頸前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥40例

徐榮華，彭志財

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，重慶 402160）

隨著頸椎鋼板內(nèi)固定不斷改進，頸前路鋼板內(nèi)固定已廣泛應用于多節(jié)段頸椎間盤病變手術(shù)［1］。近年來，我院以頸前路手術(shù)為基礎(chǔ)，選擇性切除主要病變節(jié)段椎間盤與次要節(jié)段椎間盤，并行椎間植骨融合內(nèi)固定治療多節(jié)段的頸椎間盤突出效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2014年6月至2017年1月入院患者。男24例、女16例，平均年齡（52.0±1.2）歲，平均病程1.8年，兩節(jié)段受累15例、三節(jié)段受累18例、四節(jié)段受累7例，受累最高節(jié)段C3～C4、最低節(jié)段C6～C7，按JOA評分標準為9～12分25例、13～15分15例。有不同程度肩頸不適、僵硬或疼痛，活動及感覺異常。MRI提示受累節(jié)段椎間盤信號改變，脊髓受壓。

2 手術(shù)方法

采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，患者呈仰臥位，肩背部墊以軟枕，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單。作右側(cè)頸前橫切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，松解頸深筋膜，沿頸動脈鞘內(nèi)側(cè)向椎體前方分離達椎體前方。C臂定位，用影像學檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)癥狀相結(jié)合分析神經(jīng)根及頸髓受壓部位，以此為依據(jù)確定手術(shù)節(jié)段、范圍。主要病變節(jié)段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，次要病變節(jié)段行椎間盤切除取骼骨行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。由頸椎退變產(chǎn)生的椎體后緣骨贅突出椎間盤及增生鉤突關(guān)節(jié)若引起相應神經(jīng)癥狀，應以手術(shù)減壓為主；對后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動向前漂浮，達到減壓效果。C臂透視確認鋼板位置后沖洗并徹底止血，放置硅膠管引流，逐層縫合，術(shù)后放置引流管引流24～48h，7天后頸部傷口拆線，佩帶頭-頸-胸外固定支具3個月。術(shù)后隨訪6～12個月，定期門診復查。

3 術(shù)后處理

去枕平臥中立位，常規(guī)抗炎、脫水、止痛、激素治療，3天后佩帶頭-頸-胸外固定支具保護頸部，并囑患者下床活動及康復訓練。頭-頸-胸外固定支具固定3個月，定期門診復查X線片。

4 療效標準

按JOA評分及平林例法改善率［2］評定手術(shù)效果。JOA評分改善達75%以上者為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。

用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結(jié)果

40例術(shù)后JOA評分為12.1～16.8分，平均15.6分。有1例4節(jié)段患者約術(shù)后4h拔除氣管出現(xiàn)急性呼吸驟停，經(jīng)搶救插管，行彩超檢查及MRI檢查均提示頸前血腫形成，予以急診手術(shù)，經(jīng)清除血腫清創(chuàng)而止血后癥狀好轉(zhuǎn)。其余患者未出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均得到明顯改善。隨訪6～12個月，優(yōu)39例，良1例。X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時間3～12個月，平均（8.2±1.3）個月，未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘斷裂、脫落與植骨不融合等。

6 討 論

多節(jié)段頸椎及椎間隙病變由于多個水平的頸椎間盤突出、椎體后緣增生、后縱韌帶及黃韌帶增生肥厚或鈣化等因素引起的脊髓受壓癥狀。由頸椎椎管自身狹窄和相對狹窄，造成脊髓受壓較輕者主張采用非手術(shù)治療，但脊髓受壓嚴重者，常規(guī)的非手術(shù)治療難以緩解臨床癥狀，須通過手術(shù)進行減壓。對于1～2個節(jié)段的頸椎間盤突出普遍認為采用標準手術(shù)方式為前路減壓、椎間融合內(nèi)固定術(shù)即可達到有效的治療目的，但對3個或3個以上節(jié)段受累的頸椎間盤突出選擇何種入路的爭議較大。多節(jié)段頸椎病變所致的脊髓受壓多來自脊髓前方，選擇后路手術(shù)難以去除致壓物，而通過前路手術(shù)可充分暴露受累節(jié)段椎體及周圍組織，使術(shù)者能夠直接切除突出的椎間盤、增生的骨贅、病變的后縱韌帶等徹底地解除脊髓前方的致壓物，在行椎間植骨與鋼板內(nèi)固定時亦通過撐開椎間高度和恢復頸椎的生理曲度而是皺疊的黃韌帶得到伸展、椎間孔得以擴大，從而間接的解除了來自脊髓后方的壓迫［3-5］。而后路手術(shù)主要是通過后方對椎管的擴大，使脊髓神經(jīng)根向后漂浮而間接緩解脊髓的受壓，但由于神經(jīng)根的牽拉使得脊髓向后漂浮的空間始終有限，常需2次前路手術(shù)，且行后路手術(shù)破壞了脊柱的后柱，致使頸椎的穩(wěn)定性受到破壞［6］。也有的學者主張先行后路減壓內(nèi)固定，待病情穩(wěn)定后視癥狀的緩解情況再決定是否行前路手術(shù)［a］，這種治療對脊髓受壓的解除比較徹底，但這樣既增加了治療時間、又增加了患者的痛苦，患者往往難以接受。用頸前路手術(shù)，對主要病變節(jié)段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，次要病變節(jié)段行椎間盤切除取骼骨行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，進行有針對性的處理頸椎椎間盤，保留頸椎骨性椎體及頸椎鉤椎關(guān)節(jié)，一方面減小了所需植骨的長度，另一方面更多的保留了頸椎生理結(jié)構(gòu)［7-9］，可以縮短植骨融合時間、提高融合率、避免假關(guān)節(jié)的形成。

前路手術(shù)治療是多節(jié)段頸椎間盤突出癥的首選治療方案，癥狀在術(shù)后可得到明顯改善。首次發(fā)病且經(jīng)過3個月以上保守治療無明顯改善的患者，應當采用手術(shù)治療；然而前路手術(shù)解剖位置比較特殊，且手術(shù)操作空間相對狹窄，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)相對癥多，如損傷硬脊膜導致腦脊液漏、損傷喉返神經(jīng)導致呼吸抑制、術(shù)后前方血腫形成壓迫氣管、神經(jīng)等；如果氣管導管拔除較早，亦引起呼吸抑制、心臟驟停等，因此在行頸椎前路手術(shù)時，應充分做好術(shù)前準備，術(shù)中操作仔細，術(shù)后加強護理，進而提高術(shù)后的臨床療效。對主要病變節(jié)段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，次要病變節(jié)段行椎間盤切除取骼骨行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，進行有針對性的處理頸椎椎間盤，保留頸椎骨性椎體及頸椎鉤椎關(guān)節(jié)。一方面更多的保留了頸椎生理結(jié)構(gòu)，有利于改善頸椎的生理弧度，使植骨的長度得到降低。另一方面在保留更多頸椎生理結(jié)構(gòu)的同時，增加了植骨接觸的面積，使植入物術(shù)后難以移動，更多時保留了椎體的血運，從而縮短了植骨融合時間、提高了融合率、避免了假關(guān)節(jié)的形成［10-11］。因此，對于多節(jié)段頸椎問盤突出癥，頸前路手術(shù)治療是首選方案。