譙鳳英應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療耳鼻喉科疾病經(jīng)驗(yàn)

王平平，譙鳳英

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，天津 300193）

譙鳳英為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任，現(xiàn)將其用龍膽瀉肝湯加減治療耳鼻喉科疾病經(jīng)驗(yàn)舉例如下。

1 旋耳瘡

王某，男，45歲，2017年12月18日初診。雙耳癢，流黃水3天，口苦，納差，寐尚安，小便黃，大便正常。檢查示雙耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮膚潮紅、滲液、結(jié)痂，舌淡紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為外耳濕疹。中醫(yī)診斷為旋耳瘡。辨證為肝膽濕熱證。治以清熱解毒，祛濕止癢。方用龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉10g，鹽車前子10g，生地10g，當(dāng)歸10g，白鮮皮10g，地膚子10g，藿香15g，佩蘭15g，炙甘草6g。共3劑，日1劑，水煎300mL，早晚分服。2017年12月21日二診，雙耳癢、流黃水較前減輕，口苦，納尚可，寐安，小便黃，大便正常。檢查示雙耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮膚潮紅、滲液較前減輕，舌淡紅苔黃膩，脈弦數(shù)。原方再服7劑。2017年12月28日三診，雙耳流黃水、口苦消失，時(shí)雙耳癢，納尚可，寐安，二便調(diào)。檢查示雙耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮膚正常。舌淡紅苔黃微膩，脈弦數(shù)。原方去澤瀉、車前子、藿香、佩蘭，再服3劑。1周后電話隨訪，雙耳癢、流黃水未再發(fā)。

按：《外科證治全書》謂：“旋耳瘡一名月蝕瘡，生耳后縫間，延及耳褶上下，色紅，如刀裂之狀，是流黃水，乃膽脾濕熱?！弊闵訇柲懡?jīng)之脈循耳后，其支者從耳后入耳中，出走耳前。肝膽互為表里，膽經(jīng)循耳，肝之絡(luò)脈亦絡(luò)于耳。肝膽濕熱蒸灼耳竅，可見耳部皮膚潮紅灼熱，濕熱壅于肌表而流大量黃水；熱極生風(fēng)，風(fēng)盛則癢；濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽氣上逆則見口苦；肝木乘土，脾失健運(yùn)，則納差；熱熾灼液，故小便黃。舌淡紅苔黃膩，脈弦數(shù)屬肝膽濕熱之象。當(dāng)以清熱解毒，燥濕止癢為治則。龍膽瀉肝湯加減方中龍膽草性味苦寒，入肝、膽經(jīng)，既利肝膽濕熱，又能瀉肝膽實(shí)火，瀉火除濕。黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，加強(qiáng)龍膽草瀉火除濕之功。澤瀉、車前子藥性沉降，瀉熱滲濕，導(dǎo)濕熱從水道而去。生地、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷。炙甘草調(diào)和諸藥。加白鮮皮苦寒，清熱燥濕，祛風(fēng)止癢。地膚子辛、苦、寒，清皮膚中濕熱而止癢。藿香味辛，芳香化濕濁。佩蘭性平，化濕和中。

2 耳 鳴

張某，女，34歲，2018年1月12日初診。左耳鳴1個(gè)月。平素易心煩惱怒，口苦咽干，寐差。檢查雙外耳道暢，鼓膜完整，標(biāo)志清。舌紅苔黃，脈弦。檢查純音聽閾測試示雙耳聽力大致正常，聲阻抗示雙耳“A”型鼓室壓圖。西醫(yī)診斷為耳鳴（左）。中醫(yī)診斷為耳鳴，辨證為肝火上擾證。治以清肝泄熱，開郁通竅。方用龍膽瀉肝湯合四藤龍牡湯（經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，柴胡10g，生地10g，當(dāng)歸10g，鉤藤15g，雞血藤15g，絡(luò)石藤15g，夜交藤30g，龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），合歡皮30g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水煎300mL，分2次服用。囑患者轉(zhuǎn)移注意力，清淡飲食，作息規(guī)律，調(diào)控情緒。2018年1月19日二診，口苦咽干消失，左耳鳴時(shí)輕時(shí)重，寐尚安，舌淡紅苔薄黃，脈弦。前方去黃芩、梔子，再服7劑。2018年1月26日三診，左耳鳴消失。

按：《素問·脈解》說：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也?！倍鸀楦文懡?jīng)脈之所轄，肝膽之氣上通于耳。若肝熱上犯耳竅，則耳的正常生理功能不能得以運(yùn)行?！额愖C治裁·六卷》述：“有肝膽火升，常聞蟬鳴者?！被颊咔榫w失調(diào)，而致氣機(jī)郁結(jié)，氣郁化火，火性上炎，循經(jīng)上犯清竅。肝喜調(diào)達(dá)，郁怒則傷肝火，故煩躁易怒。肝火灼傷津液則口苦口干。火擾心神，神不守舍，故寐差。舌質(zhì)紅苔黃主熱，脈弦主肝病。治當(dāng)清肝泄火，開郁通竅。予龍膽瀉肝湯合四藤龍牡湯加減，方中龍膽草入肝經(jīng)，大苦大寒，善清肝火；梔子味苦性寒清降，瀉三焦之火；黃芩苦寒，清肝膽之火；柴胡疏暢肝膽之氣，并引諸藥歸于肝膽之經(jīng)；生地、當(dāng)歸質(zhì)潤，養(yǎng)血滋陰，與柴胡相伍養(yǎng)肝體而調(diào)肝用。鉤藤、雞血藤、絡(luò)石藤、夜交藤、龍骨、牡蠣共為四藤龍牡湯（經(jīng)驗(yàn)方），其中鉤藤味甘性涼，主入肝經(jīng)，清肝熱；雞血藤苦泄甘緩，具有補(bǔ)血活血通絡(luò)之功；絡(luò)石藤善祛風(fēng)通絡(luò)；夜交藤性味甘平，歸心、肝經(jīng)，既能養(yǎng)血通絡(luò)，又能補(bǔ)養(yǎng)陰血，養(yǎng)心安神；龍骨入肝經(jīng)，質(zhì)重沉降，與牡蠣相須為用，重鎮(zhèn)安神。諸藥共奏活血通絡(luò)，消鳴開竅之功。合歡皮性味甘平，入心、肝經(jīng)，一方面助柴胡疏肝解郁，另一方面與首烏藤相伍養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)和諸藥。

3 鼻 淵

張某，男，28歲，2017年11月21日初診。鼻塞，流膿涕，嗅覺下降1周，伴頭痛，煩躁，納尚可，寐差多夢。檢查示雙側(cè)上頜竇區(qū)壓痛（+）。鼻內(nèi)鏡檢查示雙側(cè)鼻黏膜充血，鼻中隔左側(cè)偏曲，雙側(cè)下甲肥大，中甲可見，左側(cè)中鼻道及嗅裂可見黃色分泌物。鼻竇CT示雙側(cè)上頜竇、兩側(cè)篩竇炎癥，鼻中隔左側(cè)偏曲。舌淡紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為急性鼻—鼻竇炎，鼻中隔偏曲。中醫(yī)診斷為鼻淵。辨證為膽腑郁熱證。治以清瀉膽熱，利濕通竅。方用龍膽瀉肝湯和蒼耳子散加減。藥用龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，柴胡10g，生地10g，蒼耳子10g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），細(xì)辛3g，地龍10g，魚腥草10g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水煎300mL，分2次服用。2017年11月28日二診，鼻塞如前，流黃色膿涕、嗅覺下降、頭痛、煩躁減輕。檢查示雙側(cè)上頜竇區(qū)輕壓痛（+），雙鼻黏膜稍充血，雙下甲腫大，舌淡紅苔薄黃微膩，脈弦。原方加石菖蒲、路路通各10g，繼服7劑。2017年12月5日三診，鼻塞、煩躁明顯改善，流黃膿涕、頭痛消失，嗅覺恢復(fù)。檢查示雙側(cè)上頜竇區(qū)壓痛（-），雙鼻黏膜淡紅，雙下甲稍腫大，舌淡紅苔薄黃，脈弦。原方去魚腥草、細(xì)辛，繼服7劑。2017年12月12日四診，鼻塞基本消失。檢查示雙鼻黏膜淡紅，雙下甲可見。舌淡紅苔薄白，脈弦。諸癥盡除，故停服中藥。

按：膽為奇恒之腑，膽之經(jīng)氣上通于腦，腦為髓海，下通于鼻頞。肝膽互為表里，足厥陰肝經(jīng)主升，足少陽膽經(jīng)主降，肝膽功能協(xié)調(diào)，則脾土所化生的氣血精液上達(dá)清竅，腦、鼻頞俱得安康。肝膽失調(diào)，膽熱移腦，熏蒸鼻竅而致鼻淵?！端貑枴庳收摗氛f：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，濁涕下不止?！蹦懯栊?，氣郁化火，膽火循經(jīng)上犯，移熱于腦，熏蒸鼻竅，燔灼氣血，熏腐黏膜，故膿涕、量多，鼻黏膜充血，鼻道見黃色分泌物；膽經(jīng)火熱上攻頭目，清竅不利，故頭痛劇烈；膽熱內(nèi)郁，擾亂神明，故煩躁、寐差夢多；舌淡紅苔黃膩，脈弦數(shù)為膽腑郁熱之象。龍膽瀉肝湯合蒼耳子散加減方中龍膽草歸肝、膽經(jīng)，善瀉熱燥濕；黃芩苦寒，增強(qiáng)龍膽草清濕熱之力；梔子味苦性寒清降，善清三焦之火，為治熱病心煩之要藥；生地甘寒質(zhì)潤，以防龍膽草、黃芩等燥濕清熱之品傷及陰血。再合用蒼耳子散以辛散芳香，宣通鼻竅。其中蒼耳子辛溫發(fā)散，苦燥濕濁，善通鼻竅；辛夷辛溫，其性上達(dá)，善通鼻竅；薄荷性涼，清利頭目；白芷辛散溫通，長于止痛，且主手足陽明，上行頭面，善治頭面部疼痛。配以細(xì)辛辛香走竄，增強(qiáng)白芷止痛之功。魚腥草性辛微寒，寒能泄降，辛以散結(jié)，具有消癰排膿之功效。地龍性善走竄，以宣通鼻竅。炙甘草調(diào)和諸藥。《丹溪心法》述“有諸內(nèi)者，必形諸外”。官竅疾病追本溯源出于臟腑功能失衡，故全方以調(diào)理臟腑為主，即用龍膽瀉肝湯清瀉膽熱，同時(shí)配合蒼耳子散化濕通竅。