮產(chǎn)收費一般為6000多元，自然分娩為2000多元，應用無痛分娩的在自然分娩的基礎上增加800元左右。

湖南省人民醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師文賽勇說，目前，無痛分娩更像是一種奢侈品而非基本醫(yī)療需求。

部分老百姓的觀念也是無痛分娩推行的阻力之一。

60多歲的陳阿姨就認為，不做無痛分娩的情況下能順產(chǎn)就是最好的，所以當時媳婦生孩子時她就主張不要無痛分娩，雖然媳婦痛得很有怨言，但還是堅持順產(chǎn)生下寶寶。除了老人家的傳統(tǒng)觀念，也有少部分產(chǎn)婦擔心無痛分娩有副作用而不選擇。

“兩三年前，產(chǎn)婦及家屬對于無痛分娩普遍缺乏科學認知，但隨著80后、90后女性成為產(chǎn)婦中的主要群體，其接受程度普遍較高。”劉薇對北京產(chǎn)婦群體認知程度的介紹，與縣域醫(yī)院產(chǎn)婦群體形成鮮明對比。

一位縣域醫(yī)院助產(chǎn)士指出，其所在的縣級醫(yī)院能夠開展無痛分娩和導樂分娩，但產(chǎn)婦普遍認為無痛分娩是有創(chuàng)的，且需要使用藥物，擔心對自己和孩子產(chǎn)生影響，所以選擇導樂分娩的產(chǎn)婦比較多。

導樂分娩指醫(yī)護人員和導樂人員為產(chǎn)婦提供專業(yè)化、人性化的服務，并使用非藥物、無創(chuàng)傷的低頻神經(jīng)和肌肉刺激儀（分娩鎮(zhèn)痛儀），阻斷來自子宮底、子宮體和產(chǎn)道的痛感神經(jīng)傳導通路，達到持續(xù)、顯著的分娩鎮(zhèn)痛效果。

對此，兩位分別在北京醫(yī)療機構與縣域醫(yī)療機構生產(chǎn)的孕婦說明了自身選擇的初衷。一名在北京醫(yī)療機構生產(chǎn)的產(chǎn)婦表示，在醫(yī)院建檔之后，便已經(jīng)對無痛分娩進行了全面了解，所以很放心地選擇了無痛分娩;另一名在縣域醫(yī)院自然分娩的產(chǎn)婦則說：“聽說無痛分娩要注射麻藥，擔心對孩子不好，就選擇了導樂分娩?！?/p>

“剖宮產(chǎn)使用的是濃度為0.5%的局部麻醉藥物，而無痛分娩使用的鎮(zhèn)痛麻醉藥物濃度僅為0.125%。而且，極少劑量濃度的麻藥被注入椎管，經(jīng)血液吸收，再通過胎盤屏障到胎兒的藥量微乎其微?！闭憬∪嗣襻t(yī)院麻醉科主任胡雙飛說。

加強頂層設計 建立合理機制

推廣和普及無痛分娩，不僅是對育齡女性的人文關懷，更是社會生育文明進步的重要標志?！啊匀粦撆c社會發(fā)展階段相對應。醫(yī)療技術進步，就要讓分娩變得更安全、更舒適。”在上海第一婦嬰保健院產(chǎn)科主任應豪看來，分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標志，體現(xiàn)了對生命個體的尊重。

而對于如何更好地推動無痛分娩的發(fā)展，不少業(yè)內(nèi)人士也給出了自己的建議。

黃文起表示，國內(nèi)推行無痛分娩的活動一直在進行，舒適醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展趨勢，麻醉科是核心。在美國，麻醉醫(yī)生的收入是醫(yī)生行業(yè)中最高的，足以說明麻醉醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)學中的地位和重要性。他呼吁，政府和醫(yī)院應更重視麻醉科的發(fā)展，給予相應的政策傾斜，鼓勵學生報讀麻醉專業(yè)，增加麻醉醫(yī)生規(guī)培數(shù)量，提高外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的配比。

要讓無痛分娩在三甲等大醫(yī)院普及開來，黃文起建議，要統(tǒng)一醫(yī)院收入和經(jīng)費，理順醫(yī)療管理制度。他表示，在美國，產(chǎn)婦無痛分娩，政府給予獎勵;在香港，麻醉醫(yī)生的收費也是單列。他呼吁提高麻醉科醫(yī)生的薪酬待遇，杜絕將麻醉醫(yī)生列為技師的現(xiàn)象。

“要想開展分娩鎮(zhèn)痛，必須有一定的規(guī)范，即麻醉醫(yī)生24小時進駐產(chǎn)房，加強產(chǎn)程的監(jiān)護管理，避免產(chǎn)程中對孕嬰的傷害，讓產(chǎn)婦及家屬認識到分娩鎮(zhèn)痛是安全的?！碧旖蚴兄行膵D產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科行政主任崔洪艷建議。

重慶市婦幼保健院麻醉科主任李有才認為，解決之道關鍵在于建立一個合理機制，從政策層面促進該技術推廣?！敖o分娩鎮(zhèn)痛一個收費標準，或者納入醫(yī)保范圍，如果沒有一個合理的機制，是很難可持續(xù)發(fā)展的?！?/p>

還有不少業(yè)內(nèi)人士表示，無痛分娩的推廣除了醫(yī)院，更多應該是政府的宣傳和引導?！艾F(xiàn)在當務之急還是要加大宣傳，讓大家了解無痛分娩是安全的，能在很大程度上緩解產(chǎn)婦生產(chǎn)疼痛，不僅是產(chǎn)婦，家屬也應該走出傳統(tǒng)的認知誤區(qū)，這樣無痛分娩才有可能普及?！焙鲜÷樽韺W會產(chǎn)科學組組長李愛媛說道。（本刊綜合）