負壓封閉引流聯合穿支皮瓣移植治療足踝軟組織缺損的圍手術期護理

鄭州市骨科醫(yī)院（450052）王興歌

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男30例，女8例；年齡7～52歲，平均(28±0.5)歲。均為足踝部軟組織缺損伴骨外露或肌腱外露，均為我院創(chuàng)傷骨科住院患者。其中24例為經外院處理后傷口感染轉來本院，經培養(yǎng)均有致病菌生長(綠膿桿菌為主)；合并骨折32例，合并血管神經損傷28例。入院至行皮瓣移植手術時間4～20d，平均為(9.1±0.9)d。以腹壁下動脈為蒂的游離胸臍穿支皮瓣修復12例，為提高手術成功率，所有皮瓣切取前先處理受區(qū)，確定受區(qū)供血動脈可正常噴血后方切取游離皮瓣。

1.2 手術方法 所有手術都由同一個外科醫(yī)生完成。硬膜外麻醉下使用止血帶和氣囊止血帶。清創(chuàng)后測量缺損面積，皮瓣面積大于缺損面積的10%。根據受區(qū)胸臍皮瓣的大小，進行皮瓣切除、游離皮瓣[1]。切入腹壁下動脈穿支，毗鄰2cm×2cm的前腹直肌鞘，左下腹下血管及蒂皮瓣連接皮瓣，觀察皮瓣血循環(huán)，并用濕鹽水包裹。將游離皮瓣移植到受區(qū)[2]，與受體血管吻合修復創(chuàng)面。如果皮瓣寬度大于8cm，必要時應采用游離植皮處理殘余創(chuàng)面。術后應更加注重保暖，切忌貪涼，禁止使用抗生素、石膏或支架。待2周后方可進行適當的活動。

1.3 治療效果 38例皮瓣Ⅰ期愈合36例，1例股前外穿支皮瓣遠端部分表皮壞死，予以換藥后21d愈合；另1例小面積股前外穿支皮瓣(4cm×5.5cm)術后1d出現靜脈危象，予以急診探查發(fā)現皮下血腫壓迫靜脈回流，徹底止血，清除血腫后皮瓣順利愈合無壞死。平均住院時間(20.7±0.7)d，術后隨訪時間3～12個月，平均(7.0±0. 4)個月，3例股前外皮瓣患者失訪。胸臍穿支皮瓣和游離股前外穿支皮瓣患者術后12個月左右恢復S2級以上感覺的比例分別達66.7%、100.0%。

2 護理

2.1 術前護理 因患者術后必須臥床，腿部姿勢則需要采用抬高的體位，因此，應向患者說明肢體固定的方法及其重要性，其目的是為了更好地使患者掌握其舒適的體位，在患者使用便盆、尿壺以及床上大小便等相關方面進行系統(tǒng)的指導和鍛煉。術前，應對擬行VSD覆蓋的肢體創(chuàng)面周圍皮膚有無瘢痕、破損、感染情況進行了解，術前1d備皮，并對手術區(qū)域的皮膚進行清洗。在手術前期，應確定多普勒超聲血流儀檢查患側脛前，脛后動脈情況是否與常規(guī)應用相一致，并證實肢體無供血障礙。

2.2 VSD術后護理 VSD治療的患者需臥床休息，并對患者的飲食、臥床時的功能鍛煉等進行指導，包括：高纖維素、優(yōu)蛋白飲食，臥床深呼吸鍛煉、翻身等，預防與臥床相關的便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及肌肉萎縮等并發(fā)癥。并將引流部位抬高10°～20°，與此同時，確保引流管的出口位置較低，便于更好地進行消腫和引流。通過留置的沖洗管，給予0.9%氯化鈉溶液或者肝素鈉+0.9%氯化鈉溶液沖洗，2次/d可以加速創(chuàng)面滲出壞死組織的排出并避免凝血塊堵管。

2.3 皮瓣移植術后護理 術后，患者至少嚴格臥床1周以上，患者在心理上承受更多的壓力和負擔。此時，需要護士配合醫(yī)生向患者介紹以往手術成功患者的治療經過及隨訪結果，消除患者的疑慮，減輕思想負擔，以良好的心態(tài)配合后續(xù)治療。

3 討論

對于皮瓣的成活最致命的是感染因素，而應用VSD的優(yōu)點在于:首先，有效減少以至避免感染的發(fā)生，及時去除創(chuàng)面滲出物，控制感染；其次，生物半透膜的封閉作用，可使創(chuàng)面與外界形成良好的隔絕性，進而，能有效與醫(yī)源性感染與交叉感染隔離；最后，可控制負壓能夠刺激創(chuàng)面肉芽生長；VSD的使用在很大程度上將換藥的次數大大降低，在一定程度上對患者因感染造成的痛苦形成有效的降低，同時，醫(yī)務人員工作量也會逐漸減少。術后血管易受環(huán)境影響發(fā)生危象，對術后護理及觀察提出更高要求。VSD及穿支皮瓣手術治療的成功離不開周到細致的護理工作。VSD術后護理的重點在于維持可靠的負壓狀態(tài)，而穿支皮瓣術后更需要護士嚴密的觀察和高度的責任心，及時發(fā)現問題并給予適當的護理指導和康復訓練，才能爭取最佳的治療效果。