心電圖在暈厥初始評(píng)估、診斷和危險(xiǎn)分層中的作用

王紅宇

暈厥是指由一過性、全腦低灌注引發(fā)的短暫性意識(shí)喪失，以發(fā)作快、歷時(shí)短并能完全自行恢復(fù)為臨床特點(diǎn)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，暈厥患者在急診患者中約占0.9%～1.7%[1]，在住院患者中約占1%～3%[2]。一旦發(fā)生暈厥，患者會(huì)感到非常緊張、焦慮，一般也會(huì)積極就醫(yī)。盡管暈厥的臨床癥狀相似，但引發(fā)暈厥的病因很多。病因不同，生理機(jī)制不同，治療方案也大相徑庭。暈厥患者首診時(shí)需進(jìn)行初始評(píng)估，醫(yī)師經(jīng)過仔細(xì)問診、體檢，并行必要的心電圖檢查、化驗(yàn)，進(jìn)行鑒別診斷，找出確切病因，再實(shí)施有針對(duì)性的規(guī)范化治療。

臨床上，暈厥有完全自行恢復(fù)的特點(diǎn)，這是其本身的機(jī)制所決定的，但是潛在的疾病不同，會(huì)引發(fā)不同程度的嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于疑似暈厥患者或明確診斷的暈厥患者，都應(yīng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在我國(guó)，不同的醫(yī)生、各級(jí)各類醫(yī)院在暈厥的評(píng)估策略方面有很大的差別。目前，國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于暈厥的診斷、治療及評(píng)估策略的專家共識(shí)或指南，有助于我們更深刻地認(rèn)識(shí)暈厥，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。心電圖在暈厥的初始評(píng)估、診斷和危險(xiǎn)分層中都具有重要作用。不同的心電圖檢測(cè)技術(shù)及方法各有特點(diǎn)，有必要加以深刻理解并合理應(yīng)用。

1 指南的變遷

歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)于2001年發(fā)布了暈厥的診斷與治療指南，2004年更新，2009年修訂，2018年推出了新版指南[3]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)2006年聯(lián)合發(fā)布了對(duì)暈厥評(píng)估的科學(xué)陳述，2017年ACC/AHA/HRS暈厥患者評(píng)估與管理指南再次更新了相關(guān)診斷理念和方法[4]。2014年中國(guó)心律學(xué)會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)及有關(guān)專家制訂了《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2014年更新版)》[5]。加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)2011年也提出了暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案[6]。不同的指南與共識(shí)在不同的時(shí)期依據(jù)不斷完善的研究證據(jù)及經(jīng)驗(yàn)，為我們提供了暈厥的初始評(píng)估、診斷、危險(xiǎn)分層及治療的權(quán)威性指導(dǎo)意見。心電圖檢查是一項(xiàng)基本的臨床輔助檢查，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，移動(dòng)的、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)不斷發(fā)展，心電圖監(jiān)測(cè)的時(shí)長(zhǎng)不斷增加，心電新技術(shù)在暈厥患者中的應(yīng)用也體現(xiàn)在不同時(shí)期的指南推薦中。2017年ACC/AHA/HRS暈厥指南中，對(duì)不同的心電圖檢測(cè)技術(shù)和臨床評(píng)估方法補(bǔ)充了近期的研究數(shù)據(jù)及臨床研究結(jié)論；2018年新版指南強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)的作用以及多學(xué)科合作。

2 暈厥評(píng)估在我國(guó)的實(shí)際應(yīng)用狀況

基于暈厥的發(fā)生特點(diǎn)，相關(guān)研究文獻(xiàn)大部分為案例分析、隊(duì)列研究和回顧性分析，這些研究多缺乏隨機(jī)化和盲法。因此，暈厥指南所涉及的有關(guān)心電圖新方法的一些建議，主要是建立在觀察性研究、公認(rèn)的臨床實(shí)踐、專家共識(shí)甚至常識(shí)的基礎(chǔ)上。

在我國(guó)，不同醫(yī)生之間、不同?？浦g和不同醫(yī)院之間對(duì)指南中暈厥評(píng)估策略的應(yīng)用情況千差萬別。其中，在我國(guó)，心電圖檢查和院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)開展得較多，院外移動(dòng)式、長(zhǎng)時(shí)程、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)正在宣傳、推廣和應(yīng)用中；直立傾斜試驗(yàn)只有部分大型公立醫(yī)院開展，醫(yī)院普及率很低，應(yīng)用的患者比例更低。此外，暈厥的診療不僅關(guān)乎心臟科醫(yī)師，而且應(yīng)和其他學(xué)科(如神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、急診學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué))進(jìn)行互動(dòng)和交流，以達(dá)到共同研究和推動(dòng)診療規(guī)范化的目的；各種心電圖檢測(cè)技術(shù)和方法的特點(diǎn)及其在暈厥診斷中的應(yīng)用更需要多加了解，以便臨床上合理選擇。

3 暈厥的初始評(píng)估及心電圖的作用

指南對(duì)暈厥的初始評(píng)估包括三種情況：① 對(duì)疑似暈厥的患者，如暈倒后有意識(shí)存在，則不能認(rèn)定為暈厥；② 明確符合暈厥診斷的定義，要排除外傷性、腦血管病變或低血糖等患者；③ 對(duì)暫時(shí)不能明確暈厥診斷的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估。

3.1 疑似暈厥患者初始評(píng)估要點(diǎn)

對(duì)疑似暈厥者，首先要判斷其暈倒后是否仍有意識(shí)。注意辨識(shí)暈厥的前驅(qū)癥狀，如輕微頭痛、惡心、出汗、虛弱或視覺障礙、摔倒。其次，要排除與暈厥臨床癥狀相似的意識(shí)喪失(如外傷性腦震蕩、創(chuàng)傷性意識(shí)喪失、癲癇發(fā)作等)和短暫性意識(shí)喪失(如低血糖、白天睡眠過多癥或心理性假性暈厥等)。

3.2 暈厥與完全性意識(shí)喪失的鑒別診斷

暈厥的定義本身就涵蓋了造成暈厥的直接原因，即“一過性、全腦低灌注造成意識(shí)喪失”，同時(shí)排除了其他廣義的暈厥(如癲癇發(fā)作和腦震蕩等)。全腦的血流突然停止6～8 s，就可以導(dǎo)致意識(shí)完全喪失。它特指以自限性意識(shí)喪失為特征的癥狀，而無論其發(fā)生機(jī)制如何。這就避免了“意識(shí)完全喪失”與“暈厥”在概念上的混淆。暈厥患者就診時(shí)，醫(yī)師需要詳細(xì)詢問其發(fā)生暈厥前、中、后的具體癥狀，意識(shí)狀況和當(dāng)時(shí)的情緒、環(huán)境以及清醒后的感覺等問題，詢問目擊者有關(guān)患者發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)、體態(tài)及時(shí)間間期等情況，從而確認(rèn)患者是否癥狀發(fā)作迅速、過程短暫、完全性意識(shí)喪失且自動(dòng)恢復(fù)。大部分明確有意識(shí)喪失者，意識(shí)喪失發(fā)生前毫無預(yù)兆；反射性暈厥的意識(shí)喪失過程最長(zhǎng)不超過20 s，極少情況下持續(xù)數(shù)分鐘。臨床上，需要鑒別暈厥和其他原因引發(fā)的意識(shí)喪失。暈厥恢復(fù)時(shí)，患者的行動(dòng)力和定向力立即恢復(fù)，可有疲勞感，但部分老年人有逆行性遺忘，須進(jìn)一步明確其是否符合暈厥診斷。

3.3 心電圖檢查對(duì)暈厥的評(píng)估價(jià)值

在對(duì)暈厥事件進(jìn)行初始評(píng)估時(shí)，指南建議進(jìn)行心電圖檢查。心電圖操作便捷、價(jià)格低廉，可以提供暈厥發(fā)作的潛在和具體病因的信息。例如：緩慢心律失常伴竇性停搏或高度傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，可能提示心源性暈厥，也提示有心源性猝死的潛在風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)激綜合征、Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征或致心律失常性右室心肌病也都有各自特征性的心電圖改變，提示需要做進(jìn)一步檢查，確認(rèn)是否有導(dǎo)致暈厥的心臟病因。

4 暈厥的診斷及心電圖檢查的作用

對(duì)暈厥患者進(jìn)行心電圖檢查，可從心電圖各種波段的特征性改變中窺知暈厥的潛在病因，并得到具體惡性心律失常的病因信息。這些信息有助于臨床明確診斷暈厥的病因。

4.1 暈厥的分類

暈厥可分為三類：① 反射性暈厥，包括血管迷走性暈厥、情景性暈厥和頸動(dòng)脈竇過敏綜合征；② 直立性低血壓暈厥，包括原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭及藥物或血容量不足引發(fā)的暈厥；③ 心源性暈厥，包括心律失常性暈厥、器質(zhì)性心血管疾病性暈厥。臨床上，可根據(jù)病因診斷暈厥，也可從暈厥的誘因(如血管迷走性暈厥、排尿性暈厥、藥物性暈厥等)出發(fā)進(jìn)行診斷。

兩組術(shù)前IL-6和TNF-α指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d、14 d的IL-6和TNF-α指標(biāo)水平較術(shù)前均有明顯變化，但觀察組比對(duì)照組明顯更低（P＜0.05）。見表2。

4.2 心電圖檢查在暈厥診斷中的作用

在暈厥診斷中，如常規(guī)心電圖正常，可進(jìn)一步選擇24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)或更長(zhǎng)時(shí)程的院外、移動(dòng)式、自助式的心電圖檢查。一旦發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)要求患者住院診療：① 持續(xù)或癥狀性室性心動(dòng)過速，② 癥狀性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，或者莫氏二度或三度傳導(dǎo)阻滯，③ 癥狀性心動(dòng)過緩或竇性停搏，而非神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥，④ 癥狀性室上性心動(dòng)過速，⑤ 起搏器/埋藏式復(fù)律除顫器故障，⑥ 遺傳性心血管疾病誘發(fā)的心律失常，⑦ 心肌缺血，⑧ 心肌病。

5 暈厥的危險(xiǎn)分層

暈厥患者的風(fēng)險(xiǎn)不是由暈厥本身的發(fā)生機(jī)制所決定的，而是其潛在疾病決定的。如果在初步評(píng)估中不能明確暈厥原因，那么就要結(jié)合患者暈厥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。無論患者有暈厥的主要危險(xiǎn)因素還是次要危險(xiǎn)因素，都要考慮對(duì)其進(jìn)行緊急心臟評(píng)估，并將高風(fēng)險(xiǎn)患者收住院治療或作進(jìn)一步觀察。

暈厥患者心血管系統(tǒng)的整體風(fēng)險(xiǎn)水平是制定治療策略的基礎(chǔ)。發(fā)生暈厥的高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(主要危險(xiǎn)因素)包括：① 心電圖異常，如表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、新近發(fā)生的心肌缺血或陳舊性心肌梗死；② 心臟疾病史，如曾患有心肌缺血、心律失常、心肌梗死或瓣膜性疾??；③ 收縮壓<90 mmHg的低血壓，以及既往發(fā)生或現(xiàn)患有心力衰竭。對(duì)于具有上述至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的暈厥患者，應(yīng)緊急評(píng)估心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。次要危險(xiǎn)因素包括：>60歲的老年人，有呼吸困難、貧血、高血壓、腦血管疾病，有<50歲的猝死家族史，以及臥位、運(yùn)動(dòng)或沒有先兆癥狀的特殊情境暈厥。對(duì)于具備上述一項(xiàng)或幾項(xiàng)次要因素的暈厥患者，指南強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

心電圖用于暈厥危險(xiǎn)分層的相關(guān)研究顯示：暈厥患者如存在房顫、室間傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、心室起搏的，一年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。我們應(yīng)從心電圖上識(shí)別可能或潛在會(huì)造成暈厥的心源性原因，結(jié)合臨床癥狀、既往疾病預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)。

6 合理選擇心電圖檢查項(xiàng)目

目前，依據(jù)新的技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對(duì)暈厥應(yīng)采取新的診斷策略，指南強(qiáng)調(diào)采用長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)而非傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。無創(chuàng)、簡(jiǎn)易、實(shí)用的常規(guī)心電圖檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種與心血管疾病相關(guān)的診斷中，且診斷標(biāo)準(zhǔn)可靠、技術(shù)普及性好。對(duì)疑似心血管疾病所致暈厥，須進(jìn)一步選擇適宜的長(zhǎng)時(shí)程心電檢測(cè)技術(shù)，包括院內(nèi)床旁的心電監(jiān)測(cè)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)、體外循環(huán)記錄儀或植入式心臟記錄器，必要時(shí)進(jìn)行心電生理檢查和直立傾斜試驗(yàn)。

6.1 心電圖

心電圖檢查作為臨床基本的檢查項(xiàng)目之一，性價(jià)比高、普及性廣，醫(yī)院、診所都可以進(jìn)行操作，且疑難心電圖一般還可發(fā)給上級(jí)醫(yī)院或高年資醫(yī)師會(huì)診。無論是找出暈厥的潛在病因，還是確認(rèn)或排除心源性暈厥，暈厥患者必須行心電圖檢查。

6.2 動(dòng)態(tài)心電圖

24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)偶發(fā)性心律失常以及患者發(fā)作時(shí)的心電異常。然而，這屬于回顧性分析的檢查，其陽性率在暈厥患者中偏低。對(duì)于頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)病因，特別是心律失常性暈厥，而該檢查對(duì)排除非心律失常性暈厥作用有限。

6.3 院內(nèi)監(jiān)測(cè)及移動(dòng)監(jiān)測(cè)心電圖

體外的心電監(jiān)測(cè)設(shè)備包括：電話傳送監(jiān)測(cè)、體外循環(huán)記錄器、胸貼心電圖記錄器和心臟遙測(cè)移動(dòng)設(shè)備；體內(nèi)的心電監(jiān)測(cè)設(shè)備有植入式心臟監(jiān)測(cè)器。在我國(guó)大中型醫(yī)院普遍開展24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查和院內(nèi)床旁心電監(jiān)測(cè)，對(duì)于高?；颊撸ㄗh立即行院內(nèi)實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè);但對(duì)于發(fā)作頻次低的暈厥患者，適宜選擇電話傳送監(jiān)測(cè)，或應(yīng)用體外循環(huán)記錄器、胸貼心電圖記錄器和心臟遙測(cè)移動(dòng)設(shè)備。相比于心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖，胸貼心電圖記錄器的出現(xiàn)提供了一種識(shí)別心律失常性暈厥的輕便工具。在暈厥事件發(fā)生前后，患者可以對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行觸發(fā)，方便醫(yī)師觀察并分析相關(guān)癥狀與心臟節(jié)律之間的相關(guān)性。盡管心臟監(jiān)測(cè)常用于評(píng)估心悸或間歇性心律失常，但將其用于暈厥患者評(píng)估時(shí)，在選擇監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)時(shí)間上，應(yīng)充分考慮到自發(fā)事件被監(jiān)測(cè)到的可能性，以及患者有可能失去行為能力而不能主動(dòng)觸發(fā)記錄系統(tǒng)的可能性。在應(yīng)用任何體外心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估暈厥時(shí)，要綜合考慮其監(jiān)測(cè)的有效性與監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)、監(jiān)測(cè)的連續(xù)性、暈厥發(fā)生頻率、前驅(qū)癥狀的持續(xù)時(shí)間，以及喪失行為能力的突然性，選擇性價(jià)比最高的。體外心臟監(jiān)測(cè)器的診斷率要低于體內(nèi)植入式心臟監(jiān)測(cè)器，但考慮到前者屬于無創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，仍宜作為首選。對(duì)于暈厥前后暫時(shí)喪失行為能力的患者，應(yīng)用植入式心臟監(jiān)測(cè)器更適合。

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)經(jīng)過30多年的推廣，相關(guān)概念早已深入人心，技術(shù)發(fā)展步入成熟期，相關(guān)設(shè)備及系統(tǒng)逐步完善。近年來，實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程心電圖診斷服務(wù)，使暈厥發(fā)作頻次少、發(fā)作嚴(yán)重的患者有了更好的監(jiān)測(cè)和診斷手段。而隨著移動(dòng)醫(yī)療時(shí)代的到來，便攜式心電圖儀、可穿戴心電監(jiān)測(cè)儀應(yīng)運(yùn)而生，使患者自助檢查、危急值自動(dòng)報(bào)警、實(shí)時(shí)記錄、實(shí)時(shí)傳輸、實(shí)時(shí)診斷成為現(xiàn)實(shí)。我們相信，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展和可穿戴技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀和體外循環(huán)記錄器一定會(huì)像血壓計(jì)、血糖儀一樣走進(jìn)家庭、按需配置，滿足對(duì)各種暈厥患者的監(jiān)測(cè)。

6.4 植入式心電循環(huán)記錄器

植入式心電循環(huán)記錄器所用到的微創(chuàng)技術(shù)盡管趨于成熟，但記錄器價(jià)格昂貴、電池壽命較短。它的適用對(duì)象主要包括：反復(fù)發(fā)作暈厥但原因不明、暈厥風(fēng)險(xiǎn)很高、預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)會(huì)再次發(fā)生暈厥的患者；雖然已接受全面檢查，但須確定是否進(jìn)行特殊治療、暈厥原因不明的高?；颊?；懷疑反射性暈厥反復(fù)發(fā)作并造成創(chuàng)傷、安裝起搏器前須評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩與臨床癥狀關(guān)系的患者。

6.5 心臟電生理檢查

心臟電生理檢查診斷暈厥的敏感性和特異性均不高，且僅適用于間歇性心動(dòng)過緩、束支傳導(dǎo)阻滯、高度房室阻滯及懷疑心動(dòng)過速的暈厥患者。對(duì)于無心臟病病史、無心悸癥狀、無心電圖異常者，不建議做心電生理檢查。

6.6 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖

在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后不久出現(xiàn)暈厥的患者，應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖檢查。如果在運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)到發(fā)生暈厥或暈厥先兆，同時(shí)伴有心電圖異常或嚴(yán)重低血壓，則無論是快速性還是緩慢性心律失常，都考慮其是導(dǎo)致勞力性暈厥的原因。在少數(shù)情況下，對(duì)于有潛在冠脈疾病的患者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血或冠脈痙攣可導(dǎo)致高度房室阻滯或房室結(jié)下部的傳導(dǎo)阻滯。運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的暈厥可能是心源性的，運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的暈厥幾乎都是反射機(jī)制所致。導(dǎo)致勞力性暈厥的原因包括結(jié)構(gòu)性病變，如肥厚型梗阻性心肌病和主動(dòng)脈瓣狹窄；冠狀動(dòng)脈異?；蚍蝿?dòng)脈高壓；離子通道病，如1型長(zhǎng)QT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速。在進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，必須謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)患者心電圖并配備完善的急救設(shè)施，盡量在高級(jí)生命支持條件下進(jìn)行試驗(yàn)。

總之，常規(guī)心電圖檢查是暈厥患者的必查項(xiàng)目，其他心電圖相關(guān)檢查則要依據(jù)暈厥發(fā)生頻次、臨床狀態(tài)，發(fā)作的突然性及檢查的有效性進(jìn)行選擇。